Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2021

Поленова алергия. Съвременни терапевтични възможности

виж като PDF
Текст A
д-р Силвия Новакова1, дм, д-р Пламена Новакова2, доц. д-р Мария Стаевска2, дм
1Вътрешно консултативно отделение УМБАЛ ”Св. Георги”, гр. Пловдив 2Клиника по клинична алергология УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Алергичният ринит е IgE-медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, което възниква в резултат на кон­такт с инхалаторни алергени при сенсибилизирани пациенти. Проти­ча с назална конгестия, кихане, ри­норея, сърбеж на носа и очите. Тези симптоми продължават два или повече последователни дни, за пове­че от един час през повечето дни[1].

Алергичният ринит е значим здравен проблем поради сериозното бреме на неконтролираните симптоми върху цялостното благополучие и свър­зано със здравето качество на живот. Над 90% от нелекуваните пациенти съобщават, че алергичният ринит засяга възможностите им да изпълняват дневните си ак­тив­нос­ти, а 70% са разстроени от наличието на алергични симптоми и имат емоционални проблеми. От на­рушение в съня страдат 48% от паци­ентите със сезонен алергичен ринит[2,3].

Сезонният алергичен ринит, наричан още сенна хрема, се свързва с алергени, намиращи се на открито, т.нар. outdoor алергени. Най-често става въпрос за полени или плесени, които се срещат през определени сезони на годината.

Полените са мъжките гамети на ане­мофилни растения (онези, които се опрашват посредством вятъра). Размерът на полените е от 10 до 100 мкм и затова се депонират в но­­са и особено очите (клиника на рино­кон­юнктивит). Характерно за поле­ните у нас е тяхната сезонност, ко­­е­то определя и сезонността на сим­­птомите при сенсибилизирани: дър­­весни полени – в края на зимата и началото на пролетта; тревен полен – в края на пролетта и начало на ля­тото; плевели – края на лятото и на­чалото на есента. Сред полените в Европа, вкл. и у нас, най-честа е сенсибилизацията към тревен полен.

Патофизиологичен механизъм
Алергичното възпаление протича в две фази – ранна и късна. Ранната фаза започва в рамките на минути след контакт с алерген при сенсибилизирани и продължава 2-4 часа.

Основна причина за развитието е дегранулацията на мастоцити, които присъстват в изобилие в епитела на назалната мукоза и лесно биват активирани от пореден контакт с алерген. Започва усещане за дразнене и сърбеж, последвано от кихане, ринорея и назална конгестия. Тези симптоми са в резултат на действието на освободените медиатори на възпаление: хистамин, кинини, триптаза, простагландин D2 (PGD2), левкотриен С4 (LTC4), левкотриен В4 (LTB4), главен базичен протеин (MBP) и тромбоцит-активиращ фактор (PAF).

Някои от тези медиатори (хистамин, триптаза) се съхраняват в мастоцитните гранули и за секунди до няколко минути се освобождават в екстрацелуларното пространство. PGD2 и цистеиниллевкотриените, които се новосинтезират от арахидоновата киселина, също се секретират от мастоцитите. Тези медиатори са отговорни за мастоцит-медиираните алергични реакции, които включват оток, повишен съдов пермеабилитет и секреция. Главен медиатор на ранната фаза на алергична реакция е хистаминът с основни симптоми кихане, ринорея, сърбеж и начална назална конгестия.

Късната фаза настъпва часове след алергенна провокация и симптомите, започнали през ранната фаза, се засилват, особено назалната конгестия. Причината е навлизане (инфлукс) на Т-лимфоцити, базофили и еозинофили в назалната субмукоза. Тези клетки освобождават медиатори като левкотриени, кинини, хистамин, хемокини и цитокини с проинфламаторен ефект. Клинически къснофазовият отговор се характеризира с продължаване на започналите през ранната фаза симптоми, но основен доминиращ симптом е назалната конгестия[4].

Класификацията на алергичния ринит е важна, защото дава възможност за създаване на терапевтични алгоритми. Тя може да се извършва на базата на алергените, които предизвикват алергичния ринит и този подход се използва в Международната класификация на болестите.

Според препоръките ARIA (Allergic Rhinitis and Impact on Asthma) общоприетата инициатива за справяне с алергичния ринит като част от алергията на единния дихателен път е приета класификация според продължителността и тежестта (Фиг. 1)[1].

Терапевтични подходи

Справянето със сезонния алергичен ринит включва:

Контрол върху средата
Това е препоръка, касаеща всички алергични заболявания, тогава когато е реално приложима. Пълно елиминиране на контакта с полени не може да се осъществи, но за намаляване на експозицията би могло да се ограничи престоят на открито; редовно измиване на очите и лицето след пребиваване навън, затваряне на прозорците в ранните сутрешни часове.

