Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2021

Соматоформни разстройства в клиничната практика

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Данчо Дилков, д-р Йоанна Маринова
Военномедицинска академия, гр. София


Тревожността е важна еволюционна придобивка, необходима за адаптацията на човек в динамичните условия на средата, която го подготвя за пренагласа и справяне с неблагоприятните проме­ни. По същество тревожността пре­д­ставлява активация на множес­тво взаимосвързани невронални сис­те­­ми като централна роля заема ам­иг­далата в лимбичната система.

Кога тревожността е бо­лестно със­­тояние?

  • Когато нарушава начина на живот.
  • Когато е несъответна на ситуацията (висока тревожност при ни­сък стимул).
  • Когато е с необичайно силен ин­тен­зитет и продължителност.

Адаптивната тревожност е тази ре­ак­ция на промяна, която е целенасочена, мобилизираща и улесняваща процеса на справяне. Дезадаптивната тревожност дезорганизира, за­тор­мозява когнитивните функции и фи­зиологичните реакции и нарушава нормалния и здравословен начин на жи­вот. Макар че според голяма част от об­щите схващания тревожността е реа­кция, принадлежаща към пси­хо­логи­чните механизми, тя по правило е свързана с автономната (неволева) нервна система и се изявява с голяма палитра от телесни симпто­ми.

Високите нива трево­жност се свързват с хронично повишена ак­тивност на симпатикусовата нервна система и дисрегулация на невроендокринната ос – хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза.

Автономните реакции по своята природа са интензивни, ригидни, трудно овладими и хроничната им проява е предпоставка за по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови, гастроинтестинални, метаболитни, ендокринни, гинекологични болести (органи с неволева, автономна инервация).

Едни от най-честите телесни си­м­­п­томи, придружаващи тревож­но­с­тта, са учестен пулс, учестено ди­шане, изпотяване, задух, болка в гърдите, гадене, замайване, топли-студени вълни, тремор, изтръпване на крайниците, отпадналост, мус­кул­но напрежение и скованост.

Тревожните разстройства са едни от най-разпространените психиа­т­рични състояния (след депресията), които засягат около 33% от общата популация[1]. Според проучване в Щатите, проведено в рамките на първичната медицинска помощ, 18.1% от всички пациенти покриват диагностичните критерии за тревожно разстройство, а около 20% изявяват симптоми, чиято ор­ганична причина не може да се верифицира[2,5]. При повечето такива раз­стройства се установява два пъти по-често разпространение при жен­ския пол.

В МКБ-10 тревожните разстройства са събрани в главата F40-F48 Невротични, свързани със стрес и сомато­формни разстройства.

Към невротичните се класифицират паническото разстройство (за­сяга 2-4% от общата популация, среща се два пъти по-често при жени, наблюдава се честа коморбидност с депресия, алкохолизъм и други тре­вож­ни разстройства), фобийните раз­стройства (социална фобия с разпространение 13-16% и 10% при специфични фобии, свързват се с честа употреба на алкохол и други пси­хоактивни вещества), генерализираната тревожност (засяга 5-7% от общата популация, честа ко­морбидност с депресия) и обсесив­но-компулсивното разстройство (при 2-3% от общата популация).

В рубриката „Реакции на тежък стрес и разстройства в адаптацията“ попадат острата стресо­ва реакция, посттравматичното стресово разстройство (7-9% раз­пространение) и разстройствата в адаптацията.

Соматоформните разстройства в същината си представляват телес­­на изява на неефективно прерабо­тен психосоциален стрес и се про­явяват с редица „необясними“ по нау­чен път симптоми. В основата на диагностицирането им лежи невъзможността за откриването на подлежаща органична патология и изявения дистрес на пациента вслед­­ствие на състоянието, което води до повтарящи се, скъпоструващи, чес­то излишни медицински изследвания и посещения на множество специалисти.

В МКБ-10 към соматоформните раз­стройства спадат соматизационното, недиференцираното соматофор­м­но, соматоформното болково раз­­­с­тройство, хипохондричното раз­­­с­тройство и соматоформната вегетативна дисфункция[3]. В 5-тото издание на Диагностичното ръководство на Американската пси­хиатрична асоциация (DSM-V) тези разстройства са обединени в но­вата категория „Somatic symptom disorder“ – “Разстройство със соматични симптоми”[4,6].

