Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2021

Тромбоза на мозъчни венозни съдове при пациенти с COVID-19

виж като PDF
Текст A
д-р Добромир Илиев, д-р Цветомила Колева, д-р Мария Димитрова
Отделение по нервни болести, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, гр. София 


Тромбозата на мозъчните венозни синуси (CVST) е подтип на инсулт с годишна честота от 2-5 случая на милион души. Уникално за този подтип инсулт е преобладаването при по-младите пациенти, предимно от женски пол. Повишеното интракраниално налягане е най-честият симптом, проявяващ се с главоболие, по-рядко от гърчове или друга огнищна неврологична симптоматика[1]. В много случаи може да се идентифицира рисков фактор като наследствена коагулопатия, предшестваща анамнеза за травма, рак или хормонална контрацепция[1].

Хематологичните ефекти на SARS-CoV-2 инфекцията са често срещани и документирани в литературата. Съобщава се за необичайно висока честота на венозна тромбоемболия (VTE), варираща от 7.7 до 28% при пациенти, хоспитализирани с пневмония, свързана с COVID-19, дори при провеждане на подходяща профилактика срещу VTE[2]. Различни проучвания показват, че инфекцията с COVID-19 е свързана с увеличаване на протромботичните маркери като фибриноген и D-димер, както и на възпалителните маркери като С-реактивен протеин и интерлевкин-6[3], които са свързани с хиперкоагулация. Тези фактори предразполагат към все по-често наблюдаваните случаи на пациенти с COVID-19 и тромбоза на мозъчни венозни съдове[4,5].

Методи
Проведохме преглед и анализ на научно достъпната в Интернет литература чрез използване на определени ключови думи при пациенти с сVST и COVID-19 в периода от 1 януари 2020 г. до 1 януари 2021 г.

Резултати
CSVT е многофакторно състояние с полово свързани специфични причини[6]. CVST може да бъде свързано с наследствени и придобити рискови фактори, водещи до хиперкоагубилитет на кръвта, като дефицит на антитромбин III, протеин С и S, хиперхомоцистеинемия и мутация в MTHFR ген, мутация във фактор V на Лайден, дисфибриногинемия, антифосфолипиден синдром и др. Значение в етиопатогенезата имат и придобитите протромботични състояния като нефрозен синдром, бременност и пуерперален период (13%), хематологични заболявания (12%) и състояния, свързани с хипервискoзитет, тромбоцитози и анемични синдроми.

Въз основа на резултатите от проведения обзор при пациенти със CVST и придружаваща COVID-19 инфекция, се наблюдават следните тенденции. Средно пациентите, описани в литературата с болест на COVID-19 и CVST, са по-млади със средна възраст 43.6±17.6 години. Налице е преобладаване на мъжкия пол, като жените съставляват 42.9% от популацията според Abdalkader и съавтори. Както при всеки тромботичен процес, рисковите фактори са свързани с класическата триада на Вирхов за тромбогенеза: хиперкоагулация, увреждане на съдовите стени и хемостаза[7,8].

CVST е рядка форма на инсулт (<1%), причинена от тромбоза на дуралните венозни синуси и/или церебрални вени[9]. Клиничната картина може да бъде разнообразна, като основните симптоми включват главоболие, зрителни нарушения, гадене, огнищен неврологичен дефицит и епилептични припадъци. При пациентите със SARS-CoV-2 инфекция и CVST главоболието продължава да бъде преобладаващ симптом (48.6%), следван от епилептичните прояви (25.7%), количествените промени в съзнанието (25.7%) и огнищните неврологични дефицити (31.4%)[10]. Изолирано главоболие без огнищна неврологична симптоматика или папиледем се среща при 25-49% от пациентите със CSVT, което затруднява диагностичния процес[7]. Дори при липса на неврологични симптоми, предполагащи идиопатична интракраниална хипертензия (ICH), при всички пациенти с главоболие и папиледем или диплопия (причинени от парализа на VI краниален нерв), CSVT трябва да се разглежда като диференциална диагноза[7].

Това състояние трябва да се има предвид при всички млади пациенти с COVID-19, които имат необичайно главоболие, което може да прогресира във времето, особено придружено от огнищен неврологичен дефицит, при липсата на други съдови рискови фактори. Тъй като разнообразието в клиничното представяне е много голямо, диагнозата трябва да бъде изключена чрез използване на различни невроизобразяващи изследвания.

