Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2021

Мястото на електромиографията в съвременния диагностичен подход: при травматични, инфекциозни, ендокринни, бъбречни, онкологични и други заболявания

виж като PDF
Текст A
д-р Диана Цакова
ВМА, гр. София, Консултативно-приемно отделение


Електромиографията (ЕМГ) представлява комплекс от методи за оценка на функци­оналното състояние на периферната нервна система (ПНС), ба­зи­рани на регистрация и анализ на ак­тивността на нервите и мус­ку­ли­те, инервирани от тях. Това е ви­со­котехнологично изследване, за осъществяването на което се използва специална апаратура. Методите за ЕМГ-регистрация непрекъснато се развиват с внедряването на новите технологии и дават възможност за точно обективизи­ране актуалното състояние на ПНС при различни състояния, което обяс­нява широкото им приложение в различни области на медицината. Цел на настоящето изложение е да представим характеристики и най-чести прояви на системни заболявания, водещи до периферно-нервни увреди, при които приложението на ЕМГ-диагностиката подпомага клиничната оценка и терапевтичния под­ход.

Приложение на ЕМГ в ортопедията
Ортопедите често насочват пациента за ЕМГ изследване при клинични данни за притискане на нерви в определен участък, т.нар. компресионни невропатии: карпал тунел синдром, кубитален тунел с-м (Фиг. 1). ЕМГ е основен диагностичен метод при тези заболявания. Задачата тук е обективизиране състоянието на нерва предоперативно. За тази преценка значение имат няколко ЕМГ показатели: установяване на фокална демиелинизация с удължени дистални сетивни и моторни ла­тенции, забавена скорост на про­веждане по двигателните и сетив­ни влакна в дисталния сегмент, снижена амплитуда на моторния и сетивен отговор.

фигура 1:
Компресия на Н. Улнарис в областта на лакътя. Кондукционен блок и забавена проводимост по двигателните влакна на нерва в притиснатия участък

ЕМГ изследването в тези случаи има висока чувствителност и специфичност. В ранните стадии на компресия, при на­личие на субективни оплаквания и находка от клиничния преглед, ЕМГ показателите могат да насочат клинициста към медикаментозен курс, а не непременно оперативно ре­шение. При проследяването на те­зи пациенти е уместно провеждане на контролни ЕМГ за оценка на въз­становителния процес.

При травматични лезии на плексуси или отделни периферни нерви, в зоната на фрактурата ЕМГ диагностиката обективизира частична или пълна е увредата на нерва. В тежките случаи може да се установи пъл­но биоелектрично мълчание. Добър про­гностичен белег е наличието на реинервационни потенциали в ин­­ервираната от засегнатия нерв мус­кулатура.

фигура 2:
Ф-вълните се прилагат при засягане на периферната нервна система за оценка на проксималния сегмент (преден рог, предно коренче)

Обсъждането на резултата, диалогът между изпращащия клиницист и електромиографиста са полезни за вземане на най-точното решение при всеки отделен случай.

Приложение на ЕМГ при инфекциозни заболявания
Лаймска болест. При около 15% от заболелите се наблюдават крани­ални неврити, болезнени радикули­ти, менингит. Засягането на периферната нервна система при не­в­роборелиоза е честа проява. Клинично болезненият радикулит се проявява със силна болка по дерматомен тип, рефлексни и двигателни нарушения[1]. Електрофизиологично с ЕМГ тестове може да се обективизира коренчева (Фиг. 2), плексусна увреда, по-рядко множествен мононеврит или дистална полиневропатия.

Краниалните неврити най-често са с прояви на засягане на лицевия нерв, вестибулокохлеарния нерв и очедвигателите. ЕМГ изследването установява аксонна увреда, като има специфични тестове за всеки отделен черепно-мозъчен нерв. Често ин­фекционистите ни изпращат лайм-пациенти за обективизиране на тези усложнения с оглед прецизиране на лечебния подход.

Разбира се, при сегашната панде­ми­ч­на ситуация вниманието на ин­фек­ционистите в стационара е насочено към ковид-пациентите, но не малко са случаите на персистиращи във времето прояви на засягане както на ЦНС, така и на периферната нервна система. SARS-CoV-2 ув­режда централната и периферната нервна система по директен и индиректен начин и може да предизвика сериозно увреждане на черепно-мо­зъч­ни нерви, периферни нерви и му­с­кули.

