Остър риносинуит
виж като PDF
Текст
Д-р Асен Куцаров
Острият риносинуит (обичайно наричан синуит) е лигавично възпаление на параназалните синуси с давност 4 седмици, протичащо със смутен дренаж и ретенция на секрет. Възпалението е подостро, когато симптомите персистират в течение на 4-12 седмици; хронично, когато симптомите съществуват >12 седмици.
Възпалението има връзка с останалата възпалителна патология на ЛОР органите и тази на долните дихателни пътища и белия дроб.
Общо предразположение
Не съществуват документирани профилактични мерки.
Епидемиология
Повече от 1 милиард остри вирусни инфекции на респираторния тракт за година в САЩ, като 200 милиона (10%) от тях са свързани с възпаление, смутен дренаж, задръжка на секрет в синусите; повече от 20 милиона случаи развиват вторично бактериално възпаление.Диагнозата остър бактериален риносинуит се явява 5-ата поред причина, налагаща предписване на антибиотици, обясняваща 9% от всички педиатрични и 21% от всички терапевтични прескрипции на антибиотици в САЩ през 2002. Много от тези диагнози са грешни.
Рискови фактори
? Вирусна инфекция на ГДП.
? Алергичен ринит.
? Бронхиална астма.
? Тютюнопушене.
? Травма.
? Инфекции на зъби и зъбни манипулации.
? Анатомични изменения.
- Тонзиларна и/или аденотонзиларна хиперплазия.
- Хипертрофия на носни раковини и носна полипоза.
- Изкривяване на носната преграда.
- Цепки на небцето.
? Имунодефицитни състояния и заболявания (напр. диабет, неопластични заболявания и др.).
? Фиброзно-кистична дисплазия.
Генетика
Не съществуват данни за генетична предекспозиция.
Патофизиология
? Важни характеристики
- Възпаление и оток на мукозата на синусите;
- Блокиране на изходното отвърстие на околоносните кухини;
- Пареза на ресничестия епител от токсичните продукти на вирусите и бактериите.
? Секретът, който не може да се елиминира поради смутения мукоцилиарен клирънс, създава условия за бактериална колонизация.
? Възпалителният отговор (неутрофилен и цитокинов излив) на повърхността на лигавицата.
Етиология
Вирусна болшинството от случаите (риновирус, грип тип A и тип B, вирус на парагрипа, респираторно-синцитиален вирус, адено-, корона-, и ентеровируси.
Бактериална (усложнение 0.2-2% от вирусна инфекция).
- Твърде е вероятна, когато симптомите продължават >5-7 дни или липсва субективно и обективно подобрение >10 дни.
- S. pneumoniae, H. influenzae и M. cattharalis ? най-често изолираните бактериални причинители.
Микозите се развиват най-често при болни със смутена имунологична реактивност (неконтролируем захарен диабет, неутропения, лечение с кортикостероиди) или като нозокомиална инфекция.
Диагноза
Анамнезата и физикалното изследване в болшинството от случаите поставят диагнозата. Рентгенологичното изследване подпомага поставянето на диагнозата.
Симптоми
Основното, което всеки лекар трябва да направи е да се опита да различи вирусното от бактериалното възпаление, използвайки комплекс от симптоми и признаци, а не конкретни симптоми.
? Симптоми, предсказващи бактериален риносинуит:
- Устойчивост на симптомите 10 дни;
- Влошаване на симптомите >5-7 дни след начално подобрение;
- Устойчива гнойна ринорея;
- Едностранна горночелюстна зъбна или лицева болка;
- Едностранна горночелюстна палпаторна болка в засегнатия синус;
- Поява на температура.
? Свързани симптоми:
- Главоболие;
- Затруднено носно дишане;
- Ретро-орбитална болка;
- Оталгия;
- Лесна физическа умора;
- Лош дъх от устата;
- Хронична кашлица.
? Симптоми, налагащи спешна консултация с оториноларинголог, офталмолог:
- Разстройства в зрението, особено диплопия;
- Периорбитален оток или еритем;
- Промени в психиката.
Физикален Преглед
? Температура.
