Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2021

Качество на живот при мъже с доброкачествена простатна хиперплазия и симптоми на долните пикочни пътища

виж като PDF
Текст A
д-р Владислав Младенов
Клиника по урология УМБАЛ „Александровска”, МУ-София


Оплакванията от СДПП са познати от древни времена. Още египтяните са знаели за тях. Хипократ и Гален ги описват при възрастни мъже. Честотата на пациенти със СДПП в България също нараства прогресивно и правопропорционално след 50-годишна възраст. Най-висока честота се установява във възрастта между 60-70 години. В миналото неправилно се използва терминът „простатизъм” за определение на симптомите на долните пикочни пътища (СДПП) при възрастните мъже. P. Abrams въвежда термина „симптоми на долните пикочни пътища”, които могат да бъдат леко, умерено и силно изразени.

Оплакванията на пациентите зависят от големината на простатата и обструкцията в областта на мехурната шийка. Други критерии са честотата и дискомфортът при уриниране, нарушаването на ежедневните занимания и качеството на живот на пациента.
Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е основна причина за поява на СДПП. При ДПХ се касае за хронично, постепенно прогресиращо състояние, което се характеризира с умерени до тежки симтоми на долните пикочни пътища, увеличени стойности на международния простатен симптоматичен индекс (МПСИ), увеличен обем на простатата и намалена скорост на максималния уринен дебит (МУД).


ДПХ е най-честата причина за затруднено изпразване на пикочния мехур при мъжа. При 1/4 от мъжете между 50 и 60 години се наблюдават микционни оплаквания. При 30-40% от мъжете над тази възраст се проявяват СДПП. Те се развиват постепенно и достигат своя максимум между 60 и 70 години. При изследване на секционни препарати ДПХ се открива при 50% от мъжете на 60 години и при 90% от мъжете над 80 години.

Етиология
Етиологията на ДПХ и СДПП е комплексна и зависи от редица рискови фактори като хормони, възраст, растежни фактори и стромно-епителни взаимодействия в прос­та­т­­ната жлеза. В исторически план е доказано, че обструкцията на дол­ните пикочни пътища е свързана с увеличаването на простатната жлеза. Между функцията на простатната жлеза и хормоналната дейност на тестисите съществува тясна физиологична зависимост. С напредване на възрастта настъпва компенсаторно разрастване на периуретралните жлези. Днес със сигурност се знае, че андрогените, естрогените, стромно-епителните взаимодействия, растежните фактори и наличието на различни невротрансмитери поотделно или в комбинация играят важна роля в етиологията на хиперпластичния процес. Съвременните научни проучвания доказват, че напредването на възрастта и мехурната исхемия, микротравмата и централната нервна система повлияват СДПП при наличие на ДПХ.

Патогенеза
Точната причина за развитие на ДПХ остава все още ненапълно изяснена въпреки множеството научни дирения по въпроса. Предполага се, че нарушеното взаимодействие между андрогени и естрогени в простатата води до увеличаване на нейните размери. В зависимост от нивото на тестостерона в кръвта се стига до морфологични и функционални промени в нея. Тестостеронът се превръща в дихидротестостерон, който стимулира растежа на епителните клетки на простатата.
Други фактори, които повлияват прогресията при ДПХ са обилното хранене, наднорменото тегло, обездвижването, генетичната пре­д­раз­положеност, цирозата на чер­ния дроб, артериалната хипертония и захарният диабет. Съществуват и социални, географски и етнически фа­ктори, които оказват влияние въ­р­­ху хиперплазията на жлезата. Хирур­гична намеса извън простатата мо­же също да доведе до поява на симптоматика.

Клинична картина
Клиничната картина на ДПХ се определя от функционалното състояние, анатомичните особености и взаимодействието между простатната жлеза и пикочния мехур.
Оплакванията на пациентите корелират само условно с големината на простатата и степента на обструкция. ДПХ може дълго време да остане асимптоматична и да доведе до тежки увреждания на отделителната система.