Те могат да са активира­ни в острата фаза или на по-късен етап, персистират с месеци и вло­шават качеството на живот на паци­ен­тите за различно дълъг период от време. Срещаме постковид­ни оплаквания от полиневритен тип с изтръпвания, парестезии, гръб­начни болкови синдроми, радикулерни болки. Публикувани са няколко съобщения за ЕМГ доказана находка – аксонна невропатия и демиелинизация тип синдром на Гилен-Баре и увреда на краниални нерви при бол­ни с COVID-19. ЕМГ диагностиката може да бъде в помощ на про­следяващите лекари за оценка на те­зи протрахирани прояви с оглед включване на допълнителна терапия[2].

Приложение на ЕМГ при ендокринни заболявания
Диабетната полиневропатия е сред най-често срещаните усложнения на захарния диабет. В диагностичния подход ролята на ЕМГ изследването е водеща по отношение ранна реги­страция на заболяването. Най-често срещана е дисталната симетрична сензомоторна ПНП (Фиг. 3 и Фиг. 4).

фигури 3 и 4:
ЕМГ данни за полиневропатия на горни и долни крайници при пациент със захарен диабет тип 2

Електроневрографията (ЕНГ) още в ранните стадии преди изявата на клиничните симптоми, показва сни­жена амплитуда на сетивните отговори и забавена проводимост по сетивните влакна. Регистрираните с ЕНГ отклонения в сетивния нервен акционен потенциал (СНАП) от н. суралис се използват за ранен скрининг на това често усложнение на захарния диабет[3].

Освен типичната дистална симетрична полиневропатия при пациенти със захарен диабет се срещат и фокални невропатии – карпал тунел синдром, Улнарната невропатия в областта на лакътя и компресионната невропатия на чисто сетивния н. кутанеус феморис латер­алис при преминаването му под ингвиналния лигамент (Meralgia pare­sthetica)[4]. Неврографски в пър­вите два случая се регистрират удъл­жени дистални сетивни и моторни латенции, забавена проводимост по двигателните и сетивни влакна в засегнатия сегмент, снижаване амплитудите на моторен и сетивен отговор. При пациенти с Meralgia paresthetica ортодромното и антидромно изследване на N. Cutaneus femoris lat. регистрира СНАП с удължена латентност, ниска амплитуда и забавена скорост на провеждане.


И тук интердисциплинарният под­ход, с диалог между ендокринолога, об­щопрактикуващия лекар и невролога-електромиографист, е полезен за прецизиране на терапията за всеки отделен пациент.

Приложение на ЕМГ при хронична бъбречна недостатъчност
Уремията при бъбречните заболявания в резултат на паренхимни, тубуларни или гломерулни нарушения в някои случаи води до неврологични нарушения. Също така е установено, че лечението на бъбречните заболявания с хемодиализа, перитонеална диализа и бъбречна трансплантация при някои пациенти също предизвиква неврологични симптоми. ЕМГ диагностиката в тези случаи може да се използва като прецизен инструмент за обективизиране на увредите на ПНС, предизвикани от уремия. При бъбречните заболявания това са полиневропатия, мононевропатии и миопатии.

Полиневропатията при хронична бъбречна недостатъчност е бав­но прогресираща, дистална, симе­т­рична, засяга както двигателните, така и сетивните влакна на периферните нерви.

Пациентите се оплакват от промяна в усета на крайниците, парестезии, на по-късен етап се появяват хипотрофии и слабост. ЕМГ картината при тези пациенти показва аксонна увреда до дегенерация, със снижаване амплитудата на сетивните и моторни от­говори в дисталната мускулатура, денервация и вторична демиелинизация.

Миопатиите клинично са свързани с постепенно настъпваща мускулна слабост, бърза уморяемост, хипо­трофии. Срещат се при пациенти на хронична хемодиализа. Свързани са с натрупването на токсини и нарушения в метаболизма, в резултат на бъбречна недостатъчност, като фактор е и лечението с кортико­­стероиди[1]. С напредване на процеса ЕМГ картината обективизира миогенна увреда.

