Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2007

Депресивни разстройства в общата практика

виж като PDF
Текст A
д-р Петър Маринов



Депресивните разстройства са сред най-честите психични заболявания. Те често водят до изразено влошаване на социалното функциониране и понижаване качеството на живот и понякога представляват риск за живота на пациента.  
 
Епидемиология: Приема се, че около 8% от населението у нас удовлетворяват критериите за депресивен епизод през даден период от жизнения си цикъл. Установява се честа коморбидност с други психиатрични и соматични разстройства - алкохолна болест, тревожни разстройства, диабет, артериална хипертония, коронарно-съдова и мозъчно-съдова болест.  
 
Пол: Жените страдат два пъти по-често от депресивни разстройства. По-високата честота се обяснява с хормонални и конституционални особености, които формират предразположение към афективни разстройства. Рискът от осъществяване на самоубийство е трикратно по-висок при мъжете, въпреки че честотата на опитите за самоубийство е двукратно по-малка спрямо тази при жените. Приема се, че при жените честотата на депресивните разстройства е между 12 и 25% от общата популация, докато при мъжете този процент е между 6 и 13%.  
 
Възраст: Началото е в млада и средна възраст. С напредване на възрастта депресивните разстройства и опитите за самоубийство зачестяват.  
 
Етиопатогенетични механизми: Етиологичните причини са многофакторни. Установяват се генетична предиспозиция, личностови фактори, механизми, свързани със стреса и други средови въздействия. Важно патогенетично звено е разстройството на мозъчните моноамини. Главно място сред тях заема дисфункцията на серотонинергичната система. Дефицитът на серотонин в nuclei raphe предизвиква понижение на настроението, апетита, либидото и разстройство на съня. Двигателната потиснатост се дължи в по-голяма степен на дефицит на норадреналин от locus coeruleus или дефицит на допамин от тегментните ядра и базалните ганглии.  
 
Базисните нагласи на склонния към депресивни реакции индивид са свързани с представата му, че животът на един достоен човек трябва да бъде успешен. Тази успешност се оценява в зависимост от ценностната система: хедонистично настроеният индивид смята, че съществуването му следва да бъде изпълнено с приятни преживявания, и приема неизбежните периоди на душевен дискомфорт за фатални; амбициозният човек е насочен към постиженията (материални или професионални) и възприема всяка крачка назад като катастрофа; ориентираните към близост и приятелство са чувствителни към негативните оценки, отхвърлянето, раздялата, смъртта на близки хора. Общото за всички склонни към депресии хора са някои особености на приемането на негативните страни в живота:  
1. Неудачите се приемат като личен провал, резултат на собствена непълноценност.  
2. Лошите периоди или неуспехите се приемат за непоправими и трайни. Тези основни характеристики довеждат до неадаптивни поведенчески реакции и стратегии, закономерно предизвикващи ограничаване на сферите на активност и контакти и понижаване на самооценката.  
 
Протичане:Депресивното разстройство може да протича по различни модели. Най-често ремисиите са чисти, а епизодите се появяват през пролетните и есенните месеци, но понякога се установява т. нар. двойна депресия, при която е налице подлежащо дистимно настроение, оставащо след отзвучаване на депресивния епизод. Обикновено тенденцията е към зачестяване, но в някои случаи след отзвучаване на епизода заболяването се прекратява. Не са редки случаите, при които честите епизоди водят до трайни промени в личността на болните с изграждане на такива характеристики като себенеувереност, песимистични нагласи, загуба на чувство за хумор, ригидност на поведението и др. Установено е, че болните с рекурентно депресивно разстройство имат по-кратка продължителност на живота в сравнение с общата популация, което се дължи на промени в липидния профил, имунния статус и хормоналните показатели по време на епизодите. Въпреки това по-голямата част от депресивните разстройства протичат благоприятно.  
 
Настоящи оплаквания  
Потиснатото настроение (дистимия), безрадостността и загубата на интереси (анхедония) и повишената уморяемост (астения) са трите главни оплаквания, които се съобщават от пациента по време на интервюто. Нерядко доминират безапетитието, безсънието, загубата на телесно тегло и мислите за вина.  
 
Групата с висок риск за депресивно разстройство се свързва със следните характеристики:  
1. Фамилна анамнеза за депресивни епизоди.  
2. Тежко или инвалидизиращо соматично заболяване.  
3. Наскоро понесени психотравми.  
4. Слаба социална подкрепа.  
5. Злоупотреба с наркотици или лекарства (вкл. седативи).  
6. Чести посещения при ОПЛ.  
7. Необясними соматични оплаквания.  
8. Демографски характеристики (напреднала възраст, женски пол, етнически малцинства).  
 
 
Диагностични характеристики  
 
За да може да се постави диагноза депресивно разстройство, следва да са налице за период от поне две седмици определени симптоми:  
-   Трайно потиснато настроение (дистимия);  
-   Безрадостност и загуба на интереси, неспособност да се изпитват удоволствия (анхедония);  
-   Повишена уморяемост (астения).  
 
