Дисфункционални маточни кръвотечения в пубертетно-юношеска възраст

Въведение
ДМК в пубертетно-юношес­ката възраст са едно от най-честите оплаквания, повод за гинекологична консултация. Дефиницията включва кръвотечение от матката, което е с необичайна продължителност, обем, честота и ритмичност. Основна причина е забавяне на процеса на узряване на хипоталамо-хипофизо-яйчниковата ос (ХХЯ-ос), което се наблюдава в първите 2 до 5 години от менархе и ановулация[1,2].

Не трябва да се забравя, че ДМК могат да бъдат първа изява на хематологични заболявания, както и резултат от нарушена функция на щитовидната жлеза в частност хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, синдром на поликистозните яйчници. Рязка промяна в теглото (неразумна диета, анорексия), някои хронични заболявания, както физически и психически стрес освен вторична аменорея, могат да имат като последица ановулаторни ДМК[3].

Въпреки тенденцията за по-ранно отключване на пубертет в последните десетилетия, възрастта за първа менструация в живота (менархе) остава относително константна, а именно 12-14 години. За България средната възраст за менархе е 12.5 години. Понастоящем повече от 90% от момичетата имат менструация до 14-годишна възраст.

Менархето само по себе си се счита за ановулаторно кървене и обичайно отнема 6 месеца до 3 години (в някои източници дори 5 години) докато ХХЯ-ос узрее и менструалните цикли станат овулаторни. Повечето пациентки с нередовни кръвотечения в първата и втората година след менархе не се нуждаят от лечение, освен в случай на обилни, продължителни или много чести менструации, водещи до желязодефицитна анемия[3,4].

Диагнозата ДМК е диагноза на изключването. Винаги първо трябва да се изключат заболявания, произхождащи от други органи и системи.

Класификация според тежестта на клиничната изява:

• Лека форма на ДМК – продължителност на менструалното кървене повече от нормалното (>7 дни) или скъсен интерменструален интервал (<21 дни) за ≥2 месеца, като кървенето може да бъде слабо или умерено повишено. Стойностите на хемоглобина са обичайно нормални (≥120 g/l).
• Умерено тежка форма на ДМК – продължителност на менструалното кървене повече от нормалното (>7 дни), с интерменструален интервал от една до три седмици и стойности на хемоглобин ≥100 g/l.
• Тежка форма на ДМК – нарушен менструален цикъл с обилно кървене, водещ до спадане стойностите на хемоглобина под 100 g/l, което може да има за последица хемодинамични нарушения[5].

Освен според тежестта на клинична изява ДМК могат да бъдат разделени на остри и хронични. Острите са епизод на обилно и тежко кръвотечение, изискващо незабавна терапевтична намеса, а хронични са тези нарушения на менструалния цикъл (засягащи ритмичност, интерменструален интервал, количество на менструално кървене), които продължават повече от 6 месеца[6].

Диференциална диагноза
Подробна и акуратно снета анамнеза по отношение на менархе, дължина на менструалните цикли, количество на менструалното кървене, предишни епизоди на аномалии, спомагат за поставяне на точна диагноза. Най-честа етиологична причина за ДМК е липсата на овулация, която в първите няколко години след менархе е почти винаги свързана с незрялостта на регулаторните механизми на ХХЯ-ос[3].

Трябва да бъдат изключени хранителни разстройства, прекомерно физическо натоварване, както и физически и психически стрес, които водят отново да поява на ановулаторни цикли.

Синдром на поликистозни яйчници се подозира при всички подрастващи с манифестни андрогенни симптоми – хирзуитизъм, акне, за­тлъстяване, олигоменорея и ановулаторно кървене. Той е и една от най-честите причини, водещи до ановулация в тази възрастова група, като при тези пациентки много често се наблюдава и инсулинова рези­стентност с хиперинсулинемия[3,7].

Тежки и обилни менструации, с начало по време или наскоро след менархе, биха могли да се дължат на нарушения в кръвосъсирването (в 3 до 19% от случаите). Болест на von Willebrant е едно от най-често срещаните сред тях. Клинично при тези пациентки освен менструалните нарушения се наблюдават още епи­стаксис, кървене от венците и при обикновени наранявания. Левкемия, апластична анемия, тромбоцитопения, нарушена тромбоцитна функция и дефицит на факторите на кръвосъсирването също могат да се манифестират с менометрорагии[3,8].

Инфекция като причина за необичайно кървене в тази възраст е сравнително рядко срещано явление, като за подобен тип етиология се мисли при еднократен остър епизод. Цервицит, трихомониаза, хламидиална инфекция могат да доведат до необичайно кървене. Нараняване или чуждо тяло също могат да се представят с кървене, като при чуждите тела обичайно има и зловонно течение[3].

Полов акт, сексуална злоупотреба с травма на химена и влагалището може да протече със сериозно генитално кървене.

Неоплазми на маточната шийка, влагалището и яйчните са изключителни редки причини за кървене при подрастващите, но поради по-сериозния характер на протичане трябва да бъдат изключени.

Причина от страна на други жлези с вътрешна секреция – хипотиреоидизмът често се асоциира с хиперменорея, докато хипертиреодиз­ма с хипоменорея. При пациентки с вродена надбъбречна хиперплазия, андроген-секретиращи яйчникови тумори, както и при синдром на Cushing, може да се наблюдават ДМК.

Винаги трябва да се изключи бременност и усложнения на съществуваща такава – заплашващ или ин­комплетен аборт, ектопична бременност[3].

Диагноза
Обстойно снетата анамнеза е от изключителна важност. Менструалната анамнеза трябва да бъде разгледана в подробности. Пациентките винаги се разпитват и преглеждат в присъствието на родител. Оценката на пубертетното развитие е от особена важност. Отсъствието на развити вторични полови белези предполага причини за кървенето несвързани с менструалния цикъл. Анамнезата трябва да включва и въпроси относно половия живот на пациентката, коагулационни нарушения при нея и при нейните родители, полово-предавани инфекции, начин на живот – хранителни разстройства, спорт, психическо натоварване[9,10].

Физикален преглед – оценяват се вторичните полови белези, височина, тегло, наличие на петехии и екхимози (насочващи към коагулопатии), белези на хиперандрогенемия, тумори на централна нервна система или друго хронично заболяване. С помощта на съобразен с възрастта и половия живот на пациентката гинекологичен преглед, трябва да се изключат инфекции, наличие на чужди тела, травма или тумор.

Ултразвуковият преглед има за цел да оцени големина на маточното тяло, състояние на ендометриалната лигавица, липса или наличие на патологични формации, изхождащи от двата яйчника. Извършва се при пълен пикочен мехур, с абдоминална сонда при пациентки, неводещи полов живот.

Първоначалната оценка на пациентки в пубертетно-юношеския период с ДМК трябва да включва – пълна кръвна картина (даваща информация за сериозността на кървенето), β-ЧХГ (при съмнение за бременност), Fe и ЖСК, щитовидни хормони и TSH. Тъй като при не малко момичета се установяват коагулационни нарушения, е уместно да бъде изследвано – тромбоцитен брой, протромбиново време, von Willebrant антиген и фактор VIII, фактори на кръвосъсирване и време на кървене. Това е особено актуално при случаи с остри и повтарящи се кръвоизливи или когато хемоглобинът, при сравнително умерено кървене, се установи по-нисък от 100 g/l. Тъй като екзогенният внос на естрогени повишава нивото на von Willebrant антиген, то изследването му трябва да бъде преди прилагане на хормонална терапия или поне седем дни след приключването [3,11,12].

При пациентки с признаци на хипер­андрогенемия влиза в съображение изследване на тестостерон, HOMA-index, DHAS, 17-OH-progesteron, както разбира се и LH, FSH, естрадиол, пролактин.

Лечение
Нередовни кръвотечения в първите две години след менархе, които не водят до промени в нивото на хемо­глобина, обикновено не налагат лечение – оставя се време регулаторните механизми на ХХЯ-ос да узреят (пациентки с лека форма на ДМК).

Когато кървенето е с продължителност повече от 15 дни и е намаляващо до зацапващо, и хемоглобинът е над 100 g/l, може да се приложат гестагени за 10 дни – линестренол по 1 таблетка дневно или дидрогестерон 2 пъти по 1 таблетка. Кървенето обикновено спира първите два дни от приема.

При обилно и продължително кървене (умерена и тежка форма на ДМК), при което хемоглобинът е под 100 g/l, има белези на анемичен синдром, независимо в коя фаза на цикъла се намира пациентката, се прилага хормонална хемостаза. Хормоналната хемостаза включва нискодозиран орален контрацептив два пъти дневно до спиране на кървенето, след което се замества с гестаген отново два пъти дневно 5 до 10 дни в зависимост от стойностите на хемоглобина[3].

При пациенти с тежка форма на ДМК, с доказателства за хиповолемия, ортостатична хипотензия и хемоглобин под 80 g/l, се налага хоспитализация. Ако толерират перорална терапия, обикновено се назначава орален контрацептив на всеки 6 до 8 часа по 1 таблетка (30-50 mcg ethinyl estradiol) докато кървенето намалее, след което по две таблетки докато спре напълно и терапевтичната схема завършва с една таблетка дневно до общо 21 дни. Ако се появи кървене по време на терапевтичния курс, дозата на оралния контрацептив се повишава временно до възможно най-ниската, спираща кръвотечението[3,13-15].

За тежки форми на ДМК може да бъде използвана Tranexamic acid (10 mg/kg три пъти дневно за 5 дни), като едновременната му употреба с орални контрацептиви е противопоказана, тъй като се повишава рискът от тромбози[16].

С цел профилактиране на следващи епизоди на кървене и стабилизиране на менструалния цикъл се предписват гестагени във втората половина на цикъла (от 16 до 25 ден) за поне три месеца. В по-тежки, неповлияващи се от гестаген случаи, може да се даде орален контрацептив за три месеца, след което отново да се премине към гестаген[3].
За коригиране на анемията обикновено се предписват железни препарати, като продължителността на прием зависи от серумните нива на Fe и ЖСК.

Заключение
ДМК са често срещани състояния в първите години след менархе. Обширната диференциална диагноза налага обстойна и изчерпателна оценка. Повечето пациентки се повлияват бързо и положително от приетите терапевтични схеми, а при тези, при които не се постига успех, е наложителна консултация с хематолог. Прогнозата зависи от подлежащата патология, довела до изявата на ДМК. n

книгопис:
1. Benjamins LJ. Practice guideline: evaluation and management of vaginal bleeding in adolescents. J Pediatr Health Care. 2009;23:189–193.
2. Gray SH, Emans SJ. Abnormal vaginal bleeding in adolescents. Pediatr Rev. 2007;28:175–182.
3. Сираков М. По-често срещани състояния и заболявания в детско-юношеската гинекология.2012;1: 55-61.
4. Jamieson MA. Disorders of menstruation in adolescent girls. Pediatr Clin North Am. 2015;62:943–961.
5. Mitan LA, Slap GB. Adolescent menstrual disorders. Update. Med Clin North Am. 2000; 84:851.
6. No Authors List. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121:891–896.
7. Masylyanskaya S, Talib HJ, Northridge JL, Jacobs AM, Coble C, Coupey SM. Polycystic Ovary Syndrome: An Under-recognized Cause of Abnormal Bleeding in adolescents admitted to children’s hospital. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30:349–355.
8. Deligeoroglu E, Karountzos V. Abnormal Uterine Bleeding including coagulopathies and other menstrual disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;48:51–61.
9. Hernandez A, Dietrich JE. Abnormal Uterine Bleeding in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2020; 135:615.
10. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103:1233.
11. Zia A, Rajpurkar M. Challenges of diagnosing and managing the adolescent with heavy menstrual bleeding. Thromb Res. 2016;143:91–100.
12. Beller FK, Ebert C. Effects of oral contraceptives on blood coagulation. A review. Obstet Gynecol Surv. 1985;40:425–436.
13. No authors listed. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134:71–83.
14. Haamid F, Sass AE, Dietrich JE. Heavy Menstrual Bleeding in Adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017; 30:335.
15. Rimsza ME. Dysfunctional uterine bleeding. Pediatr Rev. 2002; 23:227.
16. Lukes AS, Moore KA, Muse KN. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108:924–929.