Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2006

Рака на млечната жлеза - диогностика, лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Ц. Цанков, проф. Н. Цанков, проф. Х. Дереджян



По литературни данни РМЖ е на второ място от причините за смърт от всички онкологични заболявания.  
 
Като основна роля в диагностиката на РМЖ опрделяме триадата клиничен преглед, образна диагностика и пункционно-диагностичен метод.  
 
За прецизното диагностициране и отдиференциране от други бенигнени и малигнени заболявания на гърдата е необходимо щателно изследване, включващо иглена биопсия, ехография, мамография, а при необходимост и сцинтиграфия.  
 
Лечението на РМЖ е комплексно. Състои се от локорегионален (хирургично лечение и лъчетерапия) и системен (химиотерапия и хормонотерапия) подход.  
 
Обемът на оперативната намеса зависи от размера на тумора и неговото отношение към околните тъкани. Най-често сме използвали модифицирана радикалната мастектомия по Patеy, при 60% от пациентките, и органосъхраняващи операции ? квадрантектомия и широка локална ексцизия, при 40%. Болните са били основно във ІІ?ІІІ стадий.  
 
Вниманието трябва да бъде насочено към профилактика и ранна диагностика на заболяванията на млечните жлези.  
 
Ключови думи: млечна жлеза, рак на млечната жлеза  
Breast cancer ? diagnosis, treatment  
 
 
 
Ракът на млечната жлеза (РМЖ) придобива все по-голямо медико-социално значение и е диагностично-лечебен проблем, не само поради прогресивното нарастване на честотата му, но и поради това, че и досега все още няма стройна общоприета схема и достъпни средства за неговата профилактика.  
 
По литературни данни РМЖ е на второ място от причините за смърт от всички онкологични заболявания. У нас и в повечето развити страни той е най-честият злокачествен тумор при жените и заема 25% от всички онкологични заболявания при тях. Новодиагностицираните случаи се увеличават средно с 1-2% годишно или над 1 100 000 жени в света ежегодно заболяват и все още процентът на късно диагностицираните е голям[1]. Този обезпокоителен факт налага планов скрининг за профилактика, точна своевременна диагноза и диференциране между рак и бенигнено заболяване на гърдата[3].  
 
При наличие на РМЖ в диагностичен план, освен данните от анамнезата и обективното изследване, изключително важни са ехографското изследване, мамографията, термографията, а при затруднение в диагнозата сцинтимамографията, томофлуорография, галактография.  
 
При изследваните от нас 250 болни с РМЖ в различни стадии на развитие по достоверност и екзактност отделните диагностични методи се подреждат по следния начин: клинично изследване ? 44%; сонография ? 50-89%; мамография ? 80-96%.  
 
Наблюденията показват, че РМЖ има субклиничен период на развитие ? от месеци до десетки години. Времето за удвояване на различните тумори при отделните индивиди варира от няколко до 900 дни[2].  
 
С основна роля в диагностиката на РМЖ опрделяме триадата клиничен преглед, образна диагностика и пункционно-диагностичен метод.  
 
При клиничния преглед обръщаме особено внимание на налични уплътнения в млечната жлеза, задължително да се изследва цялата жлеза и аксилите, за да не се пропусне мултицикличност и метастази в аксилите, като за препоръчване е клиничното изследване да се извършва преди и след менструация.  
 
Наложително е използването на всички начини и средства за обучение на жените в самоизследване на млечните жлези. Колкото по-редовно се провежда самоизследване, толкова в по-ранен стадий на развитие се открива РМЖ.  
 
Ние препоръчваме сонографията на млечните жлези на всеки 6 месеца като рутинен метод при всички пациентки преди извършване на другите инструментални изследвания. С ехографската техника, поради възможността от многоосево оглеждане на тъканната лезия, в ръцете на опитен ехографист се постига откриване на тумори с размер около 0,5 см. разположени в дълбочина на жлезната тъкан, както и визуализиране на метастатични лимфни възли в аксилите.  
 
Мамографията има решаваща роля в диагностиката на РМЖ и е задължителен елемент в скрининга по показания. При масови профилактични прегледи, контролни мамографии е за препоръчване да се извършват на 2 години, а при съмнителни мамографски находки ? единични калцификати, радиерни структури, малки плътни участъци контролни изследвания се назначават през 3 до 12 месеца.  
 
От пункционните методи сме извършвали ТАБ (тънкоиглена аспирационна биопсия) и щанцова биопсия, при която се взема и парченцe тъкан. Последната е полезна при суспектни за карцином лезии над 2 см., при отрицателен резултат от ТАБ. Когато и с нея не се получи диагноза, се извършва ексцизионна биопсия.  
 
Ние смятаме, че за поставяне на ранна диагноза РМЖ е необходимо спазване на следните правила, залегнали в предложения от нас диагностично-лечебен алгоритъм:  
1.   Ежемесечно самоизследване на жените, особено след 30-годишна възраст.  
2.   Ежегодни клинични прегледи след 35-годишна възраст.  
3.   Мамографско изследване на 2-3 години при жени във възрастта 50-65 години, а при рисковите групи и по-често.  
Лечението на РМЖ е комплексно. Състои се от локорегионалнен (хирургично лечение и лъчетерапия) и системен (химиотерапия и хормонотерапия) подход.  
 