Към тях могат да се включат и следните факултативни симптоми:   
-   Двигателна потиснатост (психомоторна ретардация), депресивен ступор (пълно отсъствие на двигателна активност), забавено мислене, тиха и забавена реч;  
-   Влошена концентрация на вниманието (хипопросексия);  
-   Мисли за вина, мисли за безперспективност, разоряване, песимистични нагласи;  
-   Мисли или действия за себеувреждане или самоубийство (суицидно поведение);  
-   Разстройство на съня (инсомния, по-рядко хиперсомния), най-чести са трудното заспиване и ранното събуждане;  
-   Разстройство на апетита (понижение, по-рядко повишение), загуба на тегло повече от 5%;  
-   Разстройства на сексуалното влечение (понижено либидо, но понякога е повишено);  
-   "Безпричинни" болки и усещания в различни части на тялото (гръден кош, корем, стави, глава и др.).  
 
При депресивно разстройство се различават три типа депресивни епизоди.  
 
Лек депресивен епизод: Установяват се поне два от основните симптоми и поне два от факултативните симптоми. Те са проявени в лека степен и се установяват за период от повече от две седмици. Отбелязва се лека, но преодолима социална дисфункция.  
 
Депресивен епизод с умерена тежест: Поне два от основните и поне три от факултативните симптоми са налице за поне две седмици. Има забележима симптоматика. Маркира се трудност в преодоляването на социалната дисфункция (значителни затруднения при изпълнението на професионалните и домашните задължения).  
 
Тежък депресивен епизод: И трите основни симптома се наблюдават в тежка степен. Поне три от факултативните се установяват също в тежка степен. При бързо развитие (тежка психомоторна ретардация до ступор, изразени суицидни тенденции, мисли за вина, рязко отслабване на тегло и мъчителна инсомния) може да се постави диагноза, без да се изчакват две седмици от началото на епизода.  
 
При всички депресивни разстройства следва да се направи своевременна оценка на суицидния риск. По-важните белези, които маркират изразен суициден риск, са:  
-   Социална изолация;  
-   Прояви на депресия (плач, уморяемост, тъга, безпомощност, влошено внимание, загуба на интерес към живота, обстипация, загуба на либидо и понижено телесно тегло);  
-   Оставяне на писмо за сбогом на приятели и близки;  
-   Подреждане на личните дела;  
-   Раздаване или подаряване на скъпоценни вещи;  
-   Скрити послания за самоубийство или желание за смърт - "Не съм сигурен, дали животът има смисъл";  
-   Споделяне на явни желания за самоубийство - "По-добре е да свърша със себе си".  
 
Други важни стигми на самоубийството са:  
 
-   Споделяне на мисли за непотребност и ненужност - "На никого не съм нужен";  
-   Споделяне на план за самоубийство;  
-   Просветляване на настроението, което последва вземането на решение;  
-   Подобряване на психомоторната ретардация, преди да се е подобрило настроението;  
-   Алкохолна (или друг тип) злоупотреба.  
 
За да се предотврати опасността от самоубийство, следва да се имат предвид следните правила:  
-   Оценка на суицидното поведение;  
 
-   Незабавна консултация с психиатър, дори при най-малко подозрение за суицидно поведение.  
 
С оглед незабавните мерки за превенция, следва да се имат предвид следните практически насоки:  
-   Осигуряване на предпазни мерки спрямо околната среда (отстраняване на ножове, остри предмети, предпазване от високи прозорци, балкони и т.н.);  
-   Постоянно наблюдение на пациента и информиране на близките за риска;  
-   Осигуряване на емпатичен контакт лекар-пациент и сестра-пациент, даване на увереност на пациента, че не е сам на света, че има подкрепа.  
 
В диагнозата на депресивното разстройство важно място заема т. нар. ритмика. Денонощната ритмика на депресивното разстройство обикновено отразява най-ниско настроение сутрин и постепенно подобрение във вечерните часове, докато сезонната е свързана с повишена честота на епизодите в пролетните и есенните месеци. Ритмиката на опитите за самоубийство показва повишена честота на реализирани опити в ранните сутрешни часове (4-5 ч. след полунощ).  
Тези патологични ритми се обясняват с дълбоко разстройство на биологичния часовник, свързано с невротрансмитерни, хормонални и хуморални фактори.  
 
Депресивно разстройство при соматични заболявяния  
Нерядко пациентите, които страдат от телесни заболявания страдат от депресия. Причинно-следствената връзка е сложна и многопосочна. Увреждащата телесна болест причинява промяна в житейските стереотипи, плановете и самооценката. Депресията може да причини тежки психоендокринни и психоимунни отклонения, които да са патогенетично свързани с телесната болест. От друга страна соматичното заболяване може да повлияе мозъчните моноаминергични системи и да предизвика или влоши депресията.  
 