Соматизационно разстройство
Исторически, соматизационното ра­з­­стройство се свърза със синдрома на Брике. В синдрома на Брике се включват следните групи симптоми (Табл. 1)[5].

Характерни особености на соматизационното разстройство:

  • Липсва съответствие между оплакванията и медицинската находка.
  • Разнообразни (>1) и често сменящи се телесни симптоми.
  • Вътрешно напрежение, афективна потиснатост, нарушена концентрация, бързо изчерпване, нарушения на съня, които са провокирани от тревожната свръхангажираност със симптомите.
  • Обстоятелствено, педантично и неемоционално описание на симптомите от пациента.
  • Дългогодишен ход (>2 години).
  • Честа смяна на лекари.
  • Отказ да се приемат уверенията от лекари, че няма установена телесна причина за симптомите.
  • Коморбидност – депресия, пани­че­ско разстройство, лич­ностови разстройства – пасивно-зависимо поведение, зависимост от медикаменти.
  • Ефективност на антидепресанти и когнитивно-поведенческа терапия.
  • Фамилна обремененост.

Клиничен случай 1
Амбулаторният кабинет бе посетен от мъж на 34 год. Й.П. В търси помощ след насочване от личния лекар във връзка с осемгодишно „ходене по мъките“ заради оплаквания.

Началото на поява било по време на студентските години и по-точно преди тежък изпит, за който се притеснявал извънредно много. Освен тревогата се появило силно главоболие, гадене, редки повръщания при повишено напрежение, придружени с диарични изхождания, подуване на корема, ме­теоризъм. Потърсил последова­телно помощ от ОПЛ, невролог и гастроентеролог, но всички из­следвания и прегледи не установили патологични отклонения. След повече от година тези симптоми намалели значително, но се появил но­щен сърбеж с неволево разчесване и поява на обриви, засилващи се при психично напрежение преди из­пити. Имал субфебрилна температура в продължение на месеци, която много рядко се нормализирала.

Нарушил се нощният сън, чувствал силна умора и бързо изчерпване, уринирал по-често от обичайното за него и в малки количества. Имал устойчиво намалено влечение към другия пол и еректилна дисфункция с преждевременна еякулация. Поради това приятелката му го напуснала и настроението му се потиснало. Посъветван е да потърси психиатър, но категорично отказал с аргументите, че „не е луд“ и има ясни оплаквания от половата система, което най-вероятно се дължи на „хроничен про­с­татит“. Провел неколкократни антибиотични курса, назначени от уролог, независимо от негативните микробиологични изследвания, но нямало съществено подобрение ос­вен в първите дни и оплакванията продължили.

Преди три години опи­тал да създаде нова връзка, но след като разбрал, че приятелката му има по-свободни възгледи се усъмнил, че може би е заразен със ХИВ, защото му се появил обрив по кожата, загубил апетит и тегло (8 kg за 2 месеца ) и отново се уморявал бързо. Направени били повече от десет теста за ХИВ, които се оказали отрицателни, но въпреки то­ва настоявал за лечение.

През пос­ледните две години се справя задоволително със служебните си задължения, живее сам и няма никакви самостоятелни дейности, свързани с хоби или приятелския кръг.

Избягва продължителни познанства, защото се чувства болен и непълноценен. Настоящите оплаквания са от дихателната система – „чувство за недостиг на въздух“ дори при не­з­начителни усилия, субфебрилна тем­пература, болки в гърлото, врата и гърба, съмнения, че се е заразил с Ковид-19 въпреки строгото спа­зване на противоепидемичните ме­р­ки.

Тестовете за тази инфекция би­ли отрицателни, но оплакванията продължават. С огромна неохота и пренебрежение прие предложеното му лечение със СИСТ (селективни ин­хибитори на се­ро­тониновия тран­спорт), меки антипсихотици и ко­г­нитивно поведенческа терапия. Ле­ка положителна промяна настъпи след четири-пет седмици, а около 3-4 месеца от началото на КПТ започна да формира елементи на кри­тичност към естеството на про­б­лема си. Година след началото на психиатричното лечение той е на­пълно работоспособен, разшири социалните си контакти и има нова приятелка. Телесните прояви са сведени до минимум и то предимно от дихателната и ССС при психично пре­товарване.