? Оток и еритем на носната мукоза.
? Гнойна ринорея.
? Болка при перкусия върху засегнатата кухина.
Изследвания
? Нищо не доказва със сигурност заболяването.
? Диафаноскопия на синусите.
- Може да потвърди възпаление на синусите;
- Не може да различи вирусна от бактериална етиология.
Лаборатория
Не съществува типична лабораторна находка.
Рентгенографска диагностика
? Обичайно се използва конвенционална рентгенография, която не може да отдиференцира вирусното от бактериалното възпаление.
? Ограничено приложение има CT, която може да бъде полезна при рецидивиращи инфекции или усложнения.
Диагностични процедури/хирургия
Трансназалната ендоскопия обичайно се прилага само при рецидиви и/или сложни случаи[1,2].
Патологични промени
? Възпаление.
? Оток.
? Задебеляване на мукоза.
? Смутена цилиарна функция.
? Метаплазия на ресничестия епител.
? Относителна ацидоза и хипоксия в синусите.
? Полипи.
Диференциална диагноза
? Болести на зъбите.
? Фиброзно-кистозна дегенерация.
? Грануломатоза на Wegener.
? Синдром Kartagener.
? Неоплазма.
Лечение
? Болшинството от случаите се лекуват в амбулаторни условия.
? Хоспитализация при наличие на усложнение (менингит, орбитални усложнения, мозъчен абсцес и др.).
Общи мерки
? Добра хидратация на организма.
? Инхалации.
? Солеви разтвори за интраназално приложение.
? Домашен режим.
? Избягване на престой в помещения с цигарен дим и изпарения.
? Избягване прием на обезводняващи средства (кофеин и алкохол).
? Антибиотиците са показани само тогава, когато се предполага бактериално възпаление.
? Аналгетици, НПВС.
? Острият вирусен риносинуит се третира симптоматично, антибиотици не е нужно да се използват.
Диета
Няма специална диета. Нужно е да се приема богата на витамини храна и оводняване на организма.
Трудоспособност
Временно затруднена.
Медикаменти
Първа линия
? Локални средства.
- Pseudoephedrine HCl;
- Фенилефрин (ограничено използване);
-Оксиметазолин.
? Болкоуспокояващи.
- Ацетаминофен;
- Аспирин;
- НСПВС;
- Ацетаминофен-кодеин.
? Антибиотици.
- Антибиотиците се оказва, че имат леко преимущество пред плацебо, поради факта че болшинството от пациентите се подобряват без терапия;
- Уместно е да се направи опит да се определи дали се касае за бактериално или вирусно възпаление;
- Използването на антибиотици трябва да бъде като резерв при пациенти с умерени и тежки общи заболявания
- Лечението продължава 10-14 дни;
- Изборът на антибиотик трябва да бъде съобразен с антибиотичната резистентност;
- Многочислен мета-анализ не доказа никакво особено преимущество на новите антибиотици над амоксицилин, триметоприм - сулфаметоксазол или доксициклин. Начална терапия[2]:
Амоксицилин: 500 mg-1 g/24 h в зависимост от тежестта разделени на 8 h; 80-90 mg/kg/24 h, поделени на 8 h (при деца);
Trimethoprim-Сульфаметоксазол: 160 mg/800 mg на 12 h при възрасни и 8-12 mg/kg/24 h trimethoprim, разделени на 12 h при деца;
Doxycyline 100 mg per os еднократно.
Втора линия
? Амоксицилин-клавуланат (Augmentin) 875 mg/125 mg на12 h (възрасни); 30 mg/kg/24 h на 12 h при деца.
? Cefpodoxime: 200 mg на 12 h при възрасни и 10 mg/kg/24 h, разделени в 2 приема при деца.
? Cefuroxime axetil (Zinnat): 250 mg на12 h за възрасни и 30 mg/kg/24 h разделени на12 h при деца.
? Telithromycin: 800 mg/дневно за 5 дни при възрасни, не се прилага при деца.
? Azithromycin 500 mg еднократно дневно и 250 mg дневно 2-5 дни при възрастни; 10 mg/kg еднократно дневно 1 и 5 mg/kg за 2-5 дни при деца.