Депресивното разстройство при соматично болни пациенти има някои особености, които трябва да се имат предвид в общата медицинска практика. Подреждането на симптомите според тяхната значимост следва да се отчита при всеки отделен пациент. По-важните разлики са в следните прояви на болестта:  
 

При соматично заболяване

При "чиста" депресия

Самосъжаление и/или песимизъм

Астения и хипоергия

Страхова напрегнатост или депресивен лицеизраз и външен вид

Промени в апетита и телесното тегло

Настроението не зависи от външни стимули и дразнители

Нарушена концентрация

Социална самоизолация и редуцирана разговорливост

Нарушения на съня

 
 
Диференциална диагноза  
 
По-главните заболявания, които следва да се изключат при поставяне на диагноза депресивно разстройство, са:  
-   Алкохолна болест;  
-   Шизофрения;  
-   Деменция;  
-   Микседем или друга ендокринопатия;  
-   Интоксикация.  
 
Медикаментозно лечение  
 
ОПЛ може да провежда лечение при леки депресивни епизоди без суициден риск.  
Трицикличните антидепресанти следва да се избягват от ОПЛ поради високия риск от усложнения. Лечението на леките и умерено тежките епизоди се провежда с нови антидепресанти, като на първо място се препоръчват следните схеми:  
 
Флувоксамин (Fevarin, Fluvoxamin) в дози от 100 до 300 mg дневно на един или два приема (сутрин и обед или само вечер) след храна. Дозата се повишава постепенно от 50-100 mg до 200-300 mg дневно.  
Флуоксетин (Prozac, Biozac, Biflox, Deprexit, Deprexitin) в доза 20 mg дневно сутрин след храна.  
Пароксетин (Seroxat, Paroxat, Xetanor) в доза 20 mg дневно сутрин след храна.  
Циталопрам (Seropram, Oropram, Antidepressa) в доза 20 mg дневно сутрин след храна.  
Сертралин (Zoloft, Sertran, Stimuloton, Assentra) в доза 50 mg дневно сутрин след храна.  
 
Тъй като тези лекарства могат да доведат до повишаване на тревожността и задълбочаване на инсомнията в първите дни на лечението, следва да се има предвид включване на ко-медикация с бензодиазепинов или небензодиазепинов анксиолитик-хипнотик - клоназепам (Rivotril) 0.5-1.5 mg дневно, золпидем (Stilnox) 10 mg вечер или зопиклон (Imovane) 7.5 mg вечер. Не трябва да се забравя, че в ко-терапия с други медикаменти тези лекарства могат да повишат плазмените им нива и да доведат до токсични действия (напр. бета-блокери).  
 
При липса на ефект от лечението се препоръчва:  
а) консултация с психиатър;  
б) преминаване към лечение с антидепресанти с друг механизъм на действие:  
 
Тианептин (Coaxil) - Практически безвреден медикамент, при който не се налага титриране на дозата - 3х1 табл. (от 12.5 mg). Има изразен анксиолитичен ефект. Усилва обратната резорбция на серотонин.  
Тразодон (Trittico) - Особено подходящ при изразена инсомния, тревожност, болкови синдроми и загуба на тегло. Започва се с 50 mg вечер и се повишава до 150 mg вечер с 50 през два-три дни; относително безопасен, но може да причини повишена секреция от носната лигавица и много рядко приапизъм у мъже.  
Мапротилин (Ludiomil) - Подходящ при инсомния и тревожност. 100-300 mg дневно, предимно вечер преди лягане (до 100 mg) или следобед; може да прояви странични ефекти, сходни на ТАД.  
Мианзерин (Mianserin) - Подходящ при инсомния, загуба на тегло и тревожност. 30-90 mg вечер преди сън. Може да прояви странични ефекти, сходни на ТАД.  
Миртазапин (Remirta) - Мощен двойнодействащ антидепресант, който съчетава предимствата на мианзерин (великолепен ефект върху инсомния, безапетитие и тревожност) с изразен антидепресивен ефект. Дозите са от 15 до 45 mg, прилагани еднократно вечер.  
Венлафаксин (Efectin) - Мощен двойнодействащ антидепресант. Прилага се в дози до 375 mg/дневно.  
 
Консултация със специалист  
Всички случаи на депресивно разстройство със суициден риск, както и тези с изразена загуба на тегло, силни денонощни колебания, изразена тревожност и инсомния и тежка психомоторна ретардация, изискват лечение от психиатър или под супервизия на психиатър. Леките форми на депресивно разстройство могат да се лекуват от ОПЛ, но в случай на неувереност консултацията с психиатър е уместна.  
 
Критерии за насочване на болен с депресивно разстройство към психиатър:  
 
-   Тежка/рекурентна депресия и/или висок суициден риск;  
-   Слабо или частично повлияване от конвенционално лечение с необходимата продължителност;  
-   Диагностични затруднения (коморбидност, трудна диференциална диагноза);  
-   Предпочитания на пациента за лечение от психиатър.  
 
За ОПЛ от особена важност е задаването на два прости ориентировъчни въпроса:  
"Как се чувствате в последните седмици"?  
"Имате ли интерес да прочетете вестник, да излезете на разходка или да гледате телевизия през последните седмици"?  

Ако отговорите подчертават наличието на потиснато настроение и неспособност за изпитване на удоволствие, е твърде вероятно да има депресивно разстройство.