Фармакотерапия
Прилага се стъпаловиден подход според продължителността и тежестта на алергичния ринит.

фигура 1: Класификация на алергичен ринит

Орални антихистамини
Оралните антихистамини са с доказана полза в лечението на алергичния, включително сезонен алергичен ринит. Изборът е само между втора генерация антихистамини (cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, desloratadine, bilastine, rupatadine). Това намалява риска от седация, нарушени изяви в работата и училището, нарушен сън, антихолинергично-медиираните симптоми като сухота, констипация, ретенция на урината. Тези ефекти са характерни за първа генерация антихистамини (напр. diphenhydramine, hydroxyzine, chlorpheniramine, ketotifen) и затова те нямат място в съвременното лечение на алергичния ринит. Ефектът на антихистамините е насочен към симптомите, свързани с отделяне на хистамин – ринорея, кихане, сърбеж, сълзене и зачервяване на очите. Поради тези ефекти втора генерация антихистамини често са начален избор за лечение на поленов алергичен ринит/риноконюнктивит[5].

Интраназални антихистамини
Някои съвременни ръководства предлагат локалните антихистамини като медикамент на първи избор, особено при сезонен алергичен ринит поради бързината на действие (между 15 и 30 минути), с което превъзхождат оралните антихистамини, чието действие се отчита към 120-та минута. Те подобряват назалните и неназални симптоми и качеството на живот.

Интраназални кортикостероиди
Интраназалните кортикостероиди са най-ефективната монотерапия за алергичен ринит, която повлиява симптомите, вкл. назалната конгестия, която не може да се овладее от антихистамини. При нужда от монотерапия това е предпочитан избор, особено при умерено тежък/тежък алергичен ринит. Освен ефикасно контролиране на назалните симптоми, се постига контрол и на очните, които сериозно повлияват качеството на живот. Прилагани в подходящата доза, те не се свързват със значими нежелани ефекти. Това особено важи за онези, които са с ниска системна бионаличност. При някои интраназални кортико­стероиди тя е пренебрежимо ниска. Това позволява използването им от ранна детска възраст.

Системни кортикостероиди
При много тежки симптоми се допуска прием на орални кортикостероиди за кратки (5-7 дневни) курсове. Парентерално приложение, особено на депо-кортикостероиди, е недопустимо поради сериозния риск от локални и системни нежелани реакции.

Интраназални деконгестанти
Могат да бъдат включени в кратки курсове като интермитентна, епизодична терапия за овладяване на назална конгестия. Продължителността на приема не трябва да надвишава пет дни поради риск от развитие на медикаментозен ринит.

Интраназални деконгестанти като oxymetazoline и xylometazoline са алфа-адренергични агонисти. Те подобряват назалната проходимост до 10 часа с изразена вазокон­стрикция и намален оток на лигавицата. Те обаче не блокират алерген провокираното освобождаване на медиатори и свързаните с това симптоми. Ефектът им се отчита на десетата секунда.

Орални деконгестанти
Овладяват назалната конгестия без рисковете от локалното приложение, но изискват повишено внимание при пациенти с аритмия, мозъчно-съдова болест, неконтролирана хипертония, глаукома, хипертиреоидизъм и др. У нас се предлагат като комбинирани медикаменти заедно с антихистамини от втора генерация.

Интраназални кромони
Тези медикаменти стабилизират мастоцитната мембрана и така възпрепятстват освобождаване на медиатори на възпалението. Приложени непосредствено преди предстоящ контакт с алерген, напр. излизане в парка през поленовия сезон, предотвратяват симптомите на алергичен ринит. Затова могат да бъдат използвани за краткосрочна профилактика при поленов алергичен ринит. Притежават изключително добър профил на безопасност и могат да се прилагат при бременни жени. При сезонен алергичен ринит и вече проявени симптоми интраназалните кромони са по-слабо ефикасни в сравнение с интраназалните кортикостероиди.

Комбинирана терапия

Интраназални кортикостероиди с интраназални антихистамини
Комбинираното приложение на интраназални кортикостероиди и интраназални антихистамини е по-ефективно в овладяване на симптомите на алергичен ринит в поленовия сезон и има по-бързо начало на действие, отколкото монотерапията с една от двете групи медикаменти. Фиксираната комбинация azelastine и fluticasone propionate в едно устройство при пациенти ≥12 години със сезонен алергичен ринит демонстрира по-мощно намаление на всички симптоми, включително назална конгестия в сравнение с монотерапия с интраназален кортикостероид. Препоръчва се за начално лечение на умерено тежък/тежък сезонен алергичен ринит при пациенти ≥12 години, както и при пациенти, които не постигат контрол с монотерапия. До момента няма проучвания, които да докажат предимството на комбинираното лечение, приложено в едно общо устройство спрямо последователното приложение на двете съставки в отделни устройства. Комбинираната терапия е по-удобна и предполага по-добро придържане[5,6].

