Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2007

Вертиго

виж като PDF
Текст A
Д-р Николай Цаков



Световъртежът (вертигото) е едно от най-честите оплаквания, с което пациентите се обръщат към своя лекар. Независимо от това причините за световъртеж често остават неустановени. Това се дължи на сложността на системата за равновесие, липсата на достатъчно богат речник за прецизно описание на световъртежа, огромното количество причини, които биха могли да предизвикат вертиго и фактът, че тези причини не са ограничени в една единствена специалност от медицината. Общопрактикуващият лекар трябва да бъде в състояние да прегледа и оцени засегнатите пациенти, да може да идентифицира сериозни проблеми или дори животозастрашаващи състояния, както и да знае какви тестове са нужни и към кого да насочи за консултация болните.  
 
Кратка физиология  
 
Равновесието се поддържа от информацията, получена от вестибуларния апарат, зрението и соматосензорните (проприорецептивните) рецептори. Всеки отделен тип рецептор възприема специфична информация, която предава към мозъчния ствол.  
?   Вестибуларната система се състои от периферна и централна част. Лабиринтът и вестибуларният нерв представляват периферната част на вестибуларната система. Вестибуларните ядра с техните широки асоциации в мозъчния ствол, малкия мозък и коровото представителство изграждат централната част на вестибуларната система.  
?   В лабиринта са разположени рецептори за линейно и ъглово ускорение. Клетките в утрикулус отговарят за линейно ускорение в хоризонтална посока, а тези в сакулус ? за линейно ускорение във вертикална посока. Утрикулосакуларният комплекс отговаря и на стимули, генерирани от земното притегляне (т.е. къде е горе и къде е долу). В ампуларните разширения на полуокръжните канали са разположени рецептори за ъглово ускорение. Тяхната роля е да предупредят вестибуларната система за начеващ завой или въртене на тялото. Всеки един от полуокръжните канали отговаря за възникващо ъглово ускорение в своята си плоскост (вертикална, фронтална, хоризонтална).  
?   Ретиналните неврони от зрителната система осигуряват информация от заобикалящата среда. Те осигуряват пространствена ориентация чрез най-важния вестибуларен рефлекс ? нистагъма. Чрез този оптико-вестибуларен рефлекс се осъществява стабилизиране на образа върху ретината по време на движение на главата (спрямо тялото или независимо от него).  
?   Соматосензорните рецептори в кожата, мускулите и ставите предават информация относно гравитацията, позицията на тялото, повърхността, върху която то се намира, дължината и движенията на мускулите и ставите.  
?   Основната обработка на получената от всички рецептори информация се осъществява предимно от вестибуларните ядра в мозъчния ствол и малкия мозък. Взаимодействието между тези два центъра осигурява адекватен отговор, който поддържа равновесието чрез оптико-вестибуларните и вестибуло-спиналните рефлекси.  
?   Вестибуларните ядра също така осигуряват информация за коровото представителство на вестибуларната ситема, с което се постига осъзнаване на пространствената ориентация на тялото. Коровото представителство може да модифицира отговорите на по-нисшите центрове, като по този начин да устоява продължително време на силни или противоречащи си стимули. Това уникално свойство на вестибуларната система се нарича ?пластичност?.  
 
 
Снемане на анамнеза  
 
Качество на симптомите
 
Пациентите обикновено изразяват множеството от разнообразни симптоми, като световъртеж. Анализирайки оплакванията от нарушено равновесие виждаме, че те биха могли да бъдат подредени в следните групи:  
1.   Световъртеж: Илюзорно движение спрямо околната среда, обикновено връщателно, но може да бъде и линейно (издигане, пропадане и пр.). Тези оплаквания обикновено ни карат да мислим за периферно вестибуларно разстройство.  
2.   Нестабилност: Обикновено болните се оплакват от нестабилност при ходене. Това също ни навежда към мисълта за периферно вестибуларно разстройство.  
3.   Пресинкоп: Усещанията за прималяване и слабост или дори за предстояща загуба на съзнание най-често са свързани със заболявания на сърдечно-съдовата система.  
4.   Замаяност: Това е неспецифично усещане за нестабилност или ?плуване?. Причините за това могат да бъдат различни, като напр. хипогликемия, хипервентилация, анемия, лекарства и наркотици. Появява се и при пациентите с вестибуларни нарушения.  
 
 
Продължителност на симптомите  
Внезапното начало или преходността на симптомите обикновено говорят за периферна причина, докато по-постоянните и прогресиращи симптоми ни насочват към разстройство на централните отдели. (Табл. 1).  
 

