Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2006

Остър хирургичен корем - диагностично-терапевтични проблеми пред общопрактикуващия лекар

виж като PDF
Текст A
доц. Р. Маджов, д-р П. Арнаудов, д-р В. Божков



Използвани съкращения:  
?   ОХК   - остър хирургичен корем  
?   УЗД - ултразвукова диагностика  
?   КТ - компютърна томография  
 
 
           
ОХК е сериозно предизвикателство към хирурзи, анестезиолози-реаниматори, терапевти, педиатри и общопрактикуващи лекари. Това е синдром, който може да бъде предизвикан от разнообразни остри заболявания и травми на коремните органи, развиващи се внезапно или постепенно, с бързо разгръщаща се клинична картина и заплашващи живота на болния по минути и часове, които изискват незабавни спешни диагностични и терапевтични мерки. Пациентите, при които се налага спешна оперативна интервенция, са само една част от тях.  
 
 
ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРИЧИНЯВАЩИ ОХК  
?   Перфорация на кухи коремни органи: язвена болест на стомаха и дуоденума, руптура и перфорация на злокачествени новообразувания, на различни кисти и интра-абдоминални абсцеси, извънматочна бременност, пробив на кухи коремни органи от чужди тела и др.  
?   Възпалителни заболявания на коремните органи: остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, хроничен обострен улцерозен колит, терминален илеит (болест на Крон), мезентериален лимфаденит и др.  
?   Заболявания, водещи до чревна непроходимост: странгулационен и обтурационен илеус, заклещени хернии, тумори, адхезионна чревна непроходимост, мезентериална тромбоза и др.  
?   Травми на коремните органи: увреда на кухи органи ? перитонит, увреда на паренхимни органи ? хемоперитонеум.  
?   Ранни и късни следоперативни усложнения: ограничени абсцеси, следоперативен перитонит, ранен адхезионен илеус и др.  
 
 
СИМПТОМАТОЛОГИЯТА НА ОХК ВКЛЮЧВА: болка, гадене, повръщане, дезориентация, шок.  
От всички тях болката е най-характерният белег на острата абдоминална патология.  
 
Коремната болка е най-честата причина за хоспитализация в САЩ. Тъй като терминът ?остър корем? предполага остро (внезапно) начало, клиничното протичане на абдоминалните симптоми може да варира от минути до дни и седмици. Освен това, ОХК може да е вследствие на обостряне на хронични заболявания, като например хроничен панкреатит, сърдечно съдови заболявания (абдоминална ангина), метаболитни нарушения. Определянето на дадено клинично състояние като ?ОХК? първоначално ориентира само относно спешната необходимост от животоспасяващи мерки. До разпознаването на истинската причина това определение говори често за наличието на известна диагностична неяснота.  
 
 
КЛИНИЧНА ОЦЕНКА НА ПАЦИЕНТ С ОХК  
Най-важните елементи са:  
?   добре снетата анамнеза;  
?   екзактното физикално изследване;  
?   лабораторна диагностика;  
?   инструментални изследвания (УЗД, рентгенологични изследвания, КТ)  
 
Щателно снетата анамнеза трябва да включва: настоящите оплаквания, наличие на травматичен момент, фамилна анамнеза, минали заболявания, социална анамнеза, прием на лекарства...  
 
Ключови елементи на настоящите оплаквания са: възраст на пациента, начало на болката и нейната евентуална промяна, състояние на пациента в момента на възникването на болката, локализация и характер на болката, ирадиация на болката в други анатомични области, наличие на гадене, повръщане, прогресия във времето на локализацията и характера, промени в дефекацията.  
 
Възраст и пол ? важни при определени заболявания характерни за съответните възрастови групи: чревна инвагинация - характерна при новородени и деца до 2 г., при напреднала и старческа възраст, онкологични заболявания ? над 45?50 г., остър апендицит ? детска и юношеска възраст, гинекологични заболявания.  
 
