Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2007

Оптимизиране на лечението на острите слухово-вестибуларни разстройства със съдова генеза

виж като PDF
Текст A
Д-р Т. Широв



Слухово-вестибуларните разстройства със съдова генеза поставят сериозни проблеми пред пациентите и лекарите. Последствията от тях могат да бъдат тежка инвалидизация на индивида (тежки степени намаление на слуха или дори пълна глухота, равновесни смущения) и затова изискват адекватна реакция от страна на общопрактикуващите лекари, а също така и спешна и компетентна намеса от страна на специалистите, при които попадат подобни пациенти.  
 
Острите вазооклузивни състояния в областта на вътрешното ухо предизвикват тежки промени във функцията и структурата на деликатните невронални структури на слуховия и вестибуларния анализатори, изразяващи се с различни степени на намаление на слуха до пълна глухота и нарушено равновесие. Ако тези състояния не бъдат овладяни в рамките на първите няколко дни, обикновено остават тежки отпадни явления във вид на слухова и вестибуларна диаферентация и като последствие - тежък, необратим слухов и/или вестибуларен дефицит. Проблемът се усложнява още повече от особеностите на кръвоснабдяването на вътрешното ухо. A. labyrinthi е крайна артерия от вертебробазиларната система и не комуницира с каротидната система. Това силно намалява компенсаторните възможности на кръвообръщението при инциденти във вертебробазиларната система. Кръвоснабдяването на вътрешното ухо е уникално по броя и вариациите на микроциркулацията му. Трябва да се отбележи, че неврорецепторните структури на вътрешното ухо нямат собствени кръвоносни съдове. Описани са четири капилярни мрежи, които индиректно, чрез течностите на вътрешното ухо, снабдяват рецепторните клетки с кислород и хранителни вещества. Ето защо нормалната перфузия, осъществявана посредством адекватна микроциркулация в тези капилярни системи е от жизнена важност за правилното функциониране на слуховата и вестибуларна сензорни системи.  
 
Етиологичните причини, водещи до смутена или липсваща циркулация във вътрешното ухо са най-разнообразни, като характерно е, че се срещат и при млади хора, но с напредване на възрастта честотата им нараства. За сега в практиката няма специфичен тест, който със сигурност да докаже нарушеното кръвоснабдяване в областта на структурите на вътрешното ухо, ето защо диагнозата в повечето случаи се поставя на принципа на изключването.  
 
Както вече споменахме, лечението на тези състояния трябва да се провежда по спешност. Всеки час забавяне ?краде? от шансовете за възстановяване на слуха и равновесието.  
Класически метод за лечение на такива пациенти е чрез интравенозни инфузии с вазоактивни медикаменти, водно-солеви разтвори и витамини. Целта е да се подобри или възстанови микроциркулацията във вътрешното ухо колкото се може по рано. Проблем при този тип терапия е, че мощно действащите съдоразширяващи препарати могат да проявят така наречения ?steal? - феномен, който влошава още повече прогнозата при тези пациенти. Ето защо ние сметнахме, че е уместно при такива случаи да се прилагат медикаменти, които подобряват микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта, без да имат директен съдоразширяващ ефект. Такива медикаменти са ноотропните препарати.  
През последните няколко години при лечението на такива пациенти ние системно прилагаме високи дози пирацетам (Nootropil®) във венозни инфузии, най-често в комбинация с друг вазоактивен препарат.  
В това съобщение сме се постарали да обобщим резултатите от този тип лечение и да сравним резултатите при пациенти, лекувани със и без ноотропен препарат при еднакви други условия.  
За периода 2002-2006 год. ние разгледахме ретроспективно резултатите при лечението на 68 случайно подбрани възрастни (над 18 год.) пациенти с остри съдови инциденти в областта на вътрешното ухо, изразяващи се с комбинирана слухово-вестибуларна увреда едностранно. При селекцията на пациентите сме се ръководили от правилото да подбираме само тези от тях, които са започнали лечение до третия ден от началото на заболяването. При лечението не са прилагани кортикостероиди.  
Основните оплаквания на пациентите са внезапно настъпил световъртеж, вегетативни реакции, нарушено равновесие и намален слух на едното ухо.  
При 32 от тях (група 1) са приложени венозни инфузии само с вазоактивен препарат (Pentoxyphyllin), при останалите 36 (група 2) ? комбинирано лечение със споменатия вазоактивен препарат плюс 6 gr. Nootropil® дневно в системата. Продължителността на лечение и при двете групи е била 10 дни.  
Обективното изследване при приемането на пациентите показва тежко намаление на слуха при всички лица до степен ?практическа глухота?, тоест слухови прагове над 90 dB на засегнатото ухо, спонтанен нистагъм с посока към здравото ухо и хармонични статокинетични отклонения. Диагнозата ?съдова лабиринтопатия? е поставена след щателно отхвърляне на всички други възможни причини.  
При изписването на десетия ден е направен обстоен преглед на пациентите и резултатите са сравнени с тези, при постъпването. Като обективни критерии за оценка на състоянието по отношение на слуха сме използвали подобрението на слуховите прагове в 20 децибелни интервали. За вестибуларния апарат сме оценявали подобрението по отношение на динамиката на нистагъма (спонтанен, латентен, липсва), като обективен белег за вестибуларна дисфункция.  
 
