Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2007

Есенциален или паркинсонов тремор - проблеми на диференциалната диагноза

виж като PDF
Текст A
д-р Десислава Богданова



През последните години е налице тенденция към хипердиагностика на Паркинсоновата болест (ПБ), както и изразена хиподиагностика на есенциалния тремор на Минор (ЕТ). ЕТ се приема за най-честото сред двигателните разстройства и е моносимптомно хиперкинетично заболяване, което засяга предимно дисталните части на горните крайници, главата и гласа.  
Ретроспективни проучвания на различни клинични популации показват връзка между ПБ и ЕТ. Има вероятност да съществува субгрупа от болни с есенциален тремор, които са с повишен риск от едновременно развитие и на паркинсонизъм.  
Все още не съществува дефинитивен тест или сигурен биологичен маркер за потвърждаване на диагнозата ЕТ. Като полезен метод за разграничаване на тремора от Паркинсонов се смята електромиографското изследване на тремора.  
В заключение диференциалната диагноза между есенциалния тремор и Паркинсоновия тремор се основава на ясни клинични критерии. Поставянето на правилна и навременна диагноза има значение не само за лечението, но и за определяне на прогнозата на заболяването.  
 
През последните години в България се установява ясна тенденция към хипердиагностика на Паркинсоновата болест, както и изразена хиподиагностика на есенциалния тремор на Минор. Много болни с есенциален тремор в нашата страна се диагностицират и се лекуват като страдащи от Паркинсонова болест и обикновено дълги години приемат антипаркинсонови медикаменти без ефект. Предварителната диагноза на Паркинсонова болест най-често се оказва есенциален тремор, който се подозира едва в 3% от болните предварително. Подобни грешки могат успешно да се избегнат при познаване и спазване на диагностичните критерии на двете споменати заболявания.  
 
Есенциалният тремор (ЕТ) е най-честото сред двигателните разстройства[1], с честота, оценявана от 0.5 до 4%[6]. За пръв път заболяването е споменато от Most през 1836 год., но едва през 1925 год. е подробно описано от руския невролог Минор[19]. Класическият ЕТ се приема като моносимптомно заболяване без други неврологични симптоми освен тремор. Мускулният тонус е нормален, треморът може да се усети по време на изследване на мускулния тонус, особено при едновременна волева дейност на друга част от тялото (симптом на Froment). Този феномен на "зъбчато колело" е палпаторно осезаем тремор и не е симптом на Паркинсонова болест[15]. Известно е, че болните с ЕТ са дълголетни, както и това, че болни с комбинация от ЕТ и Паркинсонова болест (ПБ) също имат увеличена преживяемост [16].  
 
Въпреки че не е свързано с повишена смъртност, заболяването не е доброкачествено и е свързано със значителна инвалидизация и отрицателно въздействие върху качеството на живот[3,17]. С възрастта съществува тенденция за намаление на честотата на тремора и за увеличаване на амплитудата, като треморът става все по-инвалидизиращ[7,15].  
Есенциалният тремор е клинично и генетично хетерогенно заболяване, за което съществуват данни за връзка с паркинсонизъм, дистония, периферна невропатия и мигрена[16]. Проучванията върху него са много актуални и интензивни, особено относно отношенията между ЕТ и Паркинсоновата болест.  
 
Някои ретроспективни проучвания на клинични популации показват връзка между ПБ и ЕТ. Въпреки че до 20% от болните с ЕТ развиват ПБ, и че 10% имат фамилна анамнеза за роднини с ПБ, все още не е изяснено дали ЕТ е рисков фактор за Паркинсонова болест[4]. Много вероятно е да съществува субгрупа от болни с есенциален тремор, които са с повишен риск от едновременно развитие и на паркинсонизъм [15].  
 
