Анамнеза: 64-годишен мъж постъпва с оплакване за значително покачване на теглото. В последните 6 месеца той е качил 8 кг. Съобщава за непрекъснат глад, чести контузии, трудност при извършване на ежедневни физически дейности, депресия, необичайно ранно ставане, трудно зарастване на рани. Няма придружаващи заболявания. Пенсионер, бивш миньор, живее с жена си. Пуши по 30 цигари на ден, пие по 20 g алкохол седмично.
Физикален преглед: Физикалният преглед установява обезитет особено подчертан в областта на талията. Забелязват се тъмнолилави стрии върху корема и бедрата, периферен оток. Кожата е тънка, с множество синини. Пулсът е 76/мин, кръвно налягане – 168/104 mmHg. Установява се лека проксимална миопатия.
Въпрос:
Въз основа на анамнезата на пациента и находките от физикалния преглед, коя е най вероятната диагноза?
- А. Дребноклетъчен белодробен карцином
- B. Хипотиреоидизъм
- C. Синдром на Кушинг
- D. Пролактином
- E. Захарен диабет тип 2
Отговор:
Обсъждане
Верен отговор:
С. Синдром на Кушинг, вследствие на надбъбречен карцином
Това наименование обединява всички форми на надбъбречна хиперфункция с увеличена секреция на глюкокортикоиди – кортизол: Ятрогенен синдром на Кушинг: продължително лечение с глюкокортикоиди или АКТХ; Болест на Кушинг: микроаденом на аденохипофизата или свръхпродукция на хипоталамуса и свръхпродукция на АКТХ; Синдром на Кушинг: аденом или карцином на надбъбречната жлеза и свръхпродукция на кортизол.
Патогенезата на заболяването е свързана със свръхпродукцията на кортизол, което води до ускорен белтъчен, мастен и въглехидратен метаболизъм. Промени в ССС, костната система, кожата, половите органи. Клинична картина: Заболяването започва и еволюира бавно.
Изключение прави надбъбречният карцином, който дава бързо развитие и КК:
• Кожа: склонност към акне, образуване на тъмновиолетови стрии по гърдите и корема, изтъняване на кожата, лошо зарастване на рани.
• Нарушена мастна обмяна: Затлъстяване. Преразпределение на мастните депа – Facies lunata с плетора, мастна гърбица в областта на долни шийни прешлени, затлъстяване от централен тип, хиперхолестеролемия.
• Нарушена белтъчна обмяна: Увеличено разграждане на белтъците, което води до миопатия с редукция на мускулната маса главно по крайниците, адинамия, резорбция на костната тъкан с остеопороза.
• Нарушена въглехидратна обмяна: Стероиден диабет, кортизолът инхибира инсулина, стимулира глюконеогенезата и гликогенолизата.
• ССС: Хипертония, кортизолът активира рецепторите на съдовете към катехоламини.
• Полови промени: при жените: хирзутизъм, нарушен менструален цикъл. При мъже се проявява полова слабост.
Лаборатория: хипернатриемия, хипокалиемия, кортизолурия, загубен кортизолов денонощен ритъм, АКТХ повишен.
А. Дребноклетъчен белодробен карцином
Дребноклетъчният карцином е асоцииран с паранеопластичния синдром поради засягането на невроендокринни клетки, които имат способността да секретират хормони. Паранеопластичният синдром се характеризира със секреция на различни пептиди и хормони от туморните клетки или в определени случаи и от нормални клетки при наличие на малигнен (злокачествен) процес. Голям процент от пациентите с белодробен карцином биват диагностицирани на базата на клинична изява на паранеопластичния синдром. Към паранеопластичен синдром се отнасят: синдром на Кушинг.
В. Хипотиреоидизъм
Хипотиреоидизмът е ендокринно заболяване, дължащо се на намалено производство на щитовидни хормони. То започва постепенно и недоловимо. Клиничната картина на болестта включва отслабване на физическата и психическата дееспособност, липса на инициативност, умора, удължено време на Ахилесовия рефлекс, повишена чувствителност към студ, наддаване на теглото въпреки намаления апетит, запек и подуване на корема, менструални нарушения, намалено либидо.
D. Пролактином
Пролактиномът заема над 50% от всички хипофизни аденоми. Характеризира се с повишена секреция на пролактин, което води до хиперпролактинемия и хипогонадизъм. При мъжете е по-чест макроаденомът, клинично проявяващ се с понижен тестостерон, понижена сперматогенеза, стерилитет, импотентност.
Е. Захарен диабет тип 2
Захарният диабет тип 2 е метаболитно нарушение, характеризиращо се с инсулинова резистентност на тъканите. Патогенетично водещата причина остава продължителната хиперсекреция на инсулин, водеща до down regulation на рецепторите за инсулин в периферните тъкани.
Усложненията при нелекуван диабет са сериозни и засягат човешкия живот: микро- и макроангиопатия, периферна съдова болест, диабетна невропатия.
Състояние | Характеристика |
Дребноклетъчен белодробен карцином | Рецидиви, загуба на тегло над 10% от изходното телесно тегло, лошо състояние на ефективността, хипонатриемия |
Хипотиреоидизъм | Отпадналост, умора, наддаване на тегло, запек, чувствителност към студ |
Синдром на Кушинг | Изтънена кожа, стрии, Facies lunata, мастна гърбица в областта на долни шийни прешлени, затлъстяване от централен тип, миопатия, полови промени |
Пролактином | Хиперпролактинемия, хипогонадизъм, стерилитет, намалено либидо |
Захарен диабет тип 2 | Замъглено виждане, полиурия, полидипсия, парестезии, хронични инфекции, атеросклероза |