Нарастването на простатната жлеза е свързано с увеличаване на налягането в пикочния мехур при започване на микцията. Това води до компенсаторна хипертрофия на мехурния детрузор още в началото на оплакванията. Рецепторите в пикочния мехур и детрузора променят чувствителността си и се появяват първите симптоми. С напредване на процеса мускулатурата на мехура става атонична, декомпенсира и обструктивната симптоматика се засилва. Появяват се хидроуретери и хидронефроза, които значително нарушават функцията на бъбреците. Тези усложнения се задълбочават при развитие на пиелонефрит и хронична бъбречна недостатъчност. Състоянието се влошава и при наличието на конкременти или неврологични заболявания на пикочния мехур.

В резултат на ДПХ може да развият различни усложнения като остра ретенция на урината, хематурия, инфекции на пикочните пътища, конкременти в пикочния мехур, атония на пикочния мехур, дренажни смущения на урината с хидронефроза, бъбречна недостатъчност. Някои от тях могат да бъдат с фатално последствие за живота на пациентите. Тяхната честота се увеличава заедно с напредването на ДПХ и увеличаването количеството на остатъчната урина. В някои случаи те се появяват и много по-рано.

От всичко казано до тук става ясно колко разнообразна по своите пато­анатомични и патофизиологични прояви може да бъдат ДПХ и СДПП. Това налага търсене на квалифицирана медицинска помощ за ранно и своевременно диагностициране на състоянието с оглед запазване качеството на живот на пациента.

Диагностика
Диагнозата на състоянието се поставя чрез няколко основни мето­да на изследване, предложени от Меж­дународни консенсусен комитет през 1997 г. в Париж и възприети от Европейската асоциация по урология.

Изследвания за оценка на ДПХ и СДПП

  • Анамнеза – това е щателен медицински разпит на пациентите относно същността и продължителността на СДПП.
  • Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ) – за първи път е въведен от Madsen, P., Iversen, P. през 1983 г. Въпросникът на Американската асоциация по урология се възприема едва през 1992 г. Той се използва за обективно документиране оплак­ванията на пациентите от тяхна гледна точка.
  • Ректално туширане – основно и задължително изследване на пациентите с ДПХ.
  • Дневникът на уриниране е особено ценен при наличие на нощно уриниране (никтурия).
  • Лабораторни изследвания – кръв и урина.
  • Простатен специфичен антиген (ПСА) – той е органно специфичен, но не и туморно специфичен маркер. Референтните му граници са между 0 и 4.0 ng/ml. Стойностите му се увеличават при карцином на простатата, но и при остър про­с­татит, увеличена простата и/или манипулации върху жлезата. При всички мъже над 50 години или консултирани по повод на СДПП се препоръчва предварително изследване на ПСА. Това повишава възможността за ранна диагностика на простатния карцином и динамично проследяване на ефекта от лечението на ДПХ.
  • Урофлоуметрия – чрез нея се прави оценка на уринния дебит на пациента преди, по време и след завършване на лечението. Нормалната стойност на МУД е над 15 ml/секунда.
  • Трансабдоминално ултразвуково изследване на простатната жлеза с остатъчна урина.
  • Трансректално ултразвуково из­сле­­дване на простатната жлеза – то се препоръчва само при определени пациенти, а не като рутинно изследване. Въведено е от Watanabe, H. през 1974 г. Използва се за точно определяне размерите и обема на простатната жлеза и насочва към вида на лечебното поведение – ТУРП или отворена ин­тервенция. Трансректалната ехо­­­графия е метод на избор за диагностика на простатния кар­ци­ном и извършване на насочена би­опсия от подозрителните зони под ултразвуков контрол при пациенти с повишени стойности на ПСА.
  • Компютърна аксиална томография (КАТ) на простатната жлеза.
  • Магнитна резонансна томография (МРТ) на простатна жлеза.
  • Уретроцистоскопията е показана за оглед на долните пикочни пътища при пациенти с предстояща оперативна интервенция – ТУРП или отворена операция. Нейното извършване е подходящо при съмнение за съпътстващи заболявания на уретрата и пикочния мехур – дивертикул, камък или тумор на мехура, склероза на шийката, стриктури на уретрата и други.

Диференциалната диагноза при па­ци­енти с ДПХ е с карцином на про­статата, простатит, туберкуло­за, кон­кременти в простатата и пикоч­ния мехур, кисти и стриктури на урет­рата и тумор на пикочния мехур.