Есенциалният тремор на Минор е много по-често заболяване (около 10 пъти) от Паркинсоновия тремор[1]. При част от болните с есенциален тремор, освен акционен тремор при различните фази на движение (постурален, кинетичен и интенционен), може да се установи и статичен тремор[5]. Класическият статичен тремор (броене на пари) на ПБ рядко се среща при ЕТ[4,21]. За разлика от Паркинсоновата болест, която е полисимптомно хипокинетично заболяване, ЕТ е моносимптомно хиперкинетично заболяване, засягащо предимно горни крайници, главата и гласа. Тъй като ЕТ и ПБ са двете основни причини за тремор, диференциалната диагноза между двете състояние е от изключителна важност.  
 
Диагнозата есенциален тремор на Минор (Табл. 1) се поставя въз основа на съответните диагностични клинични и електромиографски критерии[4].  
 
Диагнозата Паркинсонова болест (Табл. 2) се поставя при наличие на най-малко три от следните симптоми ? едностранно начало, наличие на статичен тремор, прогресивно развитие, персистираща асиметрия на симптоматиката, добър терапевтичен ефект на леводопа лечението (70-100%), наличие на усложнения от лечение с леводопа, повлияване от леводопа за повече от 5 години и клинично протичане на заболяването за 10 или повече години[4].  
 
 
 
Таблица 1. Критерии за диагноза на есенциалния тремор  
 

Основни критерии

Двустранен постурален тремор (със или без кинетичен тремор) на ръцете или предмишниците; предимно симетричен; треморът е видим
Изолиран тремор на главата (без абнормна поза)
Липса на други неврологични симптоми (освен на Froment)

Вторични критерии

Продължителност над 3 години
Фамилна обремененост
Повлияване от алкохол

Изключващи критерии*

Статичен тремор, брадикинеза, ригидност, едностранен тремор, дистония, тремор на крака, промяна в походката

*Някои от тези симптоми могат да се развият бавно и да не се забележат веднага.  

 
Таблица 2. Диференциална диагноза на тремора при есенциален тремор на Минор и при Паркинсонова болест  
 

Показател

Есенциален тремор

Паркинсонов тремор

Тип на тремора

Постурален, кинетичен, рядко статичен

Статичен и постурален, рядко кинетичен

Възраст на поява

15-20, 50-70 години

55-65 години

Симетричност

двустранен

едностранен или двустранен

Честота (Hz)

4-10

4-6 статичен
4-10 постурален

Фамилност

50%

Под 10%

Повлияване от алкохол

+++

0

Повлияване от антихолинергични средства

0

++

Повлияване от леводопа

0

+++

Повлияване от primidone

+++

0

Повлияване от propranolol

+++

+

Засилване при емоции

да

да

Засегната част

ръце>глава>глас (рядко крака)

ръце>крака (рядко глава и глас)

Брадикинеза

липсва

установява се

Ригидност

липсва

установява се

Постурална нестабилност

липсва

установява се

0 - без ефект; + леко изразен ефект; ++ умерен ефект; +++ изразен ефект  
 
Въпреки че обикновено разграничаването на двата вида тремор при ПБ и ЕТ е лесно, понякога е налице припокриване на симптоматиката на двете заболявания. Тази ситуация допълнително се усложнява от честата поява на постурален тремор, феноменологично подобен на есенциалния в до 93% при болни с Паркинсонова болест[15]. Този тремор повече корелира с двигателното смущение, докато типичният тремор на покой има по-скоро социално значение. Установено е, че рискът от акционен тремор е повишен при роднини на болни с ПБ, но при такива с предимно треморна форма, а не с ригидно-хипобрадикинетична форма на заболяването, което говори, че типът на ПБ влияе върху риска от развитие на акционен тремор[15]. Появата и честотата на ЕТ и ПБ се повишават с възрастта, рискът от тези заболявания при роднините също се увеличава с възрастта. Дали треморът при такива роднини е симптом на ранна ПБ или е симптом на ЕТ е въпрос на продължаваща и до днес дискусия. Клиничните прилики между постуралните тремори при ЕТ и ПБ се обясняват с припокриването на патофизиологията на двата вида тремор. Установено е, че и двата вида тремор въвличaт корoви и таламични кръгове, и при двете състояния е установена метаболитна хиперактивност в малкия мозък[8].  
 