Продължителност на най-честите причини за световъртеж

Диагноза

Продължителност

Бенигнено пароксизмално позиционно вертиго

Секунди

Вертебро-базиларна недостатъчност, мигрена

Минути

Болест на Ménierè

Часове

Вестибуларен невронит

Дни

 
 
Асоциирани симптоми  
Загуба на слух, тинитус и гноетечение от ухото говорят за периферна патология, докато симптомите от ЦНС, като замъглено зрение, двойно виждане, дизартерия, инконтинеция на урина, моторен и сензорен дефицит, сочат за наличието на централно разстройство. Гаденето и повръщането често са свързани с всички видове световъртеж, но са по-ярки при нарушенията на периферния дял на вестибуларната система.  
 
Фактори, които влошават състоянието на пациента  
Симптоми, които се влошават от движенията на главата указват за периферна (по-бенигнена) етиология. Симптоми, които се влошават от затварянето на очите, също ни насочват за периферно разстройство, а симптоми, влошаващи се от високо-интензитетен шум предполагат наличието на перилимфатична фистула (тук изключително полезна е и ?фистулната проба?, при която се предизвиква световъртеж и нистагъм към симулираното ухо при повишаване на налягането във външния слухов проход чрез притискане на трагуса към него).  
 
Придружаващи заболявания  
Наличието на автоимунно заболяване, хиперлипидемия, прекаран мозъчен инсулт, мигрена, припадъци, гърчове, онкологично заболяване, сифилис и предхождаща операция на ухото могат да бъдат свързани със симптомите, представяни от пациента. Трябва да се уточнят и всички приемани от болния до момента медикаменти за възможна ототоксичност.  
 
 
Преглед на пациента  
 
Отологичен преглед
 
Изследвайте външния слухов проход за наличието на плътна церуменална запушалка или свидетелство за някаква травма. Огледайте тъпанчевата мембрана за наличие на евентуално хронично или остро възпаление. Оценете слуха с камертонална проба (напр. тестовете на Weber, Rinne).  
 
Изследване на черепно-мозъчните нерви  
Изследването на черепно-мозъчните нерви е от изключително значение, не само поради близостта си с апарата на равновесието, но и с участието им в осигуряването на зрителните полета, очните движения, размера на зениците и пупиларните рефлекси, лицевата сетивност и симетрия, корнеалния рефлекс и рефлекса за повръщане.  
 
Изследване на нистагъма  
Нистагъмът бива вестибуларен и невестибуларен (физиологичен, вроден, нистагъм на слепите, на миньорите и др.). С най-голямо диагностично значение е вестибуларният нестагъм. Той е единствената обективна изява на вертигото и притежава бърза и бавна компонента (именно те го отличават от другите видове нистагъм). Счита се, че бавната компонента на нистагъма се генерира в периферната (рецепторна) част на вестибуларния анализатор, а бързата има централно-мозъчна генеза. Прието е посоката на нистагъма да се определя от посоката на бързата компонента.  
o   Най-напред търсим спонтанен нистагъм. Изследването става като пациентът следи само с поглед (без да извива главата) показалеца на лекаря, който се намира на 50-60 см. от очите му. Отвеждането на очите става до 500, тъй като при по-голямо отвеждане се получава фиксационен нистагъм, който не е вестибуларен, а физиологичен).  
o   Нистагмът може да бъде индуциран посредством разклащане на главата ? индуциран нистагъм. Ако чрез енергично разклащане на главата на пациента 20 пъти в хоризонтална посока предизвикаме нистагъм, това ни навежда на мисълта за наличието на периферна вестибулопатия.  
o   Друга форма на индуцирания спонтанен нистагъм е позиционният нистагъм, който се появява при определена позиция на главата и тялото. Съществуват различни начини за откриване на позиционния нистагъм. Използват се следните позиции: седнал-легнал, извиване на главата в ляво и в дясно и др. Откриването му е от изключително значение за диагностицирането на бенигненото пароксизмално вертиго.  
 
Равновесие и координация  
Тук влизат статични и кинетични проби и координационни тестове.  
o   Статични проби: проба на Ромберг, постурография.  
o   Кинетични проби: походка на Бабиннски-Вайл, Фукуда степ тест, проба на Унтербергер.  
o   Координационни тестове: носопоказалечна проба на Барани (следим за интенционен тремор ? белег за церебеларно засягане), показалечна проба на Барани.  
 
При периферна вестибулопатия резултатите от равновесно-координационните проби и изследването на нистагъма ?хармонират?, т.е. отклоненията от първите изследвания са в посока обратна на посоката на нистагъма.  
 
Общ преглед  
Търсете белезите на автоимунно заболяване, неврофиброматоза, аускултирайте вероятен каротиден шум.  
 