Начало на болката:  
?   остро/внезапно начало ? характерно за: гастро-интестинални перфорации, перфорирал стомашен/дуоденален улкус, перфорация на черво от чуждо тяло, травма, туморен процес, странгулации, волвулус, нодулус, заклещена херния, инвагинация.  
?   бавно, постепенно начало и засилване на интензитета ? характерно за прогресиращите възпалителни процеси, с постепенно ангажиране на париеталния и висцерален перитонеум: флегмонозен холецистит, еволюиращ абсцес, ретроперитонеален апендицит, пелвиоперитонит.  
?   коликообразна коремна болка ? асоциира се с обструкция или частична блокада на перисталтичен орган: билиарна колика, бъбречна колика, чревна обструкция.  
Ригидността на коремната мускулатура (мускулен дефанс) може да бъде различно проявена, в зависимост от причината и основния дразнител на перитонеума, от времето (давността), от възрастта на пациента (по-слаб, дори до липсващ при напреднала и старческа възраст).  
 
Степени на мускулния дефанс (по Mondor):  
?   І ст. - най-силен ? при перфорации, особено при перфорирала стомашно-дуоденална язва.  
?   ІІ ст. - по-слаб - от чревни сокове, гной, жлъчка ...  
?   ІІІ ст. - най-слаб - от асцит, кръв...  
 
Гадене и повръщане ? много чести компоненти на острия корем.  
Времето на поява на гадене и повръщане, връзката с хранене, видът на храната, алкохол, облекчава или не болевия синдром, характерът на повърнатите материи, стомашно съдържимо, дуоденално съдържимо, чревно съдържимо (мизерере).  
 
Хълцане: симптом, дължащ се на дразнене на вагусите от възпалителни процеси и изливи в субдиафрагмалните пространства или дилатация на стомаха.  
 
Промени в характера на дефекацията: диарични изхождания, констипация, стоп на газове и изпражнения, наличие на патологични примеси: мелена, ректорагия, слуз.  
 
 
ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТ С ОСТЪР КОРЕМ:  
Общ външен вид на пациента: анемичен синдром, консумативен синдром - кахексия, бледо и изпотено лице, facies Hippocratica, неспокойни, не могат да си намерят място, не смеят да помръднат в леглото, иктер по кожа и видими лигавици, промени в терморегулацията.  
 
Тахикардия и хипотензия ? вследствие на хиповолемията и развиващия се шок: хиповолемичен, ендотоксичен, болеви.  
Промени във вентилаторната честота: тахипнея, диспнея.  
 
Физикалният преглед на пациент с остър корем е изкуство. Трябва да се извършва в най-удобното за пациента положение. Включва: оглед, палпация, перкусия, аускултация, ректално туширане, преглед на тестисите, вагинален преглед.  
 
Оглед - започва с търсене на подуване, балониране, асиметрия; наличие на хернии, оперативни цикатрикси, туморни маси, абдоминални пулсации, участие в акта на дишането. Пациентът да посочи къде е започнала болката, къде е в момента punctum maximum. Оглед на кожата за наличие на обриви (herpes zoster), хематоми, кръвонасядания, фланговете ? Симптом на Grey-Turner (хеморагичен панкреатит).  
 
Палпация - започва с лека повърхностна палпация, всички квадранти трябва да се изследват внимателно, оценка на мускулния тонус (дефанс), наличие на подутини, хернии, повишена локална температура, пулсации, симптоми на перитонеално дразнене, органомегалия, туморни формации: големина, форма, подвижност, болезненост, флуктуация.  
 
Перкусия ? с нея се установяват тимпанизъм при дебелочревен илеус, притъпление при набиране на течност в коремната кухина, изчезване на чернодробното притъпление при перфоративни процеси и др.  
 
Аускултация ? дава информация дали перисталтиката е нормална, дали е усилена, преодоляваща с терминални прокурквания и чревно плискане ? при чревна непроходимост или е отслабена до липсваща ? при перитонит.  
Нито един преглед на корема не е изцяло завършен, ако липсва дигитално ректално изследване!  
Има само две извинения: пациентът няма анус или лекарят няма пръсти!  
 