От друга страна е известно, че статичен тремор е налице при много болни без значима брадикинеза или ригидност, необходими за поставяне на диагнозата Паркинсонова болест[10]. Статичен тремор се наблюдава често при болни с дългогодишен есенциален тремор и се приема от някои автори за възрастово свързан феномен без клинични данни за ПБ[21]. Връзката между този т.нар. моносинаптичен тремор на покой и ПБ е противоречива и е причина за чест диагностичен проблем. Мултицентрово проучване с ПET (позитронна емисионна томография) показва, че този тремор се характеризира с пресинаптичен допаминергичен дефицит, както при ранна ПБ, и може да се приема за фенотип на ПБ[10].  
 
Възможната връзка между ЕТ и ПБ се отхвърля от едни и се предполага от други изследователи. Съществува тезата, че при болни с есенциален тремор рискът от развитие на идиопатичен паркинсонизъм (или Паркинсонова болест) не е повишен и е подобен на общия риск на популацията[21]. Според други мнения, ЕТ не е моносимптомно заболяване[16], и е налице връзка с Паркинсоновата болест[21]. Въпреки че треморът е най-изявеният симптом при болните с ЕТ, не е задължително да е единствен. Някои болни започват с класически ЕТ и по-късно развиват паркинсонизъм, дистония, смущения в равновесието или глухота[15]. Установено е, че роднини на болни от ПБ имат по-голяма вероятност да развият тремор в сравнение с нормалната популация[14]. Повишена е честотата на паркинсонизъм при болни с ЕТ с възможност за предклиничен паркинсонизъм при болни с ЕТ[13].  
 
Някои автори смятат, че едновременното съществуване на двете заболявания е случайно, а други приемат, че честотата на ПБ при болни с ЕТ е значително по-висока, отколкото сред общата популация[20]. Този възглед се базира на по-висока от предварително очакваната честота на ПБ при болни с диагноза ЕТ[17]. Въпреки че патоморфологичните проучвания са ограничени и не потвърждават наличие на нигростриална патология при ЕТ, има индиректни данни, предполагащи такава. Редукцията на 18F-dopa захвата в стриатума при позитронна емисионна томография при болни с ЕТ, в сравнение с контролна група, предполага физиологично значимо нарушение на допаминергичната система при есенциален тремор[2].  
 
Изглежда съществува субгрупа от болни с есенциален тремор, които са с повишен риск от едновременно развитие и на ПБ[15]. Това е трудно да се разпознае, тъй като ако веднъж болния се диагностицира като страдащ от ПБ и се появи и постурален тремор, последният ще бъде приет като симптом на ПБ. Дали паркинсонизмът при ЕТ се дължи на ПБ или на друга форма на паркинсонизъм не е докрай изяснено[16]. Въпреки че не съществуват постмортем проучвания на болни с ЕТ и паркинсонизъм, повечето такива болни имат добър терапевтичен отговор от леводопа[16].  
Все още не съществува дефинитивен тест или сигурен биологичен маркер за потвърждаване на диагнозата ЕТ. Поне три различни хромозоми могат да кодират класически ЕТ. Установена е връзка на ЕТ с локус на хромозома 3q13 - ген FET1[11], ген ETM или ET2 на хромозома 2p22-25[12]. Установена е генетична антиципация. Предполага се, че генът ЕТ2 представлява повторение на триплети. Приема се концепцията, че ЕТ е генетично автозомно-доминантно хетерогенно заболяване, или се контролира от горните две мутации[9].  
 
Възможно е ЕТ и ПБ да са генетично свързани. Установена е повишена честота на неусложнен тремор при роднини на болни с ПБ, което предполага, че някои болни с фамилен тремор може би имат генетична предиспозиция към развитие на ПБ[18].  
Всички тези разсъждения са под въпрос до разкриването на специфичен маркер на заболяването есенциален тремор на Минор. До тогава диагнозата може да се основава единствено на клинични критерии. Уместно е извършване на електромиографско изследване, което може да конкретизира типа на тремора и е от значение не само за диагнозата, но и за определяне на прогнозата на заболяването.  
 