Изследвания  
o   Пълна кръвна картина с диференциално броене, тиреоидни хормони, липиден профил, ако е нужно серология за автоимунни заболявания, Wassermann.  
o   Тонална прагова аудиометрия за установяване на налично нарушение на слуха и при наличие на асиметричен слух ? евокирани акустични стволови потенциали (BERA).  
o   КАТ или ЯМР се налага при необяснима неврологична находка или при ретрокохлеарна загуба на слуха. ЯМР е по-доброто изследване за откриване на акустичен неврином (шваном на вестибулокохлеарния нерв) и демиелинизиращите плаки при мултиплена склероза. КАТ е избор при визуализирането на костните структури на лабиринта и тъпанчевата кухина.  
 
Лечение  
Лечението зависи от етиологията и следва да включва в себе си премахване на причините за идентифицираните симптоми (премахване на ототоксичните медикаменти и вредни шумови въздействия и пр.).  
o   Назначава се симптоматична терапия, която намалява тежестта на симптомите, до подобряване или постигане на хабитуация (привикване). В самото начало, за 2-3 дни, при остро настъпило тежко вертиго се използват седативни, вазодилатативни и антиеметични средства, след това терапията се продължава с медикаменти без седативен ефект (напр. Betaserc®);  
o   Хирургична интервенция се налага при фистулен синдром (напр. при хронично гнойно възпаление на ухото с холестеатом или гранулиращ остит) и макар и рядко в случаите на неповлиян от медикаментозно лечение световъртеж (прекъсване на вестибуларната част на n. VIII);  
o   Рехабилитацията представлява ефективна и важна алтернатива на хирургията и ограниченията, налагани от патологичното състояние. Рехабилитационният подход използва упражнения, които подпомагат ЦНС в компенсирането на вестибуларните прояви и облекчават симптомите на нарушено равновесие и световъртеж. Най-добри резултати се получават, когато упражненията се комбинират с медикамент, ускоряващ вестибуларната компенсация. За сега единствено за Betaserc® е доказан подобен ефект.  
 
Диференциална диагноза на вертигото  
 
?   Периферно вертиго
 
o   Остър лабиринтит;  
o   Бенингнено пароксизмално вертиго (това е периферно вестибуларно разстройство, което пациентите представят като внезапен световъртежен пристъп при промяна на позицията на тялото);  
o   Болест на Ménieré (характерна е триадата: 1. Пристъпи на периферен световъртеж; 2. Флуктуиращ нискочестотен бучащ тинитус; 3. Флуктуираща звукоприемна загуба на слуха, предимно за ниските честоти ? аудиограма тип ?вана?);  
o   Перилимфатична фистула (представлява разкъсване на мембраната на ципестия лабиринт, обикновено в областта на кръглото или овалното прозорче, като може да бъде вродена, травматична (при форсирано изпълнение на маньовъра на Валсалва, при продухване с балона на Полицер) и при инфекция (най-често холестеатом);  
o   Вестибуларен невронит (това е форма на внезапно започващ световъртеж, без наличие на звукоприемно намаление на слуха, за което се счита, че се дължи на вирусна инфекция на вестибуларния нерв. Заподозрени са rubeola virus (сем. togaviridae), herpes simplex virus и CMV (ДНК вируси), reovirus, , virus parotitidis (сем. paramyxoviridae), някои щамове грипни вируси;  
o   ЧМТ с фрактуриране на темпоралната кост и сътресение на лабиринта;  
o   Метаболитни разстройства ? хиперлипидемия, хипертиреоидизъм;  
o   Ототоксични медикаменти ? напр. аминогликозидни антибиотици;  
o   Автоимунни заболявания: съдови колагенози, синдром на Коган, Вегенерова грануломатоза;  
o   Системни инфекции: луес, лаймска болест;  
o   Акустичен неврином (доброкачествен тумор от швановите клетки. 6% от вътречерепните тумори, 90% от туморите на слуховия нерв).  
 
?   Централно вертиго  
o   Мултиплена склероза;  
o   Мигрена;  
o   Съдова недостатъчност;  
o   Епилепсия;  
o   Шиен световъртеж (нарушение на цервико-вестибуларните рефлекси от развитието на шийна остеохондроза).  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Димов, Д., Г. Георгиев ?Ушни, носни и гърлени болести?, изд.?Знание? 1998 г.  
2.   Диков Ив. ?Инфекциозни болести?, изд.?Знание? 1998 г.  
3.   Arenberg IK: Dizziness and balance disorders, Kugler Publications, Amsterdam/NewYork, 1993 г.  
4.   Jackler RK and Brackmann DE: Neurotology, Mosby, 1994 г.