Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2021

Мъжки инфертилитет

виж като PDF
Текст A
д-р Александър Тимев, дм1,2, д-р Искрен Пенков1
1Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Катедра по урология, МУ-София, 2Adella Fertility Clinic


През последните две десетилетия репродуктивните техники не спират да се усъвършенстват, но въпреки това не е налице значим напредък в подобряването на увредената сперматоге­неза. Причини за това са както високата успеваемост на методите за асистирана репродукция, което често води до неглижиране на мъж­кия фактор, така и липсата на ясни етиологични причини при повечето случаи на безплодие при мъжа.

Шансът за зачеване при нормална двойка е около 20-25% на месец, 75% за първите шест месеца и около 90% за период от една година. Както жените, така и мъжете са най-плодовити около 24-годишна възраст. Невъзможност за постигане на бременност в рамките на една година е налице при около 15% от случаите като при 20% от тях това се дължи изцяло на мъжки фактор, а в други 30 до 40% са налице мъжки и женски фактори.

Етиологията на мъжкия инфертилитет е разнообразна и включва ре­дица заболявания, състояния и външни фактори. Въпреки това в око­ло 25% от случаите причината остава неизяснена. Варикоцеле се наблюдава при около 40% от мъжете с фертилни проблеми. Крипторхичен тестис, еректилна дисфункция, ретроградна еякулация, тестикуларни увреди вследствие на прекарани в миналото орхити, напр. паротит, травми и лъчетерапия, някои системни заболявания като черно­дробна цироза и бъбречна недостатъчност, както и прием на някои медикаменти (напр. стероиди, химиотерапия) или токсични агенти – марихуана, алкохол, тютюнопушене, са някои от по-често срещаните етиологични фактори.

Ендокринни нарушения като синдромите на Kallman и Prader-Willy, аденоми и ту­мори на хипофизата и надбъбрека също не са рядкост. В по-редки слу­чаи се наблюдават някои генетич­­ни заболявания, напр. синдром на Klinefelter. Причината може да бъде и в обструкция на мъжката полова система, напр. вродена липса на семепроводи или агенезия на семенните мехурчета, простатни кисти, предходни хирургични интервенции в ингвино-скротална област и малък таз. Инфекции на урогениталния тракт са налице при около 10-20% от случаите като най-честите причинители са хламидия трахоматис и уреоплазма уреалитикум.

Физиология на мъжката репродуктивна система
Хипоталамусът секретира гонадотропин освобождаващ хормон (LHRH’ GnRH), действащ на предната част на хипофизата и водещ до секрецията от нея на гонадотропни хормони – фоликулостимулиращ хормон (FSH), стимулиращ семенните каналчета да секретират инхибин и да произвеждат сперматозоиди и лутенизиращ хормон (LH), отговарящ за секрецията на тестостерон от клетките на Лайдиг в тестиса. Сперматогенезата започва в семенните каналчета на тестиса. Сертолиевите клетки, разположени там, имат подхранваща функция и секретират стимулиращи фактори като андроген инхибиращ фактор и инхибин. Диференциацията на сперматозоидите отнема около 72 дни като преминава последователно през сперматогони, първичен сперматоцит, вторичен сперматоцит (46 хромозоми), сперматид (23 хромозоми) и зрял сперматозоид, състоящ се от глава, тяло и опашка. Семенната течност се депозира в цервикса, сперматозоидите преминават през цервикалния мукус и матката, съзряват функционално (капацитация) и достигат мястото на оплождане в маточната тръба. Сперматозоидът прониква в яйцеклетката и се свързва със zona peluccida. Започва фазата на активация с хиперактивна подвижност и акорзомална реакция, водеща до отделяне на ензими, проникване в цитоплазмата на яйцеклетката, сли­ване и оплождане.