В заключение диференциалната диагноза между есенциалния тремор на Минор и Паркинсоновия тремор се основава на ясни клинични критерии. Макар и много рядко, е възможно прибавянето на симптоми на Паркинсонова болест при болни с есенциален тремор. Това става при голяма продължителност на заболяването, като формата на Паркинсоновата болест остава предимно треморна. Поставянето на правилна и навременна диагноза есенциален тремор на Минор или Паркинсонова болест е от значение както за лечението, така и за прогнозата и въвеждането на евентуална невропротекция при такива болни.  
 

КНИГОПИС:

1. Георгиев, Д., Миланов, И., Чипилски, Л. Актуални проблеми на някои екстрапирамидни заболявания. София, 1996.  
2. Brooks, D., Playford, E.D., Ibanez, V., Saewle, G.V., Thompson, P.D., Findley, L.J., Marsden, C.D. Isolated tremor and disruption of the nigrostrial dopaminergic system: AN 18-Fluorodopa PET study. Neurology, 2001, 57, 1389-1391.  
3. Busenbark, K.L., Nash, J., Nash, S., Hubble, J., Koller, W.C. Is essential tremor benign? Neurology, 1991, 41, 1982-1983.  
4. Chen, J. A Primer of Essential Tremor. California Pharmacist 2002, Autumn, 54-62. www.cpha.com  
5. Cohen, O., Pullman, S., Jurewicz, E., Watner, D., Louis, E.D. Rest tremor in patients with essential tremor: prevalence, clinical correlates, and electrophysiologic characteristics. Arch. Neurol., 2003, 60, 3, 405-410.  
6. Deuschl, G., Bain, P., Brin, M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov. Disord., 1998, 13, 2-23.  
7. Elble, R. Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis. Neurology, 2000, 54 Suppl., S2-S6.  
8. Elble, R. Essential tremor is a monosymptomatic disorder. Mov. Disord., 2002, 17, 4, 633-637.  
9. Findley, L. Epidemiology and genetics of essential tremor. Neurology, 2000, 54, Suppl., S8-S13.  
10. Ghaemi, M., Raethjen, J., Hilker, R., Rudolf, J., Sobesky, J., Deuschl, G., Heiss, W. Monosynaptic Resting Tremor and Parkinson's Disease: A multicenter Possitron Emission Tomographyc Study. Mov. Disord., 2002, 17, 782-788.  
11. Gulcher, J.R., Jonsson, P., Kong, A. Mapping of a familial essential tremor gene FET1 to chromosome 3q13. Nature Genet., 1997,17,84-87.  
12. Higgins, J.J., Pho, L.T., Nee, L.E. A gene ETM for essential tremor maps to chromosome 2p22-p25. Mov. Disord., 1997,12, 859-864.  
13. Jankovic, J., Contant, C., Perlmutter, J. Essential tremor and Parkinson's disease. Neurology, 1993, 43, 1447-1448.  
14. Jancovic, J., Beach, J., Schwartz, K., Constant, C. Tremor and longevity in relatives of patients with Parkinson's disease, Essential tremor and control subjects. Neurology, 1995, 45, 645-648.  
15. Jankovic, J. Essential tremor: clinical characteristics. Neurology, 2000, 54 Suppl., S21-S25.  
16. Jankovic, J. Essential tremor: a heterogenous disorder. Mov. Disord., 2002, 17, 4, 638-644.  
17. Koller, W.C., Busenbark, K., Miner, K. The relationship of essential tremor to other movement disorders: report on 678 patients. Ann. Neurol., 1994, 35, 717-723.  
18. Lang, A.E., Kierans, C., Blair, R. Association between familial tremor and Parkonson's disease. Ann. Neurol., 1986, 19, 306.  
19. Minor, L. Uber das erbliche zittern Zblges. Neurol. Psychiatry, 1925, 99, 586-633.  
20. Pahwa, R., Koller, W. Is there relationship between Parkinson's disease and essential tremor. Clin. Neuropharmacol., 1993, 16, 30-35.  
21. Rajput, A.H., Rozdilsky, B., Ang, L., Rajput, A. Significance of parkinsonian manifestations in essential tremor. Can. J. Neurol. Sci., 1993, 20, 2, 114-117.