Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2007

Мигрена: принципи на лечение на пристъп и профилактично лечение

виж като PDF
Текст A
доц. д-р П. Колев



Мигрената е често срещано, епизодично, инвалидизиращо главоболие, което влияе върху дневната активност и работоспособност. Мигрената е идиопатично заболяване, което се среща по-често при жените, в сравнение с мъжете. На 7-годишна възраст честотата на проявата на мигрена е около 2.7% и е приблизително еднаква при момичета и момчета; на 14 год. се увеличава честотата на заболелите до 6.4% при момчета и 14.8% при момичета. При възрастните това съотношение показва, че при жените мигрената се наблюдава около три пъти по-често (18.2%), в сравнение с мъжете (6.5%), което е най-изразено през четвъртата и петата декада от живота. Доказано е, че мигренният пристъп е свързан както с генетични, така и с фактори от околната среда.  
 
Патогенезата на мигрената е свързана с повишена възбудимост на ЦНС, която предразполага към мигренни пристъпи; корова разпространяваща се депресия, която е свързана с регионално намаление на мозъчния кръвен ток; активиране на тригеминоваскуларната система, което предизвиква болката. Често се наблюдава коморбидност на мигрената с епилепсия и някои психиатрични заболявания като депресия, паническо разстройство и обсесивно-компулсивно разстройство. Голяма част от пациентите с мигрена рядко се консултират при лекар и често прибягват до самолечение.  
 
Съгласно Международната класификация на главоболията (второ издание, 2004) се различават два основни типа мигрена:  
1. Мигрената без аура е по-често срещаният тип на мигрената. Тя се характеризира с пристъпи на повтарящо се главоболие с продължителност 4-72 ч. Типичните му симптоми са едностранна локализация, пулсиращ характер, умерено или тежко по интензитет, влошаващо се от рутинната ежедневна активност и придружено от гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия.  
2. Мигрената с аура се изразява с пристъпи от обратими огнищни неврологични симптоми, които възникват постепенно за 5-20 мин. и продължават по-малко от 60 мин. След това възниква главоболие с характеристиките на мигрена без аура. Най-често се наблюдава зрителна аура, следващи по честота са сетивните нарушения, а най-редки речевите нарушения. Други форми на мигрената с аура са фамилната хемиплегична мигрена, спорадичната хемиплегична мигрена, базиларният тип мигрена.  
 
Усложненията на мигрената могат да бъдат няколко вида: хронична мигрена, мигренен статус, персистираща аура без инфаркт, мигренен инфаркт, мигренно-тригерирани епилептични пристъпи.  
 
Лечението на мигрената включва лечение на мигренния пристъп и профилактично лечение.  
 
 
Лечение на мигренен пристъп  
 
Лечението на пристъпите има за цел да намали или премахне главоболието и придружаващите го симтоми и се прилага след началото на пристъпа. Премахва болката и подобрява трудоспособността. Спира засилването на болката при започнал пристъп.  
Когато главоболието е слабо до умерено и нараства бавно, най-често се прилага неспецифично лечение - аналгетици, нестероидни противовъзпалителни медикаменти (НСПВС). Ако болката е умерена до силна и нараства бързо, се прилагат специфични медикаменти - алкалоиди на ерготамина, а в последните години като най-ефективно средство се счита новата, много ефективна група на триптаните, които представляват селективни серотонинови агонисти и имат по-малко странични ефекти.  

  •    Много фактори участват в генезата на възпалението и болката, но медикаментите от сборната група НСПВС са насочени главно към блокиране на простагландиновия синтез, чрез СОХ-2 инхибиция. Простагландините, синтезирани при СОХ-2 индукцията имат отношение към развитието на възпалението в увредените тъкани, терморегулацията и медиирането на болката в ЦНС. НСПВС се делят на неселективни, селективни и специфични COX-2 инхибитори. Селективните инхибитори блокират избирателно COX-2, която е възпалително индуциран ензим, без да повлияват физиологичния и важен COX-1.  
     
    Профилактично лечение на мигрената  
     
    Профилактичнотото лечение представлява ежедневно лечение за намаляване на честотата, тежестта и продължителността на мигренните пристъпи. То се провежда, когато пристъпите са повече от 2-3 пъти месечно, с умерено или тежко по интензитет главоболие, симптоматичните медикаменти не са достатъчно ефективни или имат значими странични ефекти и противопоказания за пациента. Профилактичното лечение е подходящо и при пациенти, които системно злоупотребяват с медикаментозно лечение на пристъпите, най-често с аналгетици. Целта на профилактичното лечение е да се намали честотата, продължителността и тежестта на пристъпите, както и да се подобри ефектът от симптоматичното лечение. На пациентите се препоръчва режим с намалено физическо и психично напрежение, почивки и избягване на специфичните за всеки пациент фактори, които причиняват мигренни пристъпи, както и да изключат определени храни от диетата си (сирене, шоколад, цитрусови плодове, алкохол).  
    Профилактичното лечение на мигрената се осъществява с помощта на няколко групи медикаменти.  
     
    Медикаменти, имащи отношение към серотонина  
     
    Трицикличните антидепресанти
    са с доказано добър ефект, но имат редица странични ефекти (сънливост, ритъмни сърдечни нарушения), което ги прави трудно приложими. Депресантите, потискащи обратния захват на серотонина, са по-слабо ефективни и предизвикват главоболие като страничен ефект и не се препоръчват за профилактично лечение на мигрената.  
     
    Бета-адренергичните антагонисти  
    Те показват добра ефективност, но прилагането им е ограничено, поради страничните ефекти (импотентност при мъже, артериална хипотония).  
     
    Антиепилептични медикаменти  
    В последните години беше установено, че по своите патофизиологични механизми, мигрена представлява ?каналопатия?, подобно на епилепсията и това доведе до прилагането на някои от антиконвулсантите за профилактика на мигрената (валпроати, топирамат, габапентин). Страничните ефекти от тяхното приложение са свързани с увеличаване или намаляване на теглото, сънливост, тремор, хепатотоксичност, временни нарушения на паметта.  
     
    Калциеви антагонисти  
    Нежеланите лекарствени реакции на блокерите на калциевите канали са редки. Наблюдава се седация и лека наддаване на тегло с 3-4 кг, което се дължи на увеличен апетит, възстановяване консумацията на храни, които провокират мигренен пристъп. Рядко се наблюдава депресия или екстрапирамидална симптоматика.  
     
    Решението за включване на един или друг медикамент за профилактично лечение се взема след преценка на страничните ефекти на лекарствата от всяка група и се провежда в продължение на 6-8 мес., когато е ефективно. Много добър е ефектът, ако се съчетае с лечение на пристъпите. След намаляване на честотата на пристъпите, може да се приложи и медикамент за симптоматично лечение на острия пристъп. Ако до втория месец няма ефект, трябва да се прецени дали да продължи лечението със същия медикамент или да се промени с друг. В някои трудно повлияващи се случаи, може да бъдат комбинирани два и повече медикамента от различни групи. След края на профилактичното лечение се прави медикаментозна почивка, по време на която се прилага симптоматично лечение на пристъпите.