Интраназални кортикостероиди с орални антихистамини
Направени сравнителни проучвания не установяват полза от комбинирането на интраназални кортико­стероиди с орални антихистамини по отношение на симптоми на алергичен ринит. Тази комбинация не превъзхожда монотерапията с интраназален кортикостероид и затова не се препоръчва.

Алгоритъм за начална фармакотерапия
Изборът на начална фармакотерапия зависи от продължителността и тежестта на сезонния алергичен ринит, ефективността на терапията, бързината на действие, предпочитанията на пациента, нежеланите ефекти, цената и достъпността. Лечението е стъпаловидно. Препоръчителният начален избор при пациенти ≥12 години включва както следва:

Интермитентен лек алергичен ринит

  • Втора генерация неседативен антихистамин или интраназален антихистамин.
  • Интраназален кортикостероид. 
  • Комбиниран втора генерация неседативен антихис­та­мин с орален деконгестант. 

Интермитентен умерено тежък/тежък алергичен ри­нит

  • Втора генерация неседативен антихистамин или ин­тра­назален антихистамин.
  • Интраназален кортикостероид.
  • Интраназален кортикостероид с интраназален антихистамин.
  • Комбиниран втора генерация неседативен антихис­тамин с орален деконгестант.

Персистиращ лек алергичен ринит

  • Интраназален кортикостероид.
  • Втора генерация неседативен антихистамин или ин­тра­назален антихистамин.
  • Комбиниран втора генерация неседативен антихис­та­мин с орален деконгестант.
  • Персистиращ умерено тежък/тежък алергичен ринит
  • Интраназален кортикостероид с интраназален антихистамин.
  • Интраназален кортикостероид.
  • Интраназален антихистамин.

Алергенна имунотерапия
Алергенната имунотерапия (АИТ) представлява въвеждане в организма на пациента на постепенно повишаващи се дози алергенен екстракт до достигане на поддържаща доза с цел изграждане на клинична и имунологична толерантност на атопично болния при следващ контакт със същия алерген. АИТ сигнификантно намалява симптомите на сезонен алергичен ринит/риноконюнктивит, нуждата от фармакотерапия, както и значително подобрява качеството на живот на пациентите. Това е единственият подход, който осигурява дълго­траен ефект и след приключване на лечението. Установено е и, че АИТ има превантивен ефект спрямо прогресията на алергичния ринит към бронхиална астма, както и възможност за предотвратяване появата на нови сенсибилизации[7].

По начина си на приложение АИТ бива субкутанна или сублигвална. Субкутанната имунотерапия пред­ставлява подкожно инжектиране на алергенен екстракт по определена схема.

Лечението започва предсезонно и се провежда целогодишно. Сублингвалната имунотерапия е под формата на сублингвални капки, а за лечение на алергия към тревен полен разполагаме и с таблетки. Започва се предсезонно и продължава по време на поленовия сезон – 4 до 6 месеца.

АИТ е показана при умерено тежък/тежък алергичен ринит и недостатъчен контрол от фармакотерапия, както и при лек, с цел предпазване от прогресиране на ринита към астма и поява на нова сенсибилизация.

Такъв подход прави възможен както контрола на симптомите на сезонния поленов алергичен ринит, така и лечението на подлежащото алергично възпаление. 

книгопис:

  1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. et al. Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108: 47-334.
  2. Новакова, С. Алергичен ринит – качество на живот: Част I. Алегиия, хиперсензитивност, астма 2013, 1, 15-21.
  3. Blaiss M, Hammerby E, Robinson S, et al. The burden of allergic rhinitis and allergic rhinoconjunctivitis on adolescents: A literature review Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121: 43–52.
  4. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140:950-8.
  5. Dykewicz M, Wallace D, David J. Amrol Rhinitis 2020: A practice parameter update J Allergy Clin Immunol 2020;146:721-67.
  6. Blaiss M, Hammerby E, Robinson S, et al. The burden of allergic rhinitis and allergic rhinoconjunctivitis on adolescents: A literature review Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121: 43-52.
  7. Wise S, Lin S, Toskala E. er al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis International Forum of Allergy & Rhinology 2018, 8 (2); 108-152.