? Clarithromycin: 500-1000 mg/24 h двукратен прием. при възрастни; 15 mg/kg/24 h, разделени в 2 приема при деца.
? Levofloxacin (Tavanic): 500 mg еднократно дневно за възрастни когато пациентите са били на друго антибиотично лечение през последните 4-6 седмици или когато няма ефект от приложения антибиотик в рамките на 72 h като:
- Висока доза амоксицилин/клавуланова киселина;
- Висока доза цефалоспорини;
- Висока доза флурохинолони.
Забележка: Честотата на резистентността на най-честита микробни причинители достига до 20-25% към azithromycin и clarithromycin[2].
Когато липсва ефект от антибиотичното лечение до 3-ата седмица от приема на антибиотика е необходимо следното:
- CT на синуси.
- оценка на статуса на ЛОР органите.
? Предупредителни мерки:
- Лекарствата могат да повишат RR при хипертоници.
- Приложението на назални деконгестанти (>4 дни), може да доведе до развитие на медикаментозен ринит.
- Сулфонамидите могат да предизвикат синдром Stevens-Johnson (риск ~1:2.000).
- Пациентите трябва да бъдат разпитвани за наличие на язвена болест.
? Значими лекарствени взаимодействия.
- Варфарин: Повишава се ефектът на варфарина в комбинация с макролиди или TMP/SMX.
- Приемът на статини трябва да бъде прекратен, когато макролидите водят до повишане на риска от миопатий, остра некроза на скелетните мускули.
Други Медикаменти
? Тъй като алергията може да бъде предразполагащ фактор при някои пациенти, може да се прилагат орални или назални антихистамини и кортикостероиди.
? Орални антихистаминови средства:
- Лоратадин;
- Fexofenadine;
- Cetirizine (Zyrtec);
- Хлорфенирамин .
? Левкотриеновите инхибитори, могат да бъдат прилагани особено при пациенти с придружаваща бронхиална астма.
? Назални кортикостероиди (напр. Beconase, Flixonase)
Съображения
Съображения в детската възраст
? Синусите се развиват пълно до към 20 г., но максиларните и етмоидални синуси, макар и малки, присъстват още след раждането.
? Деца, боледуващи 6-8 пъти годишно от респираторни инфекции, са с повишен риск от развитие на риносинуит.
? Диагнозата може да бъде поставена много трудно, тъй като локалните симптоми са много по слабо изразени в сравнение с тези при възрастните.
Съображения при бременност
? Ринитът при бременни често се съчетава със синуит.
? Назалното приложение на солеви разтвори и псевдоефедрин е безопасно при бременност и лактация.
? Антибиотици, считащи се за безопасни по време на бременност и лактация:
- Амоксицилин и амоксицилин-клавуланат;
- Цефалоспорини;
- Azithromycin.
? Контраиндицирани при бременност и лактация антибиотици:
- Clarithromycin;
- Telithromycin.
? Показан при лактация, но не и при бременност:
- Levofloxacin.
Хирургия
? Когато консервативното лечение е неефективно.
? Функционалната ендоназална хирургия е метод на избор при упорити на консервативно лечение случаи[2].
? Абсолютни показания за хирургично лечение
- Огромна носна полипоза;
-Остри усложнения: орбитални и вътречерепни усложнения;
- Мукоцеле или мукопиоцеле;
- Инвазивен или алергичен гъбен риносинуит;
- Риноликворея.
Прогноза
Облекчаване на симптомите в рамките на 72 часа с пълното им отзвучаване в течение на 10-14 дни.
Усложнения
? Менингит.
? Орбитални усложнения.
? Мозъчен абсцес.
? Тромбоза на кавернозния синус.
? Остеомиелит.
? Субдурален абсцес.
КНИГОПИС:
1. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: Continuing challenges and current management. Clin Infect Dis. 2004;39:S151-S158.
2. Varonen H, et al. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: A systematic review. J Clin Epidemiol. 2000;53:940-948.
3. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1-45.
