Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Дискова херния и дегенеративна стеноза в лумбалния дял ? възрастово разпределение

виж като PDF
Текст A
Димитър Ст. Чолаков, Янко Н. Кумчев, Емилия Г. Караславова



Резюме  
По метода на проспективно проучване са изследвани пролежалите пациенти в клиниката по Неврохирургия на УМБАЛ ?Св. Георги?, гр. Пловдив, които са претърпели хирургическа интервенция, по повод лечение на дискова херния и/или дегенеративна стеноза на вертебралния канал в поясната област за 5-годишен период (за периода от 1999 г. до 2004 г.).  
 
Проучването цели да установи, до каква степен дегенеративната стеноза на спиналния канал в поясната област съпътства дисковата херния в по-млада възраст.  
 
Общият брой на болните, оперирани в клиниката, е 1247 пациенти от които: 784 (62.87%) болни с лумбална дискова херния, 190 (15.24%) с лумбална дискова херния и придружаваща лумбална стеноза и 273 (21.89%) с лумбална стеноза на едно или повече нива. Най-много болни с лумбална дискова херния има в трета и четвърта декада. Стенозните промени на лумбалния гръбнак, придружаващи дисковите хернии, се срещат във всички възрасти, но предимно - от 40 до 60 години. Дегенеративните стенозни промени на лумбалния гръбнак без наличие на дискова херния са по-често явление от четвъртото до седмото десетилетие на пациентите.  
 
Елементите на лумбална стеноза при болните, насочени за оперативно лечение с лумбална дискова херния, трябва да се търсят активно с подходящите параклинични методи за изграждане на адекватна тактика на оперативната интервенция. Възрастта на пациентите е ориентир за целенасочени диагностични дейности с цел екзактен избор на хирургическата интервенция за отстраняване и на налични стенози. Най-голяма вероятност доказаната дискова херния да се съчетава с дегенеративна стеноза има при болни над 40-годишна възраст.  
 
Гръбначният стълб при човека е динамична величина, променяща се с възрастта. Тя е в пряка зависимост от изправената стойка на човека. Известно е, че междупрешленните дискове са едни от най-слабо кръвоснабдените части на човешкия организъм, което води до нарушение на храненето на диска като цяло и до възрастово опосредствена дегенерация[1,3]. Имунохистохимичното изследване във възрастите от 1 година до старост доказва, че продуктите на колагенна дегенерация на annulus fibrosus и nucleus pulposus не се намират на 1-годишна възраст, но наличието им се доказва от 2-годишна възраст и се засилва с времето[5,6]. Установено е, че на 40-годишна възраст около 85% от междупрешленните дисковете при мъжете и близо 65% от междупрешленните дисковете при жените са средно дегенерирали[7,9].  
 
При дегенерацията на диска се променя биохимичният му състав, като три компонентната му структура постепенно се заличава, а водното му съдържание намалява, което води до промяна във височината му. При снишаването на диска интервертебралните стави се засягат, като ставните израстъци се преплъзват един спрямо друг, а ставната капсула се преразтяга. Жълтият лигамент се нагъва (плицира), прави допълнителна плика, от своя страна надлъжните лигаменти също се ?отпускат?.  
 
Това е първият етап на настъпила дестабилизация в резултат на дегенерацията на дисковете като най-засегнