Анамнеза
67-годишен мъж постъпва в спешното отделение с оплаквания от прогресивно усещане за пълнота след хранене, ранно засищане и гадене, датиращи от около 3 седмици.
Той има анамнеза за хронична употреба на алкохол и множество предишни хоспитализации по повод панкреатит, свързан с алкохол.
Диагностика
При този пациент се провежда КТ, при която се разкрива
7- × 8 cm лезия, произлизаща от тялото на панкреаса, както и обширни панкреатични калцификати, съответстващи на хроничен панкреатит. При ендоскопска ултразвукова аспирация с тънка игла се установява рядка, кафява течност, с ниво на амилаза над 15 000 U/L и CEA по-малко от 5 ng/mL.
От снетата анамнеза и физикалния преглед, коя според Вас е най-вероятната диагноза?
А. Интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия
Б. Солидна псевдопапиларна неоплазма
В. Псевдокиста
Г. Серозен цистаденом
Д. Муцинозна кистозна неоплазия
Верен отговор: В. Псевдокиста
Пациентът е диагностициран с псевдокиста на панкреаса. Извършва се ендоскопска цистогастростомия, при което симптомите изчезват напълно. Псевдокисти се появяват на фона на панкреатит. Анамнезата включва отделен епизод на панкреатит: остра епигастрална болка, свързана с гадене и повръщане, липаза или амилаза 3 пъти над нормата и образни данни за панкреатит, както и рискови фактори за панкреатит като прекомерна употреба на алкохол, камъни в жлъчката, хипертриглицеридемия. Псевдокисти се появяват повече от 4 седмици след началото на интерстициалния панкреатит. Обикновено се демонстрира комуникация с панкреатичния канал. Въпреки че псевдокистите нямат злокачествен потенциал, ракът на панкреаса понякога може да се прояви като остър панкреатит и в тази среда да се развие псевдокиста. Течността от псевдокисти е тъмно жълта или кафява и има повишено ниво на амилаза (>250 U/L) и ниско ниво на CEA (<5 ng/mL). Псевдокистите не изискват наблюдение, но се дренират, ако са симптоматични.
Интрадукталната папиларна муцинозна неоплазия е най-често срещаната киста на панкреаса. Тя се среща еднакво при мъже и жени, като обикновено се проявяват при пациенти над 60-годишна възраст. Тези кисти се наблюдават в главата на панкреаса. Аспиратът от киста разкрива муцинозна течност, като CEA обикновено е повишен (>192 ng/mL). Рискът от злокачествени заболявания варира между 15-60%, в зависимост от локацията на лезията. Необходими са още проучвания, за да се определи по-точно рискът от малигнизация. Наличните насоки препоръчват някаква форма на дългосрочно наблюдение на пациентите. Интервалът на наблюдение се основава на размера на кистата. Пациентите с тревожни характеристики като иктер, остър панкреатит, повишен СА, трябва да бъдат насочени към мултидисциплинарна група за по-нататъшна оценка и обмисляне на хирургична резекция. Ако се предложи хирургична резекция, е необходимо наблюдение след резекцията.
Солидните псевдопапиларни неоплазии се срещат почти изключително при жени и обикновено се появяват през второто до третото десетилетие. Рентгенографски те изглеждат като единична лезия с кистозна и солидна компонента. Те могат да бъдат разположени навсякъде в панкреаса. Може да има калцификации. В исторически план повечето пациенти са били симптоматични. Въпреки това случайното откриване на SPNs става все по-често срещано с широкото използване на образна диагностика и сега представлява до 50% от случаите. Най-често съобщаваните симптоми включват коремна болка, гадене/повръщане и загуба на тегло. Други симптоми, които се появяват по-рядко, включват чревен илеус, анемия, жълтеница, поради запушване на жлъчните пътища, и панкреатит. Пациентите също могат да имат осезаема маса, която е най-честата проява при деца. Рискът от злокачествено заболяване при SPN се оценява на около 15%. Размерът на тумора от най-малко 5 cm е свързан с повишен риск от високостепенно злокачествено заболяване.
Серозните цистаденоми имат изключително ниска (приблизително 0.1%) вероятност от злокачествена трансформация. Тези лезии са почти винаги асимптоматични и се откриват случайно при образна диагностика. Те се появяват в петото до седмото десетилетие от живота и се срещат по-често при жени. Рядко по-големите SCAs могат да причинят коремна болка, панкреатит и запушване на жлъчните пътища и/или стомашния изход. При изображения класическата SCA изглежда като единична, добре демаркирана микрокистозна лезия с вид на пчелна пита. Централен белег или калцифициран център на „слънчево изгаряне“ се счита за патогномоничен за SCA, но се наблюдава само при 20% до 30% от лезиите. Панкреатична дуктална комуникация липсва. SCA обикновено могат да бъдат диагностицирани въз основа на рентгенографски находки. Аспиратът от киста е серозен и обикновено показва нисък CEA (<5 ng/mL).
Муцинозните кистозни неоплазии на панкреаса присъстват почти изключително при жени на възраст между 40 и 60 години. Рентгенографски те обикновено се изобразяват като септирана кистозна лезия в тялото или опашката на панкреаса, въпреки че са възможни и едноместни лезии. Липсва комуникация с главния панкреатичен канал. В 15% от случаите може да има ексцентрични калцификации. Аспирацията на течност разкрива гъста или муцинозна течност с високо ниво на CEA (>192 ng/mL). Рискът от инвазивен рак при тези пациенти зависи от наличието на тревожни характеристики при предоперативно изобразяване. Те включват голям размер (>5 cm), удебелена или неправилна стена на кистата, вътрешен възел или маса и наличие на калцирана стена на кистата. При мета-анализ е установено, че малките (<4 cm) асимптоматични муцинозни кисти без тревожни характеристики при образна диагностика имат малък риск от малигнена трансформация (приблизително 0.03%). Управлението на МК изисква мултидисциплинарен подход.