Поради широката наличност на магнитно-резонансна ангиография (MRА) и компютърно-томографска ангиография (CTА), инвазивните про­цедури (конвенционална ангиография) са по-рядко необходими за поставяне на диагноза. Трансверзалният синус е най-често срещаното място за образуване на CVST (60%), последван от горния сагитален синус (36%). Няколко по-рядко срещани локализации за CVST са описани в литературата – например прав синус, вена на Гален, базални вени на Розентал и кавернозен синус. Освен с образни изследвания на венозни съдове диагнозата за CVST се допълва от повишаване на биохимичните маркери за възпаление и коагулация: CRP (34.8-39.2 mg/L), СУЕ (56.1±28.8 mm/hr), феритин (580±553 ng/ml) и LDH (737±800 единици/L) и D-димер (9.571±14.439 ng/mL)[10].

Обсъждане
Най-честите клинични прояви на инфекция със SARS-CoV-2 са кашлица, фебрилитет, диспнея, диария и умора, придружени от образни белодробни промени[11]. Освен това, обичайни са и неврологичните прояви като припадъци, главоболие и загуба на обоняние[12,13]. Невротропизмът на вируса SARS-CoV-2 се потвърждава от присъствието на вируса в цереброспиналната течност[14] и неговият невроинвазивен потенциал се дължи на ретроградно невронално движение подобно на вирусите MERS-CoV и SARS-CoV-1[15].

Съобщава се за широк спектър от неврологични усложнения с новия тип на коронавирус (SARS-CoV-2)[16], който може да включва остра мозъчно-съдова патология. Болест­та COVID-19 показва състояние на хиперкоагулация с високо разпространение на венозна тромбоемболия, свързано с тромботични усложнения, най-вече при пациенти с тежко протичане и белодробна пневмония[17-19]. Механизмът на това тромбофилно състояние при SARS-CoV-2 инфекция не е напълно изяснен. Предложени са обаче няколко предполагаеми механизма. Цитокиновата буря при синдром на тежък възпалителен отговор, наблюдаван при болестта COVID-19, може да предизвика прокоагулируемо състояние[20].

Също така се счита, че SARS-CoV-2 може да има някои специфични прокоагулаторни ефекти, независими от цитокиновата буря, особено с тропизма си за ангиотензин конвертиращ ензим 2 (АСЕ2) рецептор, който присъства в ендотела на кръвоносните съдове[20]. Поредица от случаи също съобщават за връзката на болестта SARS-CoV-2 с мозъчен инфаркт и повишени антифосфолипидни антитела[21]. Такава връзка между антифосфолипидните антитела и тромботичните усложнения на SARS-CoV-2 също може да обясни протромботичното състояние при болестта COVID-19. Въпреки че системната венозна тромбоемболия често се съобщава при инфекция с COVID-19, случаите на CVST са все по-често описани в литературата.

Диагностиката на CVST при тази популация пациенти може да бъде особено предизвикателна, тъй като предварителните доклади предполагат, че неврологичните симптоми са доста чести и разнообразни, включващи главоболие при 5.6 до 70.3% и енцефалопатия при 7.5 до 84.3%[13,22,23]. Гърчовата симптоматика също може да бъде често срещан симптом при пациенти с COVID-19, дори и при тези без анамнеза за епилепсия[24]. Тези неспецифични неврологични симптоми могат да замаскират ранно представящите се признаци на CVST при пациенти с COVID-19, особено при тези с тежко протичане на заболяването, при което токсично-метаболитните нарушения са често срещани. При пациенти с COVID-19 с главоболие, влошаване на психичното състояние или поява на припадъци, трябва да се подозира CVST, дори при отсъствие на огнищни неврологични дефицити.

Симптомите, предполагащи CVST, могат да се появят дни до месеци след първоначалната диагноза на COVID-19, подчертавайки вариабилността на появата на симптомите[25].

Нарастващите доклади предполагат по-голяма продължителност на заболяването при някои пациенти от първоначално описаното. Забавянето от седмици до месеци между типичните симптоми на COVID-19 и развитието на CVST, предполага възможността за персистиращо хиперкоагулантно състояние[26]. Множество допълнителни фактори могат да затруднят ранната диагностика на CVST при пациенти с COVID-19 и да ограничат използването на образна диагностика при тази популация пациенти, включително опасения относно вирусното предаване на здравни работници и други пациенти.

Лечението на CVST обикновено включва хидратация и антикоагулация, дори при наличие на мозъчен кръвоизлив, целта е да се предот­вратят евентуалните тромбоемболични инциденти, свързани с това заболяване. Няма литературни препоръки, които да насочват и да спомагат при употребата на този принцип на лечение на CVST при пациенти със SARS-CoV-2 инфекция. Използването на антикоагуланти при пациенти със CVST и COVID-19, трябва да се извършва при стриктно наблюдение на клиничния статус и динамиката в състоянието на пациентите поради докладвани хеморагични усложнения, като остра некротизираща енцефалопатия (ANE) и интрацеребрални хеморагии[27]. Освен това пациентите с остър респираторен дистрес синдром или рефрактерна хипоксемия трябва да бъдат рехидратирани при строг контрол на водно-солевия баланс.

