Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2007

Епилептични пристъпи у децата - диагноза и диференциална диагноза

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Мария Узунова



Епилептичният пристъп (ЕП) е внезапно, преходно нарушение на нормалната мозъчна дейност, изявяващо се с промяна или загуба на съзнание, неволеви движения (тонични и/или клонични гърчове) сетивни нарушения, промени във вегетативните функции и поведението. ЕП настъпва в резултат на патологична синхронизирана възбуда на мозъчните неврони. Електроенцефалографските (ЕЕГ) промени по време на пристъп представляват електричен разряд, който може да се регистрира, било само в отделна област на мозъка (огнищна), било от всички области (генерализирана). EП са главен симптом на епилепсията, но те се срещат и при много други заболявания, които засягат мозъка първично или вторично. Следователно еприлептичен пристъп не означава винаги епилепсия.  
 
Епилептичните пристъпи, дължащи се на остро действаща причина, се наричат остри симптоматични епилептични пристъпи. Тъй като те са винаги с конвулсивен (гърчов) характер и не са изява на епилепсия, може да бъдат означавани с термина гърчове. Честотата на острите симптоматични гърчове в детската възраст е 3-5%. Причините за острите симптоматични гърчове могат да бъдат метаболитни нарушения (хипогликемия, хипокалциемия, хипо- и хипернатриемия и др.), възпалителни заболявания на мозъка (менингоинцефалити, мозъчен абсцес), черепномозъчни травми (контузия и компресия на мозъка), отравяния с медикаменти, пестициди и др., остри нарушения на мозъчното кръвообръщение. Типичен пример за остър симптоматичен гърч са фебрилните гърчове, които се предизвикват най-често от протичащите с фебрилитет остри катари на горните дихателни пътища при деца до 5-6-годишна възраст. Фебрилните гърчове са също израз на ниския гърчов праг при децата в тази възраст.  
 
Много разнообразна е клиничната изява на различните видове ЕП. Описани са над 30 вида ЕП. Според общоприетата международна класификация ЕП се разделят на две големи групи - парциални (огнищни) и генерализирани. Парциалните възникват в определена област на мозъка (епилептогенно огнище), докато при генерализираните възбудният процес обхваща едновременно двете мозъчни хемисфери. Парциалните ЕП пристъпи се разделят на прости и комплексни. Простите парциални пристъпи протичат без загуба на съзнание и биват от двигателен, сетивен или вегетативен характер. Например простият двигателен пристъп може да протече с мускулно съкращение на отделна мускулна група на лицето, крайниците или трупа. Простият сетивен пристъп може да се прояви като краткотрайни спонтанни парестезии в дадена област на кожата. При комплексните парциални пристъпи съзнанието е променено и често дейността на болния протича под формата на повтарящи се стереотипни движения (автоматизми), напр. преглъщания, премлясвания, движения, наподобяващи на целенасочени - като закопчаване, ресане и пр., но тези движения винаги остават немотивирани и несвързани със ситуацията в момента.  
 
Генерализираните пристъпи са два вида - конвулсивни (гърчови) и неконвулсивни (абсанси). Генерализираните конвулсивни пристъпи са най-често срещаните и по тази причина са най-добре разпознавани от медицинския персонал, както и от широката публика. При тях има загуба на съзнание, за кратко дишането спира, появяват се гърчове от тонично-клоничен характер, може да има изпускане на тазовите резервоари. Болните нямат спомен за случилото се. Времетраенето най-често е няколоко минути, но може да продължи и повече от 15-20 мин. или гърчовете да се повтарят без болният да идва в съзнание между пристъпите. В тези случаи се касае за епилептичен статус, който е животозастрашаващо състояние.  
 