4. Williams JW Jr, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2:CD000243.
Острият риносинуит (обичайно наричан синуит) е лигавично възпаление на параназалните синуси с давност 4 седмици, протичащо със смутен дренаж и ретенция на секрет. Възпалението е подостро, когато симптомите персистират в течение на 4-12 седмици; хронично, когато симптомите съществуват >12 седмици.
Възпалението има връзка с останалата възпалителна патология на ЛОР органите и тази на долните дихателни пътища и белия дроб.
Общо предразположение
Не съществуват документирани профилактични мерки.
Епидемиология
Повече от 1 милиард остри вирусни инфекции на респираторния тракт за година в САЩ, като 200 милиона (10%) от тях са свързани с възпаление, смутен дренаж, задръжка на секрет в синусите; повече от 20 милиона случаи развиват вторично бактериално възпаление.Диагнозата остър бактериален риносинуит се явява 5-ата поред причина, налагаща предписване на антибиотици, обясняваща 9% от всички педиатрични и 21% от всички терапевтични прескрипции на антибиотици в САЩ през 2002. Много от тези диагнози са грешни.
Рискови фактори
? Вирусна инфекция на ГДП.
? Алергичен ринит.
? Бронхиална астма.
? Тютюнопушене.
? Травма.
? Инфекции на зъби и зъбни манипулации.
? Анатомични изменения.
- Тонзиларна и/или аденотонзиларна хиперплазия.
- Хипертрофия на носни раковини и носна полипоза.
- Изкривяване на носната преграда.
- Цепки на небцето.
? Имунодефицитни състояния и заболявания (напр. диабет, неопластични заболявания и др.).
? Фиброзно-кистична дисплазия.
Генетика
Не съществуват данни за генетична предекспозиция.
Патофизиология
? Важни характеристики
- Възпаление и оток на мукозата на синусите;
- Блокиране на изходното отвърстие на околоносните кухини;
- Пареза на ресничестия епител от токсичните продукти на вирусите и бактериите.
? Секретът, който не може да се елиминира поради смутения мукоцилиарен клирънс, създава условия за бактериална колонизация.
? Възпалителният отговор (неутрофилен и цитокинов излив) на повърхността на лигавицата.
Етиология
Вирусна болшинството от случаите (риновирус, грип тип A и тип B, вирус на парагрипа, респираторно-синцитиален вирус, адено-, корона-, и ентеровируси.
Бактериална (усложнение 0.2-2% от вирусна инфекция).
- Твърде е вероятна, когато симптомите продължават >5-7 дни или липсва субективно и обективно подобрение >10 дни.
- S. pneumoniae, H. influenzae и M. cattharalis ? най-често изолираните бактериални причинители.
Микозите се развиват най-често при болни със смутена имунологична реактивност (неконтролируем захарен диабет, неутропения, лечение с кортикостероиди) или като нозокомиална инфекция.
Диагноза
Анамнезата и физикалното изследване в болшинството от случаите поставят диагнозата. Рентгенологичното изследване подпомага поставянето на диагнозата.
Симптоми
Основното, което всеки лекар трябва да направи е да се опита да различи вирусното от бактериалното възпаление, използвайки комплекс от симптоми и признаци, а не конкретни симптоми.
? Симптоми, предсказващи бактериален риносинуит:
- Устойчивост на симптомите 10 дни;
- Влошаване на симптомите >5-7 дни след начално подобрение;
- Устойчива гнойна ринорея;
- Едностранна горночелюстна зъбна или лицева болка;
- Едностранна горночелюстна палпаторна болка в засегнатия синус;
- Поява на температура.
? Свързани симптоми:
- Главоболие;
- Затруднено носно дишане;
- Ретро-орбитална болка;
- Оталгия;
- Лесна физическа умора;
- Лош дъх от устата;
- Хронична кашлица.
? Симптоми, налагащи спешна консултация с оториноларинголог, офталмолог:
- Разстройства в зрението, особено диплопия;
- Периорбитален оток или еритем;
- Промени в психиката.
Физикален Преглед
? Температура.
? Оток и еритем на носната мукоза.