Лечение
Лечението на ДПХ и СДПП е консервативно (медикаментозно) и оперативно. То зависи от теже­с­тта на СДПП, състоянието на пациента, промените в отделител­ната система и настъпилите услож­нения.

Изчаквателно наблюдение
То е оправдано при леко изразени оплаквания. Отслабването на струята на уриниране, появата на единични капки в края на микцията и никтурията са признаци на остаряване. При по-силни оплаквания трябва да се избягват концентрати, газирани напитки, простудни заболявания или неусетно напълване на пикочния мехур по време на работа. Движението се отразява благоприятно на пациентите като намалява отока на простатната жлеза. При изчаквателното наблюдение трябва да се извършват шестмесечни или ежегодишни контролни прегледи за актуализиране на микционната анамнеза и количеството остатъчна урина.

Фитотерапия
Тя е най-старата медикаментозна терапия на простатната хиперплазия. Иритативните оплаквания на състоянието се повлияват благоприятно от противовъзпалител­но­то действие на екстрактите от различни растения. Използвани пре­парати са екстракти от палма (Se­re­noa repens), бета-ситостерин (фи­тостерол, африканска дива слива, Pygeum africanum), коприва (Urtica ra­dix), тиквени семки (Cucurbita pepo), ръж (Secale cereale), африкански див кар­тоф (Hypoxis rooperi).

Алфа блокери и инхибитори на 5-алфа редуктазата
Целта на лечението с алфа-блокери е да се намали спазъмът на гладката мускулатура в областта на мехурната шийка. Те оказват влияние и върху иритативните фактори.

Проведените проучвания с различни алфа блокери показват, че около 70% от пациентите, лекувани по този начин, се повлияват положително. Чрез използването на високоселективни алфа-1-блокери (алфузозин, доксазозин, тамсулозин, силодозин) може да бъде намален процентът на страничните ефекти на лечението. Понижаване на артериалното налягане е възможно при лечение с алфа блокери. Други странични действия са отпадналост (1%), световъртеж (3%), главоболие (2%), сухота в устата (1%), ретроградна еякулация (5 %) и загуба на либидо (1%).

Инхибиторите на 5-алфа редуктаза­та (финастерид, дутастерид) бло­ки­рат превръщането на те­с­­т­о­­сте­­рон в дихидротестостерон. По­­с­­ледният е отговорен за растежа на простатната тъкан. С намаля­ва­не на неговата концентрация се сти­га до дълготрайно намалява­не обема на жлезата с около 30% в рамките на 6 месеца. Големите про­стати над 40 g реагират по-доб­ре на лечението. Финастеридът мо­же да потисне хематурията при ДПХ чрез инхибиране на ангиогенеза­та. При приемане на инхибитори на 5-алфа редуктазата стойностите на ПСА спадат с около 50%, което е важен факт при диагностиката на простатния карцином. Други стра­нични действия на тези медика­менти са сексуалните смущения, ко­и­то се срещат при 3 до 12% от па­циентите.

Комбинирана терапия
Комбинираното приемане на алфа блокер и инхибитор на 5-алфа редук­тазата има своите предимства и показва добри резултати.
Своевременната диагностика и адекватното лечение са определящи за подобряване на СДПП.

Оперативно лечение
Оперативното лечение на ДПХ има за цел да отстрани напълно жлезата и да облекчи оплакванията на пациента. Особено важно е точно да се избере моментът за извършване на радикалната интервенция. От оперативните намеси в клиничната практика най-често се прилагат ТУРП и отворената операция чрез различен достъп.

Показания
Показанията се определят строго индивидуално. Следоперативните ре­зултати са по-добри, когато паци­ентът е без тежки придружаващи за­болявания, пикочният мехур е със за­пазена функция, без инфекция на пико­чните пътища и добра бъбречна фун­кция. Днес радикалното лечение се прилага при пациенти след изчерпване възможностите на консервати­вно­то лечение, неколкократни ос­­три ретенции на урината, голям обем на остатъчната урина, хема­ту­рия, рецидивираща инфекция на от­делителната система, камъни в пикочния мехур, дилатиране на гор­ните пикочни пътища, големи мехурни дивертикули, двустранна хидронефроза и др. При наличие на хидронефроза е необходимо пред­оперативно осигуряване на дренаж на урината чрез катетър за отбременяване на бъбречната функция.