Заключение
Натрупаните литературни данни до момента показват честото засягане на централната нервна система от SARS-CoV-2 вируса и ролята му като самостоятелен рисков фактор за развитието на тромбоза на мозъчните венозни съдове. Това налага повишаване на вниманието на лекарите към това съдово заболяване и осъществяване на навременно диагностично и терапевтично поведение при пациенти с новопоявили се неврологични симптоми. n

книгопис:

  1. Idiculla PS, Gurala D, Palanisamy M, Vijayakumar R, Dhandapani S, Nagarajan E. Cerebral Venous Thrombosis: A Comprehensive Review. Eur Neurol. 2020; 83 (4):369-379.
  2. Maatman TK, Jalali F, Feizpour C, Douglas A, 2nd, McGuire SP, Kinnaman G. Routine venous thromboembolism prophylaxis may be inadequate in the hypercoagulable state of severe coronavirus disease 2019. Crit Care Med. 2020.
  3. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (23):2950-2973. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031.
  4. Yaghi S, Ishida K, Torres J, et al. SARS-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System [published correction appears in Stroke. 2020 Aug;51(8):e179]. Stroke. 2020;51(7):2002-2011. doi:10.1161/STROKEAHA.120.030335.
  5. Garaci F, Di Giuliano F, Picchi E, Da Ros V, Floris R. Venous cerebral thrombosis in COVID-19 patient. J Neurol Sci. 2020;414:116871. doi:10.1016/j.jns.2020.116871.
  6. Bousser MG, Crassard I. Cerebral venous thrombosis, pregnancy and oral contraceptives. Thromb Res. 2012;130 Suppl 1:S19-S22. doi:10.1016/j.thromres.2012.08.264.
  7. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association /American Stroke Association. Stroke. 2011; 42 (4):1158–1192. doi:10.1161/STR.0b013e31820a8364.
  8. Jia LY, Hua Y, Ji XM, Liu JT. Correlation analysis of internal jugular vein abnormalities and cerebral venous sinus thrombosis. Chin Med J (Engl). 2012;125(20):3671-3674.
    Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352(17):1791-1798. doi:10.1056/NEJMra042354.
  9. Abdalkader M, Shaikh SP, Siegler JE, et al. Cerebral Venous Sinus Thrombosis in COVID-19 Patients: A Multicenter Study and Review of Literature. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(6):105733. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105733.
  10. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [published correction appears in Lancet. 2020 Jan 30;:]. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
  11. Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med. 2020;382(23):2268-2270. doi:10.1056/NEJMc2008597. 
  12.  Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):683-690. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127.
  13.  Ye M, Ren Y, Lv T. Encephalitis as a clinical manifestation of COVID-19. Brain Behav Immun. 2020;88:945-946. doi:10.1016/j.bbi.2020.04.017.
    Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol. 2020;92(6):552-555. doi:10.1002/jmv.25728.
  14.  Di Carlo DT, Montemurro N, Petrella G, Siciliano G, Ceravolo R, Perrini P. Exploring the clinical association between neurological symptoms and COVID-19 pandemic outbreak: a systematic review of current literature. J Neurol. 2021;268(5):1561-1569. doi:10.1007/s00415-020-09978-y.
  15.  Bolaji P., Kukoyi B., Ahmad N., Wharton C. Extensive cerebral venous sinus thrombosis: a potential complication in a patient with COVID-19 disease. BMJ Case Reports CP 2020;13:e236820.
  16. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1421-1424. doi:10.1111/jth.14830.
    Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb Res. 2020;191:148-150. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.041.
  17.  Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033-1034. doi:10.1016/S0140-6736(20)30628-0.
  18. Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020;135(23):2033-2040. doi:10.1182/blood.2020006000.
    Suzuki K. Rinsho Shinkeigaku. 2020;60(9):589-596. doi:10.5692/clinicalneurol.cn-001490.
  19. Helms, J., Kremer, S., Merdji, H. et al. Delirium and encephalopathy in severe COVID-19: a cohort analysis of ICU patients. Crit Care 24, 491 (2020). https://doi.org/10.1186/s13054-020-03200-1.
  20.  Anand P, Al-Faraj A, Sader E, et al. Seizure as the presenting symptom of COVID-19: A retrospective case series. Epilepsy Behav. 2020;112:107335. doi:10.1016/j.yebeh.2020.10733.
    Li Y, Li M, Wang M, et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. Stroke Vasc Neurol. 2020;5(3):279-284. doi:10.1136/svn-2020-000431.
  21.  Carfì A, Bernabei R, Landi F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603-605. doi:10.1001/jama.2020.12603.
  22.  Dogra S, Jain R, Cao M, et al. Hemorrhagic stroke and anticoagulation in COVID-19. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(8):104984. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104984.