При РМЖ е задължително да се спази принципът ? всеки палпиращ се плътен ограничен тумор да бъде екстирпиран, с изключение на доказани солитарни кисти.  
 
Целта на лечението е да се отстрани заболяването или да се спре прогресията му и да се подобри качеството на живот на пациентките. Всеки елемент на лечебния процес се базира на данните за хистологичния тип и стадия на заболяването, възрастта на болните, както и хормонорецепторния им статус.  
 
Ние се убедихме, че само след хирургично лечение се постига трайно излекуване, особено в ранните стадии на заболяването. При болни в І-ІІа стадий се започва с оперативното лечение, а при ІІв-ІІІ стадий, то се осъществява след неоадювантна химиотерапия. В ІV стадий хирургичното лечение има ролята на лечение за ?чистота?.  
 
Обемът на оперативната намеса зависи от размера на тумора и неговото отношение към околните тъкани. Най-често сме използвали модифицирана радикалната мастектомия по Patеy, при 60% от пациентките, и органосъхраняващи операции ? квадрантектомия и широка локална ексцизия, при 40%. Болните са били основно във ІІ?ІІІ стадий.  
 
Индикациите за модифицираната радикална мастектомия са:  
1.   Наличие на тумор с големина над 3 см.  
2.   При опасност от локален рецидив.  
3.   При контраиндикации за лъчетерапия.  
 
В последните години от развитието на мамарната хирургия при тумори до 3 см. се приема достатъчно извършването на квадрантектомия с лимфна дисекция в аксилата и това е в съображение с онкологичните правила[4,8]. При квадрантектомията е необходимо листовидно изрязване на жлезната тъкан от мамилата до латералния край, което осигурява отдалеченост от тумора на 3-4 см. със задължително отстраняване на подлежащата пекторална фасция.  
 
Напоследък се въвежда биопсия и селективна дисекция на сентинелни лимфни възли с цел да се спести системната лимфна дисекция и да се избегнат нейните нежелани странични ефекти. Главната цел на биопсията на сентинелни лимфни възли е да се постигне точно предоперативно стадиране на лимфния статус.  
 
Адювантната химиотерапия малко влияе на прогнозата. Напоследък се разчита на неоадювантната химиотерапия. Смята се, че следоперативната химиотерапия е по-ефективна в пременопаузалния стадий, което оказва влияние на цитотоксичния и ендокринен ефект.  
 
Потискането на овариалната функция с Тамоксифен задържа появата на рецидив в предменопаузална възраст, но не е доказано, че увеличава продължителността на живота.  
 
В заключение трябва да се каже, че липсата на намаление, дори повишаване броя на заболелите от РМЖ в последните години дава основание да приемем, че вниманието трябва да бъде насочено към профилактика и ранна диагностика на заболяванията на млечните жлези.  
 
 
ИЗВОДИ:  
 
1.   За своевременното и точно диагностициране е необходимо щателно изследване, включващо прецизен клиничен преглед, иглена биопсия, ехография, мамография и при необходимост сцинтиграфия.  
2.   За постигането на добър резултат е необходимо в диагностично-лечебния процес да се включат специалисти от различни области ? хирург, патоанатом, ехографист, рентгенолог, химиотерапевт, лъчетерапевт и психотерапевт, които да работят в екип.  
3.   Предприетото лечение трябва да бъде насочено към отстраняване на първичния тумор и профилактика на метастазирането.  
4.   Особено важен момент в диагностично-лечебния процес при РМЖ е обучението на жените в самонаблюдение и самоизследване.  
 
 
 
Книгопис:  
1.   Байчев Г., Диагностика и поведение при заболявания на млечната жлеза, София, ?Неда?, 1999, 141 с.  
2.   Gullino, P. Cancer, 39, 19977, 2697-2703.  
3.   Fabian CJ, BF Kimler, Breast cancer chemoprevention: current ihallenges and a look toward the future. Clin Breast Cancer 2002, 3, 113-124.  
4.   Forrest A, Stewart H, Everington D, Randomized trial of concervation therapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial. Lancet 1996; 348:708-13.  
5.   Haagensen CD. Mammary duct ectasia, a disease that may simulate carcinoma. Cancer 1951; 4:749-61.  
6.   Mansi L, RF Rambaldi, V Cuccurullo, B Pecori, M Quarantelli, F Falanca, E Del Vecchio. Diagnostic and prognostic role of 99mTc-Tetrofosmin in Breast cancer. Quarterly Journal of Nuclear medicine. 1997, 41(3) (239-250).  
7.   Piperkova E, I Gavrilov, A Grueva, A Milev. SPECT imaging for breast cancer staging. In: Tomography in Nuclear medicine. 1995, Proceeding of an International symposium on tomography in nuclear medicine. IAEA and WHO. Viena; 1996, 119-128.  
8.   Veronesi U, Volteranni F, Luini A, Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J Cancer 1990; 26;671.  
9.   Yang MD, SS Sun, CH Kao, CC Lin, CC Lee. Usefulless of technecium-99m tetrofosim scintimammography to detect breast cancer in mammographycally dense breasts. Cancer ivestigation. 2002, 20 (4):518-523.