В семенната течност се съдържат ос­вен сперматозоиди и секрет от тестиса и епидидима, булбоуретралните и периуретралните жлези, про­статата и семенните мехурчета.
Изследването на семенната течност (спермограма) си остава основният диагностичен тест при мъжки инфертилитет (American Urologic Asso­ciation and the American Society of Reproductive Medicine, 2001). Невъз­можното оплождане на нормална яйце­клетка може да се дължи на нарушения в развитието, функцията и броя на сперматозоидите. Аномалии в морфологията (тератозооспермия, <4% нормални форми), намалена подвижност (астенозооспермия, <40% подвижност), намален брой (олигозоо­спермия) или липсващи сперматозоиди (азоо­спермия). Пълната липса на еякулат се нарича аспермия.

Референтни стойности при анализ на семенна течност спрямо СЗО от 2010 г.

  • Обем: 2.0 ml или повече pH: 7.2 или повече
  • Концентрация на сперматозоиди: 15×106 или повече /mL
  • Брой на сперматозоидите: 39×106 или повече в еякулат
  • Подвижност: >40% прогресивно под­вижни сперматозоиди
  • Морфология: 4% или повече спрямо стриктните критерии
  • Жизненост: >58% живи сперматозоиди
  • WBCs: <1 million/ml


Уместно е провеждането на поне 2-3 спермограми при всеки пациент през няколко седмици след 2 до 5 дни полово въздържание.

Физикалният преглед включва оцен­ка на първичните и вторич­ни полови белези, палпаторно изс­ледване на тестисите, епидидимите, се­ме­проводите и простатата. Ехо­графското изследване на тестиси­те с доплер намира място при ди­а­г­ностиката на варикоцеле, а трансректалната ехография при случаите с малко количество еякулат за оценка състоянието на семен­ните мехурчета.

Хормоналните изследвания (FSH, LH, серумен тестостерон и пролактин) са показани в случаите, съмнителни за хипогонадизъм, както и при пациентите с азооспермия. Високите нива на пролактин например може да са свързани със заболяване на хипофизата.

Генетични изследвания – в около 5-10% от пациентите с азооспермия е налице синдром на Klinefelter.

Изследване на първа порция урина след оргазъм – диагнозата ретроградна еякулация се счита за сигурна при наличието на повече от 10-15 сперматозоида на поле.

Тестикуларна биопсия се налага в случаите на азооспермия с оглед отдиференциране на обструктивните от необструктивните форми, както и за екстракция на сперматозоиди за извършване на ICSI процедура.

Варикоцеле
Това е състояние, при което е налице дилатация на вените на плексус пампиниформис. Среща се при около 15% от мъжете и може да е причина за мъжки инфертилитет при около 20 до 40% от тях. В повечето случаи протича абсолютно безсимптомно, но при по-големи варикоцелета може да е налице тежест и болка в скроталната област. По правило варикоцелето е вляво в над 90% от случаите. Анатомична предпоставка за това е вливането на лявата тестикуларна вена под прав ъгъл в лявата бъбречна вена (дясната се влива под остър ъгъл и на по-ниско ниво в долната празна вена).

Венозният застой в дилатираните вени води до повишена локална температурата и оказва негативен ефект върху сперматогенезата. Най-честите отклонения са свързани с намалена подвижност, намален брой и нарушена морфология на сперматозоидите (ОАТ синдром – оли­­­­гоастенотератозооспермия), как­­то и висок процент на сперматозоиди с ДНК фрагментация (>30%), което от своя страна значително намалява шанса за постигане на бременност и повишава риска от спонтанни аборти. Диагностиката на варикоцелето е посредством ултразвуково изследване с доплер и палпация на разширените вени.

Лечението е хирургично – лигиране на разширените вени, като това може да се извърши под, на и над нивото на ингвиналния канал. Ефектът от лечението е спорен и зависи от много фактори. Според различни литературни източници подобряване на семенните показатели са наблюдава в между 40-70% от пациентите, подложени на хирургично лечение.

При диагностиката и лечението на мъжкия инфертилитет основната цел е да се отдиференцират възможните обратими причини за субфертилитет и да се подобри качеството на семенната течност. Пациентите се съветват да намалят вредните навици като прекомерна консумация на алкохол, тютюнопушене, наркотични вещества.