? Гнойна ринорея.
? Болка при перкусия върху засегнатата кухина.
Изследвания
? Нищо не доказва със сигурност заболяването.
? Диафаноскопия на синусите.
- Може да потвърди възпаление на синусите;
- Не може да различи вирусна от бактериална етиология.
Лаборатория
Не съществува типична лабораторна находка.
Рентгенографска диагностика
? Обичайно се използва конвенционална рентгенография, която не може да отдиференцира вирусното от бактериалното възпаление.
? Ограничено приложение има CT, която може да бъде полезна при рецидивиращи инфекции или усложнения.
Диагностични процедури/хирургия
Трансназалната ендоскопия обичайно се прилага само при рецидиви и/или сложни случаи[1,2].
Патологични промени
? Възпаление.
? Оток.
? Задебеляване на мукоза.
? Смутена цилиарна функция.
? Метаплазия на ресничестия епител.
? Относителна ацидоза и хипоксия в синусите.
? Полипи.
Диференциална диагноза
? Болести на зъбите.
? Фиброзно-кистозна дегенерация.
? Грануломатоза на Wegener.
? Синдром Kartagener.
? Неоплазма.
Лечение
? Болшинството от случаите се лекуват в амбулаторни условия.
? Хоспитализация при наличие на усложнение (менингит, орбитални усложнения, мозъчен абсцес и др.).
Общи мерки
? Добра хидратация на организма.
? Инхалации.
? Солеви разтвори за интраназално приложение.
? Домашен режим.
? Избягване на престой в помещения с цигарен дим и изпарения.
? Избягване прием на обезводняващи средства (кофеин и алкохол).
? Антибиотиците са показани само тогава, когато се предполага бактериално възпаление.
? Аналгетици, НПВС.
? Острият вирусен риносинуит се третира симптоматично, антибиотици не е нужно да се използват.
Диета
Няма специална диета. Нужно е да се приема богата на витамини храна и оводняване на организма.
Трудоспособност
Временно затруднена.
Медикаменти
Първа линия
? Локални средства.
- Pseudoephedrine HCl;
- Фенилефрин (ограничено използване);
-Оксиметазолин.
? Болкоуспокояващи.
- Ацетаминофен;
- Аспирин;
- НСПВС;
- Ацетаминофен-кодеин.
? Антибиотици.
- Антибиотиците се оказва, че имат леко преимущество пред плацебо, поради факта че болшинството от пациентите се подобряват без терапия;
- Уместно е да се направи опит да се определи дали се касае за бактериално или вирусно възпаление;
- Използването на антибиотици трябва да бъде като резерв при пациенти с умерени и тежки общи заболявания
- Лечението продължава 10-14 дни;
- Изборът на антибиотик трябва да бъде съобразен с антибиотичната резистентност;
- Многочислен мета-анализ не доказа никакво особено преимущество на новите антибиотици над амоксицилин, триметоприм - сулфаметоксазол или доксициклин. Начална терапия[2]:
Амоксицилин: 500 mg-1 g/24 h в зависимост от тежестта разделени на 8 h; 80-90 mg/kg/24 h, поделени на 8 h (при деца);
Trimethoprim-Сульфаметоксазол: 160 mg/800 mg на 12 h при възрасни и 8-12 mg/kg/24 h trimethoprim, разделени на 12 h при деца;
Doxycyline 100 mg per os еднократно.
Втора линия
? Амоксицилин-клавуланат (Augmentin) 875 mg/125 mg на12 h (възрасни); 30 mg/kg/24 h на 12 h при деца.
? Cefpodoxime: 200 mg на 12 h при възрасни и 10 mg/kg/24 h, разделени в 2 приема при деца.
? Cefuroxime axetil (Zinnat): 250 mg на12 h за възрасни и 30 mg/kg/24 h разделени на12 h при деца.
? Telithromycin: 800 mg/дневно за 5 дни при възрасни, не се прилага при деца.
? Azithromycin 500 mg еднократно дневно и 250 mg дневно 2-5 дни при възрастни; 10 mg/kg еднократно дневно 1 и 5 mg/kg за 2-5 дни при деца.
