Анамнеза
38-годишен мъж се презентира с уголемени, неболезнени възелчета от дясната страна на шията. Пациентът съобщава, че симптомът персистира от 2 месеца и е с тенденция към увеличаване на размерите си. Не съобщава за скорошни дихателни инфекции. Пациентът е с обща отпадналост, нощни изпотявания и твърди, че през последните месеци е загубил около 5 kg. Работи като счетоводител, баща на 3 деца, непушач, не пие алкохол и не приема медикаменти. Няма придружаващи заболявания.
Физикален преглед
От физикалния преглед се установява температура 37.8˚С. При оглед се забелязват следи от разчесване. При палпация се палпират гладки, плътни 3х4 cm възли в дясна супраклавикуларна ямка, както и 1х2 cm лимфни възелчета в аксиларна и ингвинална зона. Фаринкс без изменения. СЧ – 100/min, артериална налягане – 112/66 mmHg. При абдоминална палпация се установява плътна маса с големина 3 cm в ляв хипохондриум под ребрената дъга. Неврологичният статус е нормален.
Въпрос:
Базирайки се на анамнезата и статуса на пациента, коя е най-възможната диагноза?
- А. Инфекциозна мононуклеоза
- Б. Токсоплазмоза
- В. Синдром на Сьогрен
- Г. Ходжкинов лимфом
- Д. Саркоидоза
Отговор:
Лимфомите биват няколко вида: Ходжкинов лимфон, Неходжкинов лимфом, плазмоцитом, хронична лимфолевкоза. Ходжкиновият лимфон започва като локализирано заболяване на л.в. и впоследствие става системно. Мъжете са по-често засегнати от жените. Започва в изолирана група л.в., често в областта на главата и шията. Разпространява се по лимфогенен, а по-късно и по хематогенен път. Клиничната картина включва общи симптоми: висока температура – типичен, но не чест белег; нощно изпотяване; астено-адинамия; сърбежи. Лимфаденопатията по-често обхваща цервикалните и по-рядко ингвинални и аксиларни л.в.; хепатоспленомегалия, възможни ендокринни и неврологични симптоми, костна и белодробна манифестация.
А. Инфекциозната мононуклеоза е инфекциозно заболяване, причинено предимно от ДНК-вирус, наречен Epstein-Barr (EBV), характеризиращо се с температура, тонзилофарингит, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, отпадналост и абдоминален дискомфорт. Други етиологични фактори могат да са аденовируси, бета-хемолитичен стрептокок, хепатит А, Б, С и др. Инфекциозната мононуклеоза обичайно има два пика – в ранно детство и в зряла възраст. Дължи се на недобра хигиена. Най-честият механизъм на предаване на ЕBV е чрез слюнка на асимптоматични носители в резултат на целувка (kissing disease). Вирусът инфектира епитела на орофаринкса и слюнчените жлези. Инфекциозната мононуклеоза се манифестира с триадата фарингит, генерализирана лимфаденопатия и хепатоспленомегалия. Лимфаденопатията е най-често изразена на задните цервикални лимфни възли, но могат да се засегнат и предните цервикални и субмандибуларни възли.
Б. Токсоплазмозата се причинява от едноклетъчния паразит Toxoplasma gondii и е широко разпространена по света. Тя протича с асимптомна или леко изявена форма (фебрилитет, лимфаденопатия, отпадналост), но в случаи на вродена инфекция и при имунокомпроментирани лица се развива тежко заболяване, често заплашващо живота на пациента. Точното определяне на инкубационния период на първичната токсоплазмоза у човек е трудно. На базата на данните от епидемични взривове на токсоплазмоза някои автори приемат, че инкубационният период е между 3 и 21 дни. Засягането на лимфната система се наблюдава още на 24-ия час. Токсоплазмозата бива вродена и придобита. Профилактиката се състои в добра лична хигиена, щателно измиване на плодовете и зеленчуците, месото и месните продукти да се консумират само след добра термична обработка, добро измиване на ръцете след контакт с котки, обработка на почва и на сурово месо, домашните котки да се хранят само със специални готови храни.
В. Синдромът на Сьогрен е автоимунно заболяване, при което се атакуват главно слюнчените и слъзните жлези. Съществува генетична предиспозиция. Болните обикновено страдат от сухота в очите по типа на сух кератоконюнктивит. Описва се още липса на достатъчно слюнка в устната кухина (ксеростомия). Това предразполага за кариеси, възпаления и язви на венците, езика и бузите. Често пациентите могат да имат неболезнено подуване на слюнчените жлези. Наблюдават се и други общи симптоми като отпадналост, отслабване на тегло, безапетитие, температура до 37.5˚C без друга причина за всичко това. Когато този синдром е първичен, той може да бъде основа за възникване на по-нататъшно злокачествено кръвно заболяване (лимфом).
Д. Саркоидозата е идиопатично системно грануломатозно заболяване, което засяга предилекционно белите дробове и лимфната система, като в хода на болестния процес може да бъде засегнат всеки орган. Характерно за заболяването е формирането на неказeифициращи епителоиднoклетъчни грануломи в засегнатите органи. Заболяването най-често възниква спорадично, като се наблюдава фамилност. Чернокожите пациенти са четири пъти по-застрашени от развиване на саркоидоза и при тях заболяването е по-тежко, отколкото при хора от бялата раса. При засегнатите лица може да се появи умора, двустранна хилусна лимфоденопатия, отпадналост, треска, загуба на тегло и белодробна инфилтрация.