Соматизационното разстройство има ранно начало (25-30 г. възраст), флуктуиращ ход и никога не ремитира спонтанно[7]. Основната харак­теристика са множествени, въз­обновяващи се и често сменящи се телесни симптоми, обикновено с давност от няколко години (поне 2 г.) преди пациентът да бъде насо­чен към психиатър. Симптоми­те могат да се свържат с всяка ед­на част или система от тялото, но сред най-често срещаните са га­с­троинтестиналните смущения (болка, оригване, регургитация, повръщане, гадене и др.) и абнормни кожни усещания (сърбеж, парене, тръпнене, безчувственост, обриви, болезненост и т.н.). Сексуалните и менструални оплаквания също са чести. Наблюдава се нарушение на социалното и междуличностовото по­­ве­дение, както и на семейното функциониране, което е породено от симптомите.

Пациентите трайно отказват да приемат, че липсва обективна телесна причина за техните опла­квания въпреки уверенията на лекарите. Разстройството е много по-често при жените. Зависимостта от или злоупотребата с медикамен­ти (обикновено седативи и аналгетици) е честа[3,4,8].

Недиференцирано соматоформно разстройство
Поставянето на тази психиатрична диагноза се налага, когато телесните оплаквания са множествени, променливи и дълготрайни, но не задоволяват критериите за цялостната и типична клинична картина на соматизационното разстройство, времевият критерий за продължителността е по-къс (>6 м.) Например, може да липсва характерният начин на поднасяне на оплакванията, последните могат да бъдат относително малко на брой или може напълно да липсват. Могат да съществуват или не предпоставки за допускане на психологична причинност, но трябва да липсва телесна база за тези симптоми, върху които се изгражда психиатричната диагноза[3,9].

Хипохондрично разстройство
Основната характеристика е ексцесивна и персистираща загриженост за наличието на едно или повече сериозни и прогресиращи телесни заболявания (редки и злокачествени заболявания). Вниманието обикнове­но е фокусирано само върху един или два органа или системи на тяло­то. Често нормални или обичайно сре­щащи се усещания в тялото се интерпретират от лицето като абнормни и предизвикват дистрес. И тук присъства упоритият отказ да се приемат уверенията от лекари, че няма установена телесна болест или причина за симптомите.

Клиничен случай 2
Жена на 29 г. възраст. М.П.Г., след загуба на брат си от левкемия (за много кратко време – 3 месеца), станала много тревожна, не можела да спи, отслабнала на тегло и започнала да посещава личния лекар с различни оплаквания. Свързвала ги с продроми на тежко онкохематологично заболяване – левкемия. Направени били поредица от подробни па­раклинични изследвания, които не показали отклонения от нормата, но това не успокоявало пациентката. Консултирана била многократно с хематолози и онколози, които твър­дели, че е здрава.

Търсенията на болестта продължили шест години, като упорито отказвала преглед при психиатър. След раждането на де­тето си преди година имала по-продължително възстановяване след Цезарово сечение и кървене. Появили се подтиснато настроение, но недостигащо до степен на лека депресия дори и тревожност, свързана с „вероятно развитие на рак на мат­­ката“ доказателства, за което били неразположението, болките, по-обилното кървене по време на месечния цикъл и „чувството за подуване и чуждо тяло ниско в корема“.

Посещавала ежемесечно гинеколог с настояване да се обърне сериозно внимание и да се предприеме лечение, но такова не било предписано поради липса на причини от половата система. При нас, след оценка и формулировка на случая, бе препоръчано лечение с медикаменти от групите на СИСТ, НАСА (неспецифични адренергични и серотонинергични антидепресанти) и меки антипсихотици, както и КПТ (когнитивно-поведенческа терапия). Три месеца след началото на терапията има значимо подобрение по отношение на твърденията за налично „тежко онкологично заболяване“, подобри се тру­доспособността, сънят и апетитът. Заявява готовност да се справя сама с отглеждането на детето си.

Хипохондричното разстройство се изявява с трайни соматични оп­лак­вания или ангажираност с външния вид. В МКБ-10 тази категория включва и дизморфофобията (ан­гажираност с въображаем дефект във външния вид или изразена загриженост за налична минимална телесна аномалия), докато в DSM-V – дизморфофобията е причислена към главата на обсесивно-компулсивното разстройство.

