Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2006

Лечение на сексуалните проблеми в общата практика

виж като PDF
Текст A
д-р П. Величков



Всяко лечение на еректилна дисфункция (ЕД) би трябвало да бъде:  
?   достъпно;  
?   лесно за прилагане;  
?   неинвазивно и безболезнено;  
?   без странични ефекти;  
?   довеждащо в кратки срокове до излекуване;  
?   да е на приемлива цена.  
 
За съжаление този идеал е все още далеч от реализиране както по отношение на почти всички хронични болести, така и за сексуалните проблеми.  
 
 
ЛЕЧЕНИЕ НА ЕРЕКТИЛНИ ДИСФУНКЦИИ  
 
Понастоящем в случаите на ЕД най-често се прибягва до следните средства:  
?   Отстраняване на идентифицираните вредни въздействия и рискови фактори.  
?   Психотерапия.  
?   Фармакотерапия:  
o   за перорално приложение;  
o   интрауретрално приложение;  
o   интракавернозно приложение.  
?   Вакуумно подпомагане на ерекцията.  
?   Хирургична реконструкция на пенисното кръвообръщение.  
?   Имплантиране на пенисни протези.  
 
Изборът на лечебен подход се определя от:  
?   Естеството на ЕД.  
?   Очакванията и предпочитанията на пациента и партньорката му.  
Дълг на лекаря е да информира пациента си както за предимствата на различните терапевтични възможности, така и за техните недостатъци.  
 
Възможности за перорално лечение на ерекнилни дисфункции  
Понастоящем репутация на ефективни средства печелят селективните инхибитори на цикличната гуанозин монофосфат (цГМФ) - специфична фосфодиестераза от тип 5 (ФДЕ5): sildenafil, tadalafil и vardenafil. Според маркетингови проучвания на фирмите производителки, потенциалните потребители на този тип медикаменти са около 200 милиона мъже. През следващите 8 години се очакват продажбите на препарати от този тип да достигнат 6 милиарда долара за година.  
 
Ето структурните формули на тези препарати:  
 
На 27.03.1998 год. медикаментът бе одобрен от FDA за употреба в САЩ. У нас е разрешен за продажба от януари 1999 год.  
 
 
Tadalafil е в продажба от февруари 2003 год. (У нас все още е в процес на регистрация.)  
Vardenafil е комерсиализиран през април 2003 год.  
 
 
МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ  
 
Трите препарата имат идентичен механизъм на действие ? блокиране на ФДА5. Тяхната активност се проявява в гладкомускулните влакна на кавернозното тяло. Там селективно възспират разграждането чрез хидролиза на цГМФ от ФДА5. Това води до значително удължаване на индуцираната от NO (азотен окис) релaксация на гладкомускулните влакна. Като резултат се разширяват лакунарните пространства и рязко се увеличава артериалният приток. Кавернозното тяло се изпълва с кръв. Затруднявa се венозният дренаж и се получава ерекция.

 


 
Очевидно е, че селективните инхибитори на ФДЕ5, всъщност са усилватели на естествения процес за възникване и поддържане на ерекция. Поради стриктно периферния им ефект, ерекция не е възможно да се получи без наличието на валидни сексуални стимули в ЦНС. Никой от трите медикамента не притежава пряк афродизиращ ефект, но активирането на ерекцията при мъже с ЕД може да влияе дезинхибиращо върху либидото.  
 
ФАРМАКОЛОГИЧНИ ДАННИ  
Експерименти in vitro демонстрират, че sildenafil, tadalafil и vardenafil са между 10 и 10 000 пъти по-селективни спрямо ФДЕ5, отколкото към другите фосфодиестерази.  
 
Този тип фармакологични средства достигат много бързо максимална плазмена концентрация. По този показател разликата между sildensfil и tadalafil не е съществена.


 



 
Достатъчни за поява на ефект се оказват от 20 до 120 мин. (средно 1 час). За sildenafil има условие да се взима по-скоро на гладно. Обилният прием на храна с високо съдържание на мазнини забавя абсорбцията му с около 60 мин., а максималната плазмена концентрация намалява с около 1/3.  
 
От разглежданите тук три медикамента vardenafil най-здраво и продължително се залавя за ФДЕ5.  
Sildenafil и vardenafil се дезактивират при най-активното участие на чернодробните цитохром оксидази (CYP3A4).  
 
Чрез фекалиите се излъчват над 80% от метаболитите и едва около 19% се отделят с урината. При пациенти на възраст над 65 год. този процес протича по-бавно.  
 
Tadalafil се метаболизира значително по-бавно, поради което има няколко пъти по-дълъг полуживот в сравнение с другите два препарата от този тип ? около 17.5 часа. Tadalafil може да има ефект върху еректилните механизми в продължение над 30 ч. след приемането му.


 


 
Скоростта на излъчване се променя и от съчетаването на селективните фосфодиестеразни инхибитори с медикаменти, модифициращи активността на цитохромните ензими като:  
?   cimetidin (800 mg) като неспецифичен CYP инхибитор.  
?   erythromycin - специфичен CYP3A4 инхибитор.  
?   ketoconazole, itraconazole или mibefradil са известни като силни антагонисти на CYP3A4.  
?   неспецифичните бета-блокери, запазващите калия диуретици, както и действащите върху примката на Хенле диуретици, забавят излъчването на ФДЕ5 инхибиторите.  
 
 
КЛИНИЧНИ ДАННИ  
 
Публикуваните до сега в авторитетни издания, клинични данни (както и моят скромен опит) демонстрират изключително високата ефективност на sildenafil, tadalafil и vardenafil по отношение на възможността им да възстановяват способността за получаване на ерекция при пациенти с различни форми на ЕД. (Около 80% позитивен отговор.). Медикаментите от групата показват добър профил на безопасност.


 



 
НАЧИН НА ПРИЛАГАНЕ И ДОЗИ  
 
ФДЕ5 инхибиторите се приемат през устата около 1 час преди полово общуване, но не по-често от веднъж дневно. (Поради значително по-дългия полуживот на tadalafil, съществува реална опасност от натрупване на медикамента в организма.) Ако се ръководим от правилото за търсене на най-малката ефективна доза, е уместно да предпочетем като начало 50 mg sildenafil или 10 mg vardenafil, а в последствие да се понижи дозата до 25 mg, респективно 5 mg или при необходимост да се увеличи до 100 mg sildenafil, респективно 20 mg vardenafil. Обикновено tadalafil се прилага в доза ? 20 mg. (В някои случаи е за предпочитане да се започне с максимлна доза с оглед гарантиране на ерекциятa, а в последствие да се търси възможност за намаляването й.)  
 
Нежелани лекарствени реакции  
   Наблюденията върху страничните ефекти на sildenafil, tadalafil и vardenafil показват, че медикаментите се понасят добре, като нежеланите явления, съпътстващи употребата им, са близки по характер и честота с тези на плацебо:  
?   сърдечно-съдови - главоболие, зачервяване на лицето и световъртеж.  
?   респираторни - оток на лигавицата в носа.  
?   храносмилателни ? диспепсия.  
?   сензорни - промени в зрението по отношение на цветното зрение (sildenafil), повишена чувствителност към светлина, преходна диплопия.  
?   tadalafil може да предизвиква болки в гърба, мускулите и крайниците.  
?   vardenafil би могъл да предизвика увеличение на креатин киназата.  
 
 
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ  
 
Нито един от трите медикаманта не бива в никакъв случай да се взима заедно с органични нитрати!  
Пациентите трябва да се информират за опасността от мощния хипотензивен ефект при комбинирането им с органични нитро-препарати като: Nitroglycerin, Nitroprusside, Molsidomine, Isosorbide mononitrate, Isosorbide dinitrate, Pentaerithrityl tetranitrate и всички други лекарствени средства, чието действие се осъществява посредством активиране на гуанилат-циклазата чрез азотноокисна медиация. Внимателно да се обсъжда целесъобразността от спиране на тези медикаменти за срок от най-малко 24 часа преди и след употребата на ФДЕ5 инхибитори.  
 
Не се препоръчва предписването на този тип медикаменти за пациенти, за които е необходимо да се въздържат от полов живот поради сериозно увредено соматично здраве, както и при следните състояния:  
 
?   тежка сърдечна или чернодробна недостатъчност.  
?   прекарани през последните 6 месеца сърдечни инфаркти или мозъчни инсулти.  
?   неовладяна хипертония >170/100 mmHg, както и хипотония <90/50 mmHg.  
?   retinitis pigmentosa (sildenafil).  
 
По отношение на зрението, FDA обръща внимание, че употребата на sildenafil, vardenafil и tadalafil е вероятно да се свърже с появата на NAION (неартеритна, исхемична невропатия на зрителния нерв), която причинява загуба на зрение. Мъжете с повишен риск от NAION са:  
o   над 50-годишни;  
o   пушачи;  
o   имат сърдечно-съдови заболявания (вкл. хипертония);  
o   повишен глюкозен толеранс и повишен холестерол;  
o   имат вече известни проблеми със зрението.  
 
Уместно е да се избягва комбинирането на vardenafil и tadalafil с алфа-блокери.  
 
 
 
КНИГОПИС:  

1. Lue, Tom F. Erectile Dysfunction. N Engl J Med 2000; 342:1802-1813.  
2. Padma-Nathan H et al. A 4-year update on the safety of sildenafil citrate. Urology 2002; 60 (Suppl 2).  
3. Eardley IB et al. What men want: desired attributes of ED therapy among men with ED in The MALES 2004 study. J Sex Med. 2004; 1(suppl 1):42. [Abstract O44].