По-долу в табличен и графичен вид са представени резултатите при двете групи болни.  
 
Табл. 1. Подобрение на слуха след 10-дневно лечение  
 

Подобрение на слуха (в dB)

Без подобрение

До 20

От 20 до 40

От 40 до 60

Брой пациенти група 1

20 (62.5%)

7 (21.8%)

3 (9.3%)

2 (6.2%)

Брой пациенти група 2

16 (44.4%)

9 (25%)

7 (19.4%)

4 (11.1%)

Общо

36

16

10

6

 
 
 
 

Нистагъм

Спонтанен

Латентен

Няма

Брой пациенти група 1

9 (28.1%)

18 (56.2%)

5 (15.6%)

Брой пациенти група 2

6 (16.7%)

16 (44.4%)

14 (38.9%)

Общо

15

34

19

 
 
 
 
От таблиците и диаграмите става ясно, че:  
1.   Съдовите инциденти предизвикват тежки, често пъти необратими промени в структурите на вътрешното ухо.  
2.   Дори и при своевременно и съвременно лечение, при немалка част от тези пациенти остават необратими увреждания на слуховата функция (52.9% - повече от половината). Известно е, а и нашето наблюдение го потвърждава, че при комбинирана слухово-вестибуларна увреда, прогнозата за възстановяване на слуха е неблагоприятна.  
3.   Независимо от персистиращия вестибуларен дефицит, вестибуларната функция се компенсира с времето, благодарение на централните компенсаторни механизми.  
4.   От това наблюдение става ясно, че добавянето на Nootropil® при лечението на тези болни подобрява прогнозата както по отношение на слуха (15.5% срещу 30.5% в групата с Ноотропил), така и по отношение на вестибуларната функция (15.6% срещу 38.9% при групата с ноотропил). Този факт се обяснява с механизма на действие на Nootropil®, като тук значение имат както съдовите ефекти (подобрява микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта), така и невроналните му ефекти (подобрява метаболизма на нервните клетки), а също така проявява и невропротективен ефект.  
 
Резултатите от това наблюдение ни дават основание поне за две неща:  
1.   Да препоръчаме широкото използване на Nootropil® при лечението на пациенти с остри слухово-вестибуларни разстройства със съдова генеза.  
2.   Да продължим проучванията при по-голяма група болни и с по-високи дози, като се има предвид факта, че ефектът на Nootropil® е дозозависим. Уместно е и да се провери ефективността на Nootropil® при такъв тип пациенти, приложен като монотерапия.