Мононевропатиите при пациенти с хронични бъбречни заболявания мо­гат да бъдат КТС, компресия на н. улнарис в канала на Guyon[1]. ЕМГ изследването в тези случаи има висока чувствителност и специфичност, давайки изключително точна прецизна оценка на този тип увреждане.

Приложение на ЕМГ при хематологични и онкологични заболявания
При малигнени процеси извън нервната система, периферните нерви могат да бъдат увредени по няколко механизма: засягане на ПНС от дистрофичен или възпалителен процес, без да е налице туморна про­лиферация в нервната тъкан; инфилтрация по съседство или чрез компресия, предизвиквайки исхемия в притиснатия нерв.

Невропатии при притискане и инфилтрация от съседни на периферния нерв неоплазми клинично дават болков синдром, на по-късен етап и хипотрофии с отпадни двигателни прояви. Такъв пример е инфилтрацията на плексус брахиалис при карцином на белодробния връх, инфилтрация на периферните нерви с миеломна тъкан, амилоидни инфилтрации.

При левкози (миелоидна) се установяват невропатии от левкоз­ни инфилтрати в периферните нерви с клинична картина, съответна на засегнатите нервни стволове[5]. Миеломатозите (плазмацитом, парапротеинемии, мак­ро­глобулинемия на Waldenstrom, първичната амилоидоза и др.) дават неврологични усложнения като засягане на нервни коренчета, черепно-мозъчни нерви, невропатии[1].

При първичната системна амилои­доза засягането на периферните нерви най-често е с клинична и неврофизиологична картина на си­ме­трична аксонна полиневропатия, бавно прогресиращ сензомоторен тип с първоначални сетивни сим­п­томи, рядко протича като множе­ствена мононевропатия. Паранеопластични полиневропатии мо­­гат да бъдат сетивни, моторни или смесени, с бавно прогресивно раз­витие, с парестезии, болки, от­падни сетивни и на по-късен етап двигателни прояви с дистална мус­кулна слабост. Електроневрографията (ЕНГ) регистрира маркери на сегментна демиелинизация и увреда на аксоните на периферните нерви до степен аксонална дегенерация.

Приложение на ЕМГ при съдови и ставни заболявания
Нодозният периартериит със своята многообразна клинична картина има интердисциплинарен характер. Неврологичните прояви, които могат да се диагностицират с ЕМГ са множествен мигриращ мононеврит, полиневрит с въвличане на ЧМН, полирадикулоневрити. В ЕМГ картината намираме белези на асиметричност и нееднаква интензивност на ув­реждане на отделните нерви[5]. Лупус еритематодес дисеминатус съ­що дава пръснати неврологични про­яви. Неврофизиологичното те­стуване в тези случаи обективизира краниални и периферни невропа­тии. Ревматоидният артрит пре­диз­вик­ва както мононеврити в зо­ната на възпалените стави, така и радикулити, които също прецизно се обективизират с ЕМГ изследване, как­то и сетивните невропатии и ми­озита при синдрома на Sjogren да­ва, полиневритите и радикулити при синдрома на Райтер.

Приложение на ЕМГ във физиотерапията
Като прецизен, обективен и неин­вазивен метод за измерване на елек­трическата активност на мускулите, ЕМГ изследването е рутинно изисквано от лекарите физи­о­те­рапевти и рехабилитатори с ог­лед изготвяне на индивидуализира­на програма за рехабилитация. Потен­циалът на ЕМГ методиките тук е в бързо развиващите се приложения (ЕМГ биофийдбек), които подчертават големите възможности на тази техника.

фигура 5:
ЕМГ регистрация на тремор с алтерниращ патерн и честота 6 Хц

ЕМГ в ортодонтията се прилага за регистрация и анализ на мускулната активност при различни типове лицев растеж (хиподивергентен или брахицефален тип, нормодивергентен и хипердивергентен или долихофациален тип). Краниофа­ци­алната морфология е важен фактор, влияещ на функционирането на дъв­кателните мускули. Със специфич­ни ЕМГ тестове се установяват статистически значими разлики в мускулната сила и активността на дъвкателните мускули при ортодонтски заболявания. Детайлният анализ на взаимовръзката между типа на лицевия растежи и отклоненията в мускулната активност на дъвкателните мускули подпомага изготвянето на индивидуализирано ортодонтско лечение[6-8].

