Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2021

Вродени заболявания на бъбреците

виж като PDF
Текст A
д-р Юлиян Ганчев, д-р Атанас Доков, д-р Радослав Младенов, д-р Димитър Стоилов, д-р Румен Спасов, д-р София Цветкова, Ивета Николова, д-р Петър Павлов
Клиника по урология, МБАЛ „Княгиня Клементина“, гр. София 


Изложение
Вродените заболявания на пикочо-отделителната система се характеризират със структурни и функционални отклонения на бъбреците, колекторната система, пикочния мехур и уретрата[1]. Те се регистрират при 20 до 50% от всички фетални вродени аномалии в някои популации, но причините остават неясни[2-4]. Честотата на вродените аномалии на бъбреците и пикочните пътища e 1/200 случая[5]. Въпреки че тези заболявания са предимно асимптомни, се приема, че те са причина за 30 до 60% от случаите на хронични бъбречни страдания с начало още в детска възраст при някои популации[6].

Вродените заболявания на бъб­реците и уринарния тракт са една от главните причини за нуждата от бъбречна трансплантация и преждевременна смъртност в младото възрастно население[7,8].

Повишаване на риска за развитие на вродени аномалии на органите на пикочо-отделителната система са наблюдавани при употребата на фолиева киселина и затлъстяване при майките. Ин-витро фертилизацията, вътрематочната инсеминация и диабет, диагностициран по време на бременност също оказват сериозно влияние върху появата на тези заболявания[9].

  • Класификацията на вродените мал­фор­мации на бъбреците може да се представи по следния метод:

  • Aномалии в броя на бъбреците (бъб­речна агенезия, добавъчен бъб­рек).
  • Aномалии в обема и структурата на бъбрека (аплазия, хипоплазия, дисплазия, солитарна киста, мултикистичен бъбрек, поликис­тоза на бъбреците, гъбест бъбрек).
  • Aномалии в положението на бъбрека (бъбречна дистопия, малротация на бъбрека).
  • Aномалии във взаимоотношението на бъбреците (кръстосана ек­топия със или без срастване: L и S-образен бъбрек, подковообразен бъбрек).
  • Aномалии на бъбречните чашки (дивертикул, хидрокаликоза, мегакаликоза, екстраренални чашки).
  • Aномалии на пиелоуретералния сегмент (стеснение на пиелоуретералния сегмент).

Ще представим по-важните и значими малформации, които пряко се отразяват на качеството на живот на децата и възрастния индивид и в последствие водят до тежки страдания на отделителната система и на пациента.

Бъбречната агенезия представлява пълна липса на един или два бъбрека, без данни за остатъчна тъкан. Преобладава сред мъжката популация[10].Получава се в резултат на дефект в метанефросната формация (тотално отсъствие на стимулиращи сигнали за диференциация на метанефричната бластема) и обикновено се съчетава с пълна липса на ипсилатералния уретер[11,12]. Едностранната бъбречна агенезия може да се наблюдава при мутации в много гени като RET, BMP4, FRAS1, FREM1, UPK3A. Няколко случаи на билатерална бъбречна агенезия се наблюдава при дефекти в гените RET, FGF20, ITGA8. Унилатерална ре­нална агенезия протича безсимптомно. Често едностранното засягане води със себе си и аномалии в гениталния тракт от същата страна (хипоплазия на семенните мехурчета, отсъствие на семепровод и други), сърдечни дефекти (предсърдни и камерни), гастроинтестинални ано­малии (анална атрезия). Билатералната ренална агенезия се съ­четава с липса на уретери и пул­монална хипоплазия, свързана с олигохидрамнион (синдром на Потър), завършващо със смърт на плода. Диагнозата се поставя на базата на ултразвуковото изследване. В допълнение идват ядрено-магнитен резонанс или DMSA (димеркаптосунтарна киселина) сцинтиграфия. Лечение се налага при поява на заболяване на единствения работещ бъбрек.

Бъбречната аплазия за разлика от агенезията има зачатък на бъбрек и уретер, но няма функционираща бъбречна тъкан. Много от характеристиките на реналната аплазия се припокриват с тези на бъбречната агенезия като особено значение има фактът, че едностранната агенезия и отчасти аплазията са предпоставки за развитието на вродени солитарни бъбречни кисти[13].

Бъбречната хипоплазия се характеризира с недоразвитие на бъбрека, като броят на нефроните е редуциран. Хипопластичният бъбрек е с намален размер, но с нормална структура. Честотата му е 1/400 новородени[14]. Като причина за това заболяване се приемат мутациите в гените, участващи в развитието на бъбрека (HNF1B, PAX2, PBX1). Унилатералната форма е безсимптомна. Тежестта на тази малформация зависи от степента на редукция на нефроните (80% редукция се наблюдава в тежката форма на заболяването – олигомеганефрония) и степента на засягане на другия бъбрек. Заболяването може да доведе до гломерулна хиперфилтрация с хипертония, протеинурия и в дългосрочен план до хронична бъбречна недостатъчност.

Диагнозата се поставя въз основата на ехографските данни (фетален и постнатален ултразвук), постнатална ренография (Tc99m). Ан­тенаталният ултразвуков скрининг е рутинен и често служи за детекция на бъбречна хипоплазия. Терапията изисква стриктно наблюдение на бъбречната функция и следене на клиничната картина (артериално налягане, протеинурия) с цел адекватно лечение. В тежки случаи при билатерално засягане се достига до необходимостта от бъбречна трансплантация. Често реналната хипоплазия се съчетава с дисплазия (бъбречна хиподисплазия)[15].

Бъбречната дисплазия представлява абнормно развитие на бъбрека, което води до нефункционален бъбрек с анормални характеристики (кисти, увеличено количество на съединителна тъкан и други). Редукцията и дезорганизацията на нефрони и абнормни клетки са резултат на нарушения в индукцията на диференциацията на метанефричната бластема. Изолирана бъбречна дисплазия често се докладва във фамилии с мутации в гена HNF1B. Действие върху появата на бъбречната дисплазия оказват и употребата на ембриотоксични средства. Реналната дисплазия се среща в 1/1000 до 4300 случаи на живородени деца[16]. Обикновено е безсимптомна с потенциално развитие на хипертония, протеинурия и тотална афункция на бъбрека при възрастните индивиди. Билатералната бъбречна дисплазия също може да се свърже с наличие на олигохидрамнион (синдром на Потър).

Едностранната или двустранната дисплазия е най-честата причина за появата на хронично бъб­речно страдание и бъбречна недостатъчност в новороденото[17]. Асоциира се с повишен риск за развитие на инфекции на уринарния тракт. Диагнозата и тук основно се поставя при ултразвуков анализ (антенаталният ултразвуков скрининг е от значение) и DMSA ренография. Терапията се свежда до лечение на съпътстващите симптоми и усложнения и тяхното дългосрочно наблюдение. Препоръчително е следенето на бъбречната функция на работещата бъбречна тъкан. В крайни случаи се налага осъществяването на бъбречна трансплантация.

Бъбречната мултикистоза най-чес­то засяга единия бъбрек. Характеризира се с множество бъбречни кисти, некомуникиращи помежду си, без данни за нормална бъбречна тъкан. Етиологията е все още не­изяснена, но се с това заболяване се асоциират мутациите в HNF1B гена (17q12). Обикновено протича асимптомно, с възможност за наличие на болка и тежест от страна на засегнатия бъбрек, със засягане на дренажната му функция и наличие на задръжка. Диагнозата е следствие на данните от ултразвуковото изследване, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Прогнозата е добра при здрав контралатерален бъбрек.

Бъбречната поликистоза е наслед­ствено заболяване, засягащо винаги и двата бъбрека. От клинична гледна точка е важна автозомно-доминантната му форма, проявяваща се между 35 и 60-годишна възраст. Бъбречната поликистоза на новороденото е автозомно-рецесивна (дефект в 6-та хромозома) и обикновено завършва летално. Асоциира се с мутации в гените PKD1, PKD2, GANAB или DNAJB11 (хетерозиготни патогенни варианти)[18]. Авто­зомно-доминантната бъбречна поликистоза започва развитие с образуване на кисти вътреутробно, въпреки че уголемяването на кистите продължава през целия живот на пациента[19]. Клиничната картина се представя от ренална хипертония, лумбална тежест и в крайна сметка се достига необратимо до хронична бъбречна недостатъчност и необходимостта от хемодиализа.

Диагнозата и тук включва стандартните образни методи – ехография като първо средство на избор, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс при нужда от повече информация и прогностична оценка. Терапията включва поддържане на нормално артериално налягане (Вазопресин, АСЕ инхибитори, ангиотензин-II рецепторни блокери и дие­та). Отстраняването и декомпреси­ята на кистите е въз­мож­но чрез тяхната аспирация, скле­роза и оперативна интервенция. Изключително трудно и опасно е лечението на инфектирани кисти, къ­дето се използват антибиотици (триметоприм-сулфаметоксазол, клиндамицин, ванкомицин и други). Целта на тази поддържаща терапия е да се забави във времето прогресията на заболяването[18]. Дефини­тивното лечение на ренал­ната по­ли­­кистоза е бъбречната транс­план­тация.

Бъбречната дистопия (ектопия) е аномалия, при която се нарушава нормалното преместване на първичния бъбрек от тазовата в лумбалната област. Реналната ектопия се дели на четири типа – тазова, илиачна, лумбална и торакална. Като причина се отдава значение на нарушението в първичния зачатък, дефекти на метанефрогенната тъкан и генетични аномалии. Често се съчетава с наличието на бъбречна малротация. До появата на компликации като нефролитиаза и уроинфекции това състояние е безсимптомно. Хидронефрозата е тежко последствие на бъбречната дистопия. Терапията се свежда до справяне с усложненията (антибиотично лечение при инфекции, декомпресия и възстановяване на проходимостта на хидронефротичния бъбрек).

Подковообразен бъбрек е най-чес­то срещаната аномалия във взаимоотношенията между бъбреците, но все още наброява само 0.25% от популацията[20]. В по-голямата част от случаите връзката между двата бъбрека се намира в долния полюс, въпреки че рядко се среща и в горния полюс[21-23]. Важно е да се подчертае наличието на функционална бъбречна тъкан. Етиологията се свежда до абнормна миграция на нефрогенни клетки, отклонения в интраутерин­ната среда (използването на терато­генни средства като талидомид, алкохол) и структурни фактори като флексия/ротация на каудалния гръбначен стълб и стеснени артериални разклонения по време на миграцията на клетките[21,24-26]. И тук клиниката предимно е безсимптомна, като при децата най-честите оплаквания идват от страна на уроинфекции с абдоминална бол­ка[27].

Диагностичният подход отново включва ехографски анализ като компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс дава подробни данни за анатомията, допълнителна васкуларизация и отношението с околните структури на подковообразния бъбрек. Лечение се налага предимно при вторични усложнения като уроинфекция, хидронефроза и нефролитиаза. Екстракорпоралната литотрипсия тук не дава добри резултати поради трудности при локализирането на енергията за разбиване на камъка и трудното очистване на фрагментите поради затруднения ренален дренаж[28]. Конкременти с големина над 2.5 cm или тези, които не позволяват уретероскопичен достъп, могат да се евакуират, използвайки минимално инвазивна перкутанна хирургия[29]. Интересен факт е, че подковообразният бъбрек повишава риска от появата на бъбречни тумори (преходноклетъчен карцином, тумор на Wilms).

Пиелоуретералната стеноза е ед­на от най-честите причини за появата на хидронефроза при децата. Нелекувана може да доведе до пълна загуба на функцията на бъбрека.

Стенозата на пиелоуретералния сегмент е най-срещаната причина за антенатално диагностицирана хидронефроза при 80% от случаите[30]. Това е вродена аномалия, която мо­же да бъде диагностицирана от антенаталния ехографски скрининг по време на втория триместър[31,32].

Причините могат да се разделят на две функционални и една анатомична: 

  • Уретералната хипоплазия, която води до аперисталтични движения на уретера поради абнормната организация на гладкомускулните влакна, което определя това като функционална причина за появата на аномалията.
  • По-високата инсерция на проксималния уретер спрямо легенчето, което предотвратява нормалното свободно отичане на урината от легенчето към уретера и се създава непреодолим ъгъл между уретера и бъбречното легенче, за­трудняващ уринния дренаж.
  • Наличие на аксесорен ренален съд, обхващащ и притискащ проксималната част на уретера.

    Патогенетично това състояние се свърза с повишена продукция на ва­зо­активни пептиди и цитокини (интерлевкин-5 или еотаксин-2 от уротела), което води до активация на левкоцити и образуването на възпалителен клетъчен инфилтрат. Моноцитната инфилтрация дава ефект върху бъбречното кръ­в­оснабдяване и редукцията на индекса на гломерулната филтрация. Активацията на ренин-ангиотензиновата система довежда до понижение в индекса на гломурелната филтрация чрез нейния вазоконстриктивен ефект[33,30].

    Симптомите при децата и възрастните са коремна болка, повръщане, фебрилитет, персистиращ пиелонефрит. Диагностиката на това заболяване, както споменахме, обикновено става още на антенаталния скрининг. Освен ултразвук други употребявани образни методи тук са: цистоуретрография, пиелография, ренография, компютърна томография, функционален ядрено-магнитен резонанс. При пациенти под 18-месечна възраст обикновено затрудненият дренаж на урината преминава спонтанно.

    Оперативното лечение (ендоурология, ендопиелотомия, пиелопластика, нефректомия) е златен стандарт, ако има индикации за него: по-малко от 40% в разреждащата способност на засегнатия бъбрек на диуретичната ренограма, ренална атрофия поради двустранна обструкция на бъбреците, персистиращи инфекции въпреки антибиотичната терапия, симптоматична пиелоуретерална стеноза или наличие на абдоминална формация[34].

    Намират се няколко общи черти между всички изброени вродени заболявания на бъбреците: повечето от тях са асимптомни (повечето от тях могат да доведат до ренална хипертония), откриват се случайно, основният диагностичен подход е образният (ултразвуковата диагностика е пръв метод на избор, а компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс дават подобни данни с цел по-точна оценка на състоянието и по-добра прогноза). При възникване на усложнения и нелекуването им, мо­же да се достигне до хронична бъбречна недо­статъчност и нуждата от бъбречна трансплантация.

    За предотвратяване развитието на усложнения и достигането до пълна загуба на бъбрека е силно препоръчително редовното наблюдение на бъбречната функция при наличие на вро­дено заболяване. Профилактиката включва периодични прегледи при специалист и навременна те­ра­пия при поява и на най-малките усложнения. Важно е да се отбележи нуждата от рутинния антенатален ултразвуков скрининг, при който се диагностицират много от вродените бъбречни аномалии.

Заключение
Вродените заболявания на бъбреците могат да останат дълго време скрити и често опасни за живота на пациента. Най-тежкото поражение е загубата на бъбречна функция. Качеството на живот на пациентите е силно влошено при двустранно засягане на бъбреците, като в краен етап се достига до хрониодиализа и нуждата от бъбречна трансплантация. За предотвратяване и забавяне появата на сериозните последствия от вродените малформации е нужно отговорно отношение от страна на пациентите и редовното им наблюдение от специалист. 

книгопис:

  1. Song R, Yosypiv IV. Genetics of congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Pediatr Nephrol 2011; 26:353–364.
  2. Melo BF, Aguiar MB, Bouzada MC, et al. Early risk factors for neonatal mortality in CAKUT: analysis of 524 affected newborns. Pediatr Nephrol 2012; 27:965–972.
  3. Mizuno R. Increase in male fetal deaths in Japan and congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Reprod Toxicol 2010;30:405–408.
  4. Queisser-Luft A, Stolz G, Wiesel A, et al. Malformations in newborn: results based on 30,940 infants and fetuses from the Mainz congenital birth defect monitoring system (1990–1998). Arch
  5. Gynecol Obstet 2002;266:163–167.
  6. Weber S, Moriniere V, Knüppel T, Charbit M, Dusek J, Ghiggeri GM, Jankauskiené A, Mir S, Montini G, Peco-Antic A, Wühl E, Zurowska AM, Mehls O, Antignac C, Schaefer F, Salomon R J Am Soc Nephrol. 2006 Oct; 17(10):2864-70.
  7. Harambat J, van Stralen KJ, Kim JJ, et al. Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol 2012;27:363–373.
  8. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US renal data system 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am J Kidney Dis 2015;65(6 suppl 1):A7.
  9. Wuhl E, van Stralen KJ, Verrina E, et al. Timing and outcome of renal replacement therapy in patients with congenital malformations of the kidney and urinary tract. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:67–74.
  10. Sander G, Kirsten Y, Michael F et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2016 Jul;106(7):596-603. doi: 10.1002/bdra.23500. Epub 2016 Apr 4.
  11. Westland R, Schreuder MF. Gender differences in solitary functioning kidney: do they affect renal outcome? Pediatr Nephrol. 2014;29(11):2243–4. doi:10.1007/s00467-013-2473-0.
  12. JC Seely. A brief review of kidney development, maturation, developmental abnormalities, and drug toxicity: juvenile animal relevancy. J Toxicol Pathol. 2017;30(2):125–33. doi:10.1293/tox.2017-0006.
  13. dos Santos AC Junior, de Miranda DM, Simoes e Silva AC. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract: an embryogenetic review. Birth Defects Res C Embryo Today. 2014;102(4):374–81. doi:10.1002/bdrc.21084.
  14. Masahiro Hiraoka, Hirokazu Tsukahara, Yuusei Oshima et al. Renal aplasia is the predominant cause of congenital solitary kidneys. Department of Pediatrics, Fukui Medical University School of
  15. Medicine, Kasuga Ladies’ Clinic, and Aiiku Hospital, Fukui, Japan. December 17, 2001.
  16. Hiraoka M, Tsukahara H, Ohshima Y, Kasuga K, Ishihara Y, Mayumi M 2002 Renal aplasia is the predominant cause of congenital solitary kidneys. Kidney Int 61: 1840–1844.
  17. Michiel F. Schreuder. Renal hypoplasia. 24 May 2018 10.1093/med/9780199592548.003.0348.
  18. Diana Cardona-Grau, Barry A Kogan. Update on Multicystic Dysplastic Kidney. Curr Urol Rep. 2015 Oct;16(10):67.doi: 10.1007/s11934-015-0541-7.
  19. Woolf AS, Price KL, Scambler PJ, et al. Evolving Concepts in Human Renal Dysplasia. Journal of the American Society of Nephrology. 2004;15(4):998–1007.
  20. Peter C Harris, PhD and Vicente E Torres, MD. Polycystic Kidney Disease, Autosomal Dominant. January 10, 2002; Last Update:July 19, 2018.
  21. Reeders ST et al. Prenatal diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease with a DNA probe. Lancet 328, 6–8 (1986).
  22. Schiappacasse G, Aguirre J, Soffia P, Silva CS, Zilleruelo N. CT findings of the main pathological conditions associated with horseshoe kidneys. Br J Radiol. 2015 Jan;88(1045):20140456.
  23. Glodny B, Petersen J, Hofmann KJ, Schenk C, Herwig R, Trieb T, Koppelstaetter C, Steingruber I, Rehder P. Kidney fusion anomalies revisited: clinical and radiological analysis of 209 cases of crossed fused ectopia and horseshoe kidney. BJU Int. 2009 Jan;103(2):224-35.
  24. Stroosma OB, Scheltinga MR, Stubenitsky BM, Kootstra G. Horseshoe kidney transplantation: an overview. Clin Transplant. 2000 Dec;14(6):515-9.
  25. Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ, Martin TD, Pool JL. The impact of renal fusion and ectopia on aortic surgery. J Vasc Surg. 1988 Oct;8(4):375-83.
  26. Solhaug MJ, Bolger PM, Jose PA. The developing kidney and environmental toxins. Pediatrics. 2004 Apr;113(4 Suppl):1084-91.
  27. Friedland GW, de Vries P. Renal ectopia and fusion. Embryologic Basis. Urology. 1975 May;5(5):698-706.
  28. Mandell GA, Maloney K, Sherman NH, Filmer B. The renal axes in spina bifida: issues of confusion and fusion. Abdom Imaging. 1996 Nov-Dec;21(6):541-5.
  29. Cascio S, Sweeney B, Granata C, Piaggio G, Jasonni V, Puri P. Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction in children with horseshoe kidney: treatment and outcome. J Urol. 2002 Jun;167(6):2566-8.
  30. Stein RJ, Desai MM. Management of urolithiasis in the congenitally abnormal kidney (horseshoe and ectopic). Curr Opin Urol. 2007 Mar;17(2):125-31.
  31. Rais-Bahrami S, Friedlander JI, Duty BD, Okeke Z, Smith AD. Difficulties with access in percutaneous renal surgery. Ther Adv Urol. 2011 Apr;3(2):59-68.
  32. Grasso M, Caruso RP, Phillips CK. UPJ Obstruction in the Adult Population: Are Crossing Vessels Significant? Rev Urol. 2001 Winter;3(1):42-51.
  33. Jackson L, Woodward M, Coward RJ. The molecular biology of pelvi-ureteric junction obstruction. Pediatr Nephrol. 2018 Apr;33(4):553-571.
  34. Sulemanji M, Vakili K. Neonatal renal physiology. Semin Pediatr Surg. 2013 Nov;22(4):195-8.
  35. Klein J, Gonzalez J, Miravete M, Caubet C, Chaaya R, Decramer S, Bandin F, Bascands JL, Buffin-Meyer B, Schanstra JP. Congenital ureteropelvic junction obstruction: human disease and animal models. Int J Exp Pathol. 2011 Jun;92(3):168-92.
  36. Mahmoud S. Al Aaraj; Almostafa M. Badreldin. Ureteropelvic Junction Obstruction. December 28, 2020.