Уместно е също избягването на горещи вани, сауни и минерални басейни. Качеството на семенната течност може да се подобри чрез прием на антиоксиданти (вит. Е, кверцетин), цинк, фолиева киселина. При пациентите с еректилна дисфункция може да се прилага фитотерапия (tribulus terrestris, epi­me­dium), фосфодиестеразни инхибитори или интракавернозна терапия. В случаите с доказана инфекция на пикочо-половата система е задължително лечението с антибиотици и на двамата партньори.

От терапевтична гледна точка най-лоша е прогнозата при паци­ентите с азооспермия. В случаите на хиперпролактинемия е важно про­веждането на ядрено-магнитен резонанс на глава с оглед изключване на заболяване на хипофизата. Лечението се базира на прилагането на допаминови агонисти. При вторичен хипогонадизъм може да се опита лечение с човешки хорионгонадотропин за 6 месеца и при липса на ефект да се продължи с рекомбинантен фоликуло-стимулиращ хормон. При обструктивните форми на азооспермия може да се опитат микрохирургични техники за анастомоза между двата края на семепровода и/или между семепровода и епидидима, като резултатите не са обнадеждаващи особено в случаите с дълъг период на обструкция.

При неуспех от консервативното и/или хирургично лечение, както и при повечето случаи на азооспермия се прибягва към методите за асистирана репродукция като вътрема­точна инсеминация, ин-витро оп­ло­­ждане, интра­цитоплазмена ин­жек­ция на сперматозоиди (ICSI). При пациентите с азооспермия соб­ст­вени сперматозоиди могат да бъ­дат набавени единствено чрез пер­кутанна аспирация от епидидим или тестис (PESA; TESA) или чрез микрохирургична ексцизия на тестикуларна тъкан (TESE). Основното предимство на ICSI процедурата е необходимостта от по-малко количество сперматозоиди. Успеваемостта на техниките за асистирана репродукция варира от 20 до 40% на цикъл, като е най-голяма при ICSI процедурата.

От първата успешна инвитро процедура през 1978 г. до наши дни са родени над 4 млн. бебета с помощта на различните техники за асистирана репродукция. Големи мета-анализи обаче показват, че при тези случаи е налице риск за преждевременно раждане, по-ниско тегло на плода, по-ниска гестационна възраст, по-дълъг болничен престой, както и 30-40% нарастване на някои големи малформации на плода. В наши дни дискусиите относно тези притеснителни данни продължават, като все още не е напълно изяснено дали те се дължат на напредналата възраст на родителите по време на оплождането, на самите техники за асистирана репродукция или на вътрешни дефекти в сперматогенезата. n

книгопис:
1. Agarwal, A., et al. Male Oxidative Stress Infertility (MOSI): Proposed Terminology and Clinical Practice Guidelines for Management of Idiopathic Male Infertility. World J Mens Health, 2019. 37: 296.
2. Tournaye, H., et al. Novel concepts in the aetiology of male reproductive impairment. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017. 5: 544.
3. Jennings, M.O., et al. Management and counseling of the male with advanced paternal age. Fertil Steril, 2017. 107: 324..
4. Agarwal, A., et al. Sperm DNA damage assessment: a test whose time has come. Fertil Steril, 2005. 84: 850.
5. Zegers-Hochschild, F., et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Fertil Steril, 2017. 108: 393.
6. Brandt, J.S., et al. Advanced paternal age, infertility, and reproductive risks: A review of the literature. Prenat Diagn, 2019. 39: 81.
7. Davies, M.J., et al. Reproductive technologies and the risk of birth defects. N Engl J Med, 2012. 366: 1803.
8. Wen, J., et al. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Fertil Steril, 2012. 97: 1331.
9. Rumbold, A.R., et al. Impact of male factor infertility on offspring health and development. Fertil Steril, 2019. 111: 1047.