? Clarithromycin: 500-1000 mg/24 h двукратен прием. при възрастни; 15 mg/kg/24 h, разделени в 2 приема при деца.
? Levofloxacin (Tavanic): 500 mg еднократно дневно за възрастни когато пациентите са били на друго антибиотично лечение през последните 4-6 седмици или когато няма ефект от приложения антибиотик в рамките на 72 h като:
- Висока доза амоксицилин/клавуланова киселина;
- Висока доза цефалоспорини;
- Висока доза флурохинолони.
Забележка: Честотата на резистентността на най-честита микробни причинители достига до 20-25% към azithromycin и clarithromycin[2].
Когато липсва ефект от антибиотичното лечение до 3-ата седмица от приема на антибиотика е необходимо следното:
- CT на синуси.
- оценка на статуса на ЛОР органите.
? Предупредителни мерки:
- Лекарствата могат да повишат RR при хипертоници.
- Приложението на назални деконгестанти (>4 дни), може да доведе до развитие на медикаментозен ринит.
- Сулфонамидите могат да предизвикат синдром Stevens-Johnson (риск ~1:2.000).
- Пациентите трябва да бъдат разпитвани за наличие на язвена болест.
? Значими лекарствени взаимодействия.
- Варфарин: Повишава се ефектът на варфарина в комбинация с макролиди или TMP/SMX.
- Приемът на статини трябва да бъде прекратен, когато макролидите водят до повишане на риска от миопатий, остра некроза на скелетните мускули.
Други Медикаменти
? Тъй като алергията може да бъде предразполагащ фактор при някои пациенти, може да се прилагат орални или назални антихистамини и кортикостероиди.
? Орални антихистаминови средства:
- Лоратадин;
- Fexofenadine;
- Cetirizine (Zyrtec);
- Хлорфенирамин .
? Левкотриеновите инхибитори, могат да бъдат прилагани особено при пациенти с придружаваща бронхиална астма.
? Назални кортикостероиди (напр. Beconase, Flixonase)
Съображения
Съображения в детската възраст
? Синусите се развиват пълно до към 20 г., но максиларните и етмоидални синуси, макар и малки, присъстват още след раждането.
? Деца, боледуващи 6-8 пъти годишно от респираторни инфекции, са с повишен риск от развитие на риносинуит.
? Диагнозата може да бъде поставена много трудно, тъй като локалните симптоми са много по слабо изразени в сравнение с тези при възрастните.
Съображения при бременност
? Ринитът при бременни често се съчетава със синуит.
? Назалното приложение на солеви разтвори и псевдоефедрин е безопасно при бременност и лактация.
? Антибиотици, считащи се за безопасни по време на бременност и лактация:
- Амоксицилин и амоксицилин-клавуланат;
- Цефалоспорини;
- Azithromycin.
? Контраиндицирани при бременност и лактация антибиотици:
- Clarithromycin;
- Telithromycin.
? Показан при лактация, но не и при бременност:
- Levofloxacin.
Хирургия
? Когато консервативното лечение е неефективно.
? Функционалната ендоназална хирургия е метод на избор при упорити на консервативно лечение случаи[2].
? Абсолютни показания за хирургично лечение
- Огромна носна полипоза;
-Остри усложнения: орбитални и вътречерепни усложнения;
- Мукоцеле или мукопиоцеле;
- Инвазивен или алергичен гъбен риносинуит;
- Риноликворея.
Прогноза
Облекчаване на симптомите в рамките на 72 часа с пълното им отзвучаване в течение на 10-14 дни.
Усложнения
? Менингит.
? Орбитални усложнения.
? Мозъчен абсцес.
? Тромбоза на кавернозния синус.
? Остеомиелит.
? Субдурален абсцес.
КНИГОПИС:
1. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: Continuing challenges and current management. Clin Infect Dis. 2004;39:S151-S158.
2. Varonen H, et al. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: A systematic review. J Clin Epidemiol. 2000;53:940-948.
3. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1-45.
4. Williams JW Jr, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2:CD000243.