Профилактичните прегледи за ранна диагностика на простатния карцином трябва да продължат и след оперативното лечение на ДПХ.
Оперативният достъп може да бъде трансуретрален, трансвезика­лен или ретропубичен и рядко перинеален. Смъртността при оперативното лечение на ДПХ е значително под 1% дори и при широко поставени индикации. С отстраняването на простатната жлеза се постига нормализиране на мехурното изпразване.

Трансуретралната резекция на простатата (ТУРП)
ТУРП е златен стандарт за оперативно лечение на простатната жлеза. Тя е стандартен метод, с който се сравняват всички останали. Представлява трансуретрално отстраняване на простатата чрез високофреквентен ток под оптичен контрол. По време на манипулацията може да се раздробят и евакуират налични мехурни конкременти. При правилен подбор на пациентите и използване на модерни техники за резекция се постигат дългосрочни резултати и ниска смъртност. Предимства на ТУРП са подобряване на микцията, премахване на остатъч­ната урина, непосредствен и бърз терапевтичен резултат, доб­­ри дъл­госрочни резултати при прави­лен под­бор на пациенти и тех­ника на лечение.

Отворена операция
Супрапубичната трансвезикална или ретропубична простатектомия пред­ставлява дигитална енуклеация на хиперплазиралата простатна тъкан след отваряне на пикочния мехур (Frey­er, Harris-Hrinchack) или директно през простатната капсула (Lidski-Millin). Операцията се извършва при пациенти с голям обем на простата­та (над 80-100 ml). Позитивният резултат се изразява в значително подобрение на уринирането.

Алтернативни методи на лечение

  • Стент в простатната уретра – намаляват обструкцията от про­с­татата.
  • Лазерна терапия на ДПХ.
  • Трансуретрална микровълнова терапия (ТУМТ).
  • Трансуретрална иглена аблация.

Хипертермията, криохирургията, ба­­лон­ната дилатация и HIFU (High Fre­­quency Ultrasound) са възможни ме­­то­ди за лечение на ДПХ и СДПП с ограничено приложение.

Веднъж започнала да се развива, ДПХ и СДПП прогресират постепенно във времето. На въпроса дали може да се предотврати появата и естественото биологично развитие на ДПХ, отговорът е отрицателен. И до днес няма категорични данни за средства и методи за профилак­тика на състоянието. Ето защо е не­обходимо при появата на смущения в уринирането навреме да се потърси консултация със специалист уролог. Задължително е всички мъже над 50 години поне веднъж годишно да изследват простатния специфичен антиген и направят преглед чрез туширане на простатната жлеза за ранна диагностика на ДПХ и простатен карцином. С напредване на възрастта това е правилният път мъжете да запазят качеството си на живот, за профилактика на мъжкото здраве и своевременно лечение на ДПХ и СДПП в годините. n

книгопис:

  1. Атанасов, Хр. – Така наречената хипертрофия на простатната жлеза и нейното оперативно лекуване – Медицински преглед, 1943, 8, 551-588.
  2. Barry, M.J. et al. – The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia – J.Urol., 1992, 148, 1549-1557.
  3. Hofstetter, A., Frank, F. – Laser use in urology. In Dixon, J.A. (ed) Surgical application of lasers.- Year Book Medical Publishers, Chicago, 1983, p 146.
  4. Lowsley, O.S. – The development of the human prostate gland with reference to the development of other structures at the neck of the urinary bladder – Am. J. Anat., 1912,13, 299-349.
  5. Madsen, P., Iversen, P. – A point system for selecting operative candidates. In Benign Prostatic Hypertrophy (Hinman,F., Boyarsky, S. eds.). Springer-Verlag, New York, 1983, pp 763-765.
  6. McNeal, J. – Pathology of benign prostatic hyperplasia: Insight into etiology – Urol.Clin.North.Am., 1990, 17, 477.
  7. Van Stockum, W.J. – Prostatectomia suprapubica extravesicales – Zentralbl. Chir., 1909, 36, 41.
  8. Watanabe, H. et al. – Development and application of new equipment for transrectal ultrasonography – J.Clin.Ultrasound, 1974, 2, 91-98.