При пациент с първи ЕП е необходимо внимателно да се прецени и уточни неговият вид и характер. Тъй като ЕП са най-често краткотрайни и не винаги лекарят е наблюдавал пристъпа, е необходимо да се разпитат тези, които са го видяли. Разпитва се за състоянието на съзнанието на болния по-време на пристъпа, позата и движенията на крайниците и трупа, цвета на лицето, дишането, времетраенето на пристъпа, състоянието на болния след пристъпа. Задължително е да се направи обстоен соматичен и неврологичен статус за установяване евентуално наличе на белези на менингелно дразнене, парези, сетивни нарущения и др. Необходимо е да се направят изследвания - пълна кравна картина, кръвна захар, калций, електролити, ЕЕГ и ЕКГ, а при фебрилитет, повръщане и белези на менингорадикулерно дразнение - изследване на ликвор, за изключване на възпалително заболяване на мозъка. При генерализиран или парциален ЕП с огнищна неврологична симптоматика е необходимо да се направи компютърна томография на мозъка или магнитнорезонасна томография.  
Редица пароксизмални състояния могат да наподобяват епилептичните пристъпи. Лекарят трябва да познава добре тяхната клинична характеристика, за да може със сигурност да ги отдиференцира. Много често погрешно се преценява един синкоп като ЕП. Разпознава се по това, че болните усещат, че им прилошава, казват че им причернява пред очите или им се вие свят. За синкопа почти виноги се откирват провокиращи фактори - при изпитване на болка, при дълго стоене прав, в помещения с много хора и задушен въздух, при рязко изправяне сутрин от леглото. Необходимо е да се измери артериалното налягене при легнало положение и след бързо изправяне, за да се установи има ли ортостатична хипотония. Последната се изразява със спадане на артериалното налягане при изправяне с повече от 15 деления и/или поява на брадикардия.  
Във възрастта до 5-6 години често се срещат така наречените афективно-респираторни пристъпи (гърчове). Обикновено след някакъв отрицателен емоционален момент, детето заплаква, дишането спира, лицето му се зачервява или рязко побледнява, загубва за няколко секунди съзнание, а може да има и поява на гърчове. Пристъпите са с времетраене половин до една минута. Дължат са на повишена чувствителност на дихателния център в мозъка. Пристъпите не се срещат в по-късна възраст.  
При гастроезофагиален рефлукс при кърмачета по време на хранене и непосредствено след това, може да се появят движения на предъвкване, премляскване, преглъщане, които да наподобят на орални автоматизми на парциалните комплексни ЕП. Основното разграничаване е връзката им с храненето, а и това, че детето е будно и контактно.  
Друг вид пристъпи, които може да се сбъркат с ЕП, са нощните страхове (pavor nocturnus). Детето говори, плаче по време на сън, може да бъде с отворени очи, но не е събудено. Срещат се при по-емоционални деца. Тези пристъпи са с добра прогноза. Известен процент от здравите деца имат пристъпи от ставане и ходене по време на сън (сомнабулизъм). Пристъпите траят обикновено няколко минути. Явяват се по-често през стресови за детето периоди.  
В училищната и юношеската възраст може да се срещнат психогенни пристъпи (псевдогърчове), които приличат на ЕП, но не се съпровождат с промени в ЕЕГ-активност и не са резултат на ексесивен невронен разряд в мозъка. Клиничната характеристика на тези пристъпи е твърде разнообразна, началото не е така внезапно, както при ЕП, имат значително по-голяма продължителност, ако има гърчове, то те са разхвърляни и нестереотипни, съзнанието е стеснено, при болево дразнене се явява реакция на съпротива.  
 
Съществуват и други състояния, които може да имитират ЕП, но те са сравнително по-рядко срещани от гореописаните. В съвременната медицинска практика, за сигурната диагноза на ЕП се прилага видео-ЕЕГ мониториране, което позволява съпоставянето на промените в поведението с тези в ЕЕГ-активността на пациента. Правилната диагноза на епилептичните пристъпи е изключително важна, за да се избегне ненужно лечение с антиепилептични медикаменти.