Приложение на ЕМГ в неврологията
Тъй като при неврологичните заболявания ЕМГ е един от най-често из­ползваните методи за функционална диагностика, само накратко обо­б­щаваме приложението при ра­ди­кулопатии, брахиални и лумбо-сак­рални плексопатии, увреди на череп­но-мозъчни и гръбначно-мозъчни не­р­ви (лицев нерв, тригеминален и др.), синдром на Guillain-Barre, АЛС, за­­бо­лявания на нервно-мускулното пре­даване (Миастения гравис, синдром на Lambert-Eaton), тремори (Фиг. 5), генетични заболявания, първични мускулни заболявания, миотонии и др. Неврологични нарушения често се развиват в контекста на фонови соматични заболявания и дори могат да бъдат дебютен симптом на системно заболяване, което още не е диагностицирано (напр. диабетна полиневропатия).

Сле­дователно невролозите също трябва да прецизират кога неврологичната симптоматика индикира подлежащо соматично заболяване. ЕМГ диагностиката е прецизен инструмент, за да се направи тази връзка.

Заключение
Този кратък обзор не би могъл да изчерпи цялостно приложението на клиничната електромиография, тъй като неврофизиологията не­прекъснато се развива и обогатява с внедряване на нови технологии. Тема на отделна дискусия е ЕМГ диагностиката при токсични невропатии – при химиотерапия, лъчетерапия, при злоупотреба със субстанции, алкохол, хронични инто­ксикации (олово, органофосфати), как­то и приложението на ЕМГ при критични състояния.

Много системни заболявания могат да засегнат периферната нервна система и оценката на тези прояви понякога е истинско предизвикателство за клинициста. ЕМГ е прецизен инструмент в клиничната практика, защото дава възможност ясно и точно да се определи: има ли засягане на периферната нервна система, характерът на увредата (неврогенна или миогенна), локализира нивото на увредата – мотоневрон, коренче, плексус, периферен нерв, нервно-мускулен синапс или мускул. При полиневропатиите с различна етиология прецизно обективизира типа засягане (аксонален, демиелинизиращ или смесен) и има прогностична стойност. Ето защо ЕМГ като метод за функционална диагностика на нервната система, има широк спектър на приложение – при травматични, онкологични, ендокринни, инфекциозни, ток­сични, генетични, ревматологи­чни, ортодонтски заболявания и др.

Неврофизиологичната находка допълва клиничния синдром и може да бъде в помощ на клиницистите от различни области на медицината, за по-цялостен подход при оценка на заболяванията, както и за проследяване на ефекта от приложената терапия. n

книгопис:
1. Иван Миланов: Неврологични усложнения на соматичните заболявания, 2018, 144-345.
2. „Невробиология на COVID-19“, сп. Mедицински дайджест, брой 6, Година XVII, Декември 2020, стр. 58-61.
3. Mauermann, M. L., & Burns, T. M. (2013). Peripheral Nerve Disorders in Systemic Disease. In Neurological Disorders due to Systemic Disease (pp. 192-213). Wiley-Blackwell.
4. Иван Миланов: Клинична елекромиография, 2020, стр. 92-97, 187, 390.
5. С. Божинов, Б. Йорданов, Н. Узунов, М. Узунова, Е. Михайлова: Полиневрити и полиневропатии, 1984, стр. 205-224.
6. Богданов В, Д. Цакова, Л. Андреева: Електромиографска активност на m. Masseter и на предния m. Temporalis при пациенти с различен вертикален лицев тип, статия в сп. Ортодонтски преглед, 2017; 19(1):3.
7. В. Богданов, Д. Цакова, Н. Апостолов, Л. Андреева: Краниофациална морфология: корелативна връзка между електромиографска активност и мускулна сила при различни типове лицев растеж, сп. Българска неврология, юни 2016, том 17, брой 1, допълнение 1, стр. 121.
8. D. Tsakova, V. Bogdanov, D. Kolev, G. Popov, K. Genov. Surface Electromyography as a Tool for Evaluation of the Association Between m.Masseter and m.Temporalis Activity and the Variables of Craniofacial Morphology. European Journal of Neurology, volume 27, Supplement 1, May 2020: Abstracts of the 6th Congress on the European Academy of Neurology, p. 830.