Често са налице изразена депресия и тревожност, което може да оправдае поставянето на допълнителна диагноза. Разстройството рядко се проявява за първи път след 50-годишна възраст, и симптомите и функционалните нарушения са обикновено с хроничен и флуктуиращ ход. При диагностицирането задължително трябва да се изключат налудности от депресивния спек­тър, които могат да бъдат с хипохондрично съдържание (при тях има убеденост, която не може да бъде опровергана с логични аргументи)[3,4]. При хипохондричното раз­стройство мислите имат по-скоро свръхценен характер.

Синдромът се среща еднакво често сред мъжете и жените и няма специфични фамилни характеристики (за разлика от сомати­зационното разстройство). Насочването към психиатър обикновено се възприема като обидно, освен ако е направено скоро след възникване на разстройството и с тактично съ­трудничество между лекуващия лекар и психиатъра. Някои пациенти доминират или манипулират семей­ството и социалното обкръжение посредством симптомите си, за разлика от малка част от тях, които функционират съвсем нормално[10].

В диференциално диагностичен план пациентът с хипохондрично раз­стройство се различава от пациента със соматизационно разстройство по това, че той акцентира върху наличието на самата фатална болест и бъдещите последици, отколкото върху отделните болестни симптоми. При хипохондричното разстройство се среща свръхангажираност с едно или две възможни телесни раз­стройства, които ще бъдат изтъквани постоянно, отколкото по-многобройните и често сменящи се възможности при соматизационното разстройство[11].

Соматоформна вегетативна дисфункция
Симптомите се представят от пациента, като че ли са причинени от телесно разстройство на система или орган, които до голяма степен или напълно са под вегетативна инервация (сърдечно-съдовата, гастроинтестиналната и дихателната системи). Най-често срещаните и ярки примери се отнасят до сърдечно­-съдовата система (“сърдечна невроза”), дихателната система (психогенна хипервентилация и хълцане) и гастроинтестиналната система (“нервен стомах” и “невротична диария”).

Наблюдаваните симптоми обикновено са два вида, като нито един от двата не е указание за телесно разстройство на орган или система. Първият вид симптоми са оплаквания, базиращи се на обективни симптоми на вегетативна възбуда като сърцебиене, изпотяване, изчервяване, тремор и др. Вторият вид са по-особени, субективни и неспецифични симптоми – усещания за местещи се болки по цялото тяло, парене, тежест, стегнатост и чувство за подуване или разпъване; пациентът отнася тези симптоми към определени органи или системи.

Характерната клинична картина се определя от съчетанието на обективни вегетативни симптоми и добавените субективни неспецифични оплаквания с постоянното им отнасяне към определен ор­ган или система като причина за раз­стройството[3,4].

Персистиращо соматоформно болково разстройство
Основното оплакване е от непрекъсната, тежка и разстройваща болка, която не може да бъде изцяло обяснена с физиологичен процес или телесно заболяване и която е свързана с емоционален конфликт или с психосоциални проблеми, които са до­статъчни, за да се заключи, че те са основната причина за поява на разстройството[3]. Най-честият проблем е това разстройство да бъде разграничено от хистрионната преработка на органично причинената болка. Пациенти с органична болка, при които още не е поставена сигурна соматична диагноза, могат лесно да достигнат до състояние на уплаха или негодувание, което да доведе до търсещо внимание поведение. При соматизационните разстройства често се срещат разнообразни болкови оплаквания, но те никога не са така продължителни или доминиращи над другите оплаквания.

Клиничен случай 3
Жена на 42 год. възраст (Г.И.П.) е насочена от невролог поради периодично засилващи се до степен на нетърпимост оплаквания от болки в гърба и врата и по-рядко главоболие, които не се повлияват в продължение на 3 години лечение с противовъзпалителни медикаменти, поливитаминни препарати и физиотерапия. При изследванията във времето нито веднъж не са установени отклонения от нормите за нервната система и опорно-двигателния апарат.

Лечението е провеждано по настояване на пациентката. Многократно е предлагана консултативна помощ от психиатър, но е отказвана категорично. Първата проява на оплакванията датира след преживяна загуба на родител, към когото била силно привързана. Болките понякога само намаляват, но се усилват значително при ситуации на затруднение и повишени изисквания. Пациентката употребява от година болкоуспокояващи със синтетични наркотични аналгетици, но също не е доволна от резултата. От пет месеца е увеличила дозите и честотата на прием на тези лекарства.

При нас се яви с висока степен недоверие и „чувство на обида“, които преглътнала единствено заради силната и почти постоянна болка в гърба и врата. Подходът бе деликатен, за да се създаде необходимото доверие и придържане към ин­струкциите на психиатъра. Включени бяха СИСТ, СИСНТ (селективни инхибитори на серотониновия и норадреналинов транспорт), САРИ (серотонинови антагонисти и реъптейк инхибитори) и антипсихотици с транквилизиращ ефект. След месец настъпи постепенно обезболяване и освобождаване на движенията в „засегнатите области“. Подобри се общият тонус, настроението и концентрацията на вниманието. Добавена бе КПТ за подпомагане преработката на психотравмената ситуация. Лечението продължава и в момента с поддържащи дози и регулярни психотерапевтични сесии.

Лечение на соматоформните разстройства
Днес ефективни и доказани в лечението на соматоформните раз­ст­ройства са антидепресантите – селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (СИСТ)[12,15]. При предоминиране на болковите симптоми се препоръчват СИСНТ (селективни инхибитори на серотониновия и норадреналинов транспорт), в частност Дулоксетин[16]. Кли­ничният опит показва, че в някои случаи меките антипсихотици са под­ходящо средство на избор към терапията.

Много чес­ти са случаите на рецидиви и непоследователност в хода на предписаното психиатрично лече­ние поради вътрешната убеденост на пациентите, че проблемът им не е психичен. По тази причина контактът с тези пациенти е необходимо да бъде внимателен и емпатичен. Когнитивно-поведен­чес­ката терапия също е доказала ефективността и ползите си в областта на соматоформните раз­стройства в редица контролирани клинични проучвания[12-14]. Като най-ефикасен се прилага комбинираният подход на медикаментозно лечение и психотерапия, целящ личностова промяна и повишаване индивидуалния капацитет за справяне.

Заключение
Соматоформните разстройства са хронични и инвалидизиращи психиатрични състояния, поставящи редица въпроси в областите на модерната медицина и психиатрия. Ненавременното разпознаване, диагностициране и насочване към психиатър, от една страна, и трудното приемане на естеството на състоянието от страна на пациентите, водят до хронифициране, медикаментозна резистентност и високи икономически загуби[17]. Необходими са повече систематизирани проучвания в областта, които да дадат яснота и информираност както на клиницистите, така и на техните пациенти. n

книгопис:
1. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep;17(3):327-35.
2. Kroenke, K., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Monahan, P. O., & Löwe, B. (2007). Anxiety Disorders in Primary Care: Prevalence, Impairment, Comorbidity, and Detection. Annals of Internal Medicine, 146(5), 317. doi:10.7326/0003-4819-146-5-200703060-00004.
3. МКБ-10 Психични и поведенчески разстройства. Клинични описания и диагностични указания. БПА, НЦОЗ 2003, София.
4. Kaplan HI, Saddock VA. Synopsis of Psychiatry. New York: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007, 501–502. ISBN 978-0-7817-7327-0.
5. Психиатрия. Вихра Миланова; Медицина и Физкултура 2013, София.
6. American Psychiatric Association. (2013). Anxiety disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
7. LaFrance, W. Somatoform Disorders. Seminars in Neurology, (2009) 29(03), 234–246.
8. Rief W. Functional physical complaints. Guideline for diagnosis and treatment of somatoform disorders. MMW Fortschr Med. 1999 Oct 14;141(41):32-5.
9. Looper KJ, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol 2002;70(3): 810–827.
10. Bound F. Hypochondria. Lancet. 2006 Jan 14; 367(9505):105.
11. Conte C, Corradi M, Gaston A. Clinico-diagnostic criteria of hypochondriac syndromes. Minerva Psichiatr. 1992 Jan-Mar;33(1):11-22.
12. Looper KJ, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol 2002;70(3): 810–827.
13. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000;69(4): 205–215.
14. Barsky AJ, Ahern DK. Cognitive behavior therapy for hypochondriasis: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(12):1464–1470.
15. Varia I, Logue E, O’Connor C, et al. Randomized trial of sertraline in patients with unexplained chest pain of noncardiac origin. Am Heart J 2000;140(3):367–372.
16. Ren WW, Zhou ZY, Xu MM Treatment of Persistent Somatoform Pain Disorder by Floating Needle Therapy and Duloxetine. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2016 Feb;36(2):166-71.
17. Hiller W, Fichter MM, Rief W. A controlled treatment study of somatoform disorders including analysis of healthcare utilization and cost-effectiveness. J Psychosom Res 2003; 54(4):369–380.