 
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ОСТЪР КОРЕМ  
Целта на лабораторните изследвания е да се потвърдят или отхвърлят диагностичните възможности, които се имат предвид след анамнезата и физикалното изследване на пациента. Те не могат да заместят нито една част от щателната анамнеза или екзактното физикално изследване. Потвърдителните лабораторни изследвания не са задължителни с оглед осигуряване на диагнозата. Лабораторните тестове се извършват поради две основни причини: подпомагане на диагностичния процес и доуточняване на допълнителни съществуващи заболявания, своевременната и адекватна подготовка на пациента при необходимост от спешна оперативна интервенция.  
 
В повечето случаи рутинно изследвани са: пълна кръвна картина: Hb, Hсt, Er, Leu, вр. кървене и съсирване, чернодробни показатели, кръвен билирубин, серумни трансаминази, серумни електролити, серумен креатинин и кръвна урея, амилаза или липаза.  
 
РЕНТГЕНОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ОСТЪР КОРЕМ  
Обзорна рентгенография с оглед на:  
?   свободен въздух в коремната кухина - перфорация на кух коремен орган, проникващо нараняване;  
?   водно-въздушни нива (хидроаерични сенки) - чревна непроходимост;  
?   наличие на въздух в структури, където нормално няма: в жлъчните протоци (аеробилия), в чревните стени ? мезентериална тромбоза; в меките тъкани ? анаеробна инфекция;  
?   наличие на чужди тела ? рентген позитивни.  
 
 
ДИАГНОСТИЧНИ СТРАТЕГИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР КОРЕМ  
Неизбежната сякаш асоциация, че острият корем винаги налага спешна лапаротомия, е понякога погрешна, поради широтата на спектъра от възможни причини/заболявания, които могат да имитират подобни симптоми т.е. перитонизъм.  
 
За по?бърза ориентация в диагнозата на болни с ОХК според максималната локализация на симптомите предлагаме следните диференциално-диагностични алгоритми, в зависимост от локализацията на заболяванията в горния коремен етаж (Фиг. 1.) и локализация в долния коремен етаж (Фиг. 2.).

 


 


 
Разглеждането на въпроса за ОХК винаги ни напомня за изключително актуалната фраза на Ronald Martin (1997) - ?Ние диагностицираме това, което търсим, а търсим това, което знаем.?  
 
 
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ОХК  
?   Белодробни и плеврални увреждания: пневмония (плевропневмония), белодробна емболия, пневмоторакс.  
?   Сърдечно-съдови заболявания: остър миокарден инфаркт (задно-долен), дисекираща аневризма на аортата, дигитализация - гадене, повръщане, болки в корема, цветно виждане.  
?   Неврологични увреждания и други заболявания на ОДА: Herpes zoster ? ако болките предшестват обрива, фрактури на ребра (nn. intercostales Th 6-12), фрактури на прешлени, хематом на влагалището на m. rectus abd., Tabes dorsalis - ?Абдоминална? мигрена и епилепсия, менингит (особено у деца).  
?   Метаболитни и ендокринни заболявания: захарен диабет, болест на Addison, уремия, хиперлипидемия - предразполагат към развитие на рецидивиращи панкреатити.  
?   Интоксикации: олово, никотин, арсен.  
?   Заболявания на кръвта: пурпура на Schonlein-Henoch (абдоминалната форма), остри левкози, хемофилия и хемолитични кризи, реакция на свръхчувствителност (серумна болест).  
?   Колагенози: Lupus eruthemathodes, Periarteriitis nodosa.  
?   Урогенитални заболявания: бъбречна/уретерна литиаза, пиелит/пиелонефрит, торзия на тестиса, ендометриоза, овулаторен синдром.  
?   Инфекциозни заболявания: епидемичен паротит, менингит (при деца), плевродиния (Коксаки вируси), лептоспироза.  
 
 
ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА  
Диагнозата и лечението трябва да започнат още на мястото на възникването на проблема. Медицинските органи, оказващи спешна помощ и общопрактикуващите лекари, е необходимо винаги да мислят за появата на ОХК и всяко оплакване от болки в корема и коремен дискомфорт трябва внимателно да се изясняват. Дори и при най?малкото съмнение за ОХК болният трябва незабавно да се хоспитализира в най?близкото здравно заведение, което разполага с хирургично отделение. Понякога е по-добре да се наложи ?излишна? хоспитализация, отколкото късна такава с настъпили вече сериозни усложнения. На тези болни, по никакъв начин не трябва да се прилагат маскиращи симптоматиката лекарствени средства и манипулации, а да се включи венозно серумиране и при необходимост стомашна декомпресия (назо?гастрична сонда).  
 
В болничното заведение състоянието и диагнозата на болния се изясняват с наличните диагностични средства (Фиг. 3.), и се пристъпва към съответното активно наблюдение и лечение, било то оперативно или консервативно. При необходимост от оперативна намеса обемът на оперативната интервенция се определя от характера на патологичния процес, състоянието на болния, възможностите на здравното заведение и опита на екипа. При лечението на ОХК основният принцип трябва да бъде спасяването живота на болния.

 
 
 
 
КНИГОПИС:  
1.   R. S. Chung A1, J. J. Diaz A1, V. Chari A1. Department of Surgery, Meridia Huron Hospital, 13951 Terrace Road, East Cleveland, OH 44112-4308, USA.  
2.   Ogbonna BC, Obekpa PO, Momoh JT, Obafunwa JO, Nwana EJ. Department of Surgery, Jos University Teaching Hospital, Nigeria.  
3.   Miettinen P, Pasanen P, Salonen A, Lahtinen J, Alhava E. Department of Surgery, University Hospital, Kuopio, Finland.  
4.   Paterson-Brown S, Vipond MN.Ashford Hospital, Middlesex, UK.  
5.   Graber MA, Ely JW, Clarke S, Kurtz S, Weir R. Department of Family Medicine, College of Medicine, University of Iowa, Iowa City, USA.  
6.   M. A. Cuesta, Q. A. J. Eijsbouts, R. V. Gordijn, P. J. Borgstein, D. de Jong Department of Surgery, Vrije Universiteit Hospital, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam, The Netherlands.  
7.   John H.C. Ranson. A1Department of Surgery, New York University School of Medicine, New York, New York 10016, U.S.A.  
8.   Fathi-Torbaghan M, Meyer D.Department of Computer Science, University of Dortmund, Germany.  
9.   Wolfe JM, Lein DY, Lenkoski K, Smithline HA.Tufts University School of Medicine, USA.  
10.   Farber MS, Abrams JH. Department of Surgery, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, USA.  
11.   M. RaissakiA1, P. PrassopoulosA1, M. DaskalogiannakiA1, E. MagkanasA1, N. GourtsoyiannisA1. A1Department of Radiology, University Hospital of Heraklion, Medical School of Crete, GR-71110 Stavrakia, Heraklion, Crete, Greece.  
12.   Forde KA, Treat MR. Department of Surgery, College of Physicians&Surgeons, Columbia University, New York, NY 10032.  
13.   Telfer S, Fenyo G, Holt PR, de Dombal FT. Clinical Information Science Unit, University of Leeds, England.  
14.   C-K Lee1, M. S. Ahn1, E. Y. Lee1, J H Shin1, Y-S Cho1, H. K. Ha2, B Yoo1 and H-B Moon1. 1Division of Allergy and Rheumatology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Centre, Seoul, Korea. 2Department of Radiology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Centre, Seoul, Korea.  
15.   Graham A, Henley C, Mobley J.Department of General Surgery, Marymount Hospital, London, KY.  
16.   T. Yagi, T. Karasuno, T. Hasegawa, M. Yasumi, S. Kawamoto, M. Murakami, N. Uosima, H. Nakamura, A. Hiraoka and T. Masaoka. Fifth Department of Internal Medicine, Osaka, Japan.  
17. Bar-On Z., Ohry A. Neurological Rehabilitation Department, Tel Aviv University, Israel.  
18. Taylor EW, Kennedy CA, Dunham RH, Bloch JH.Department of Surgery, Kern Medical Center, Bakersfield, CA 93305, USA  
19. Klipfel AA, Schein M., Fahoum B., Wise L. New York Methodist Hospital, Brooklyn, NY 11215, USA.  
20. Tait IS, Ionescu MV, Cuschieri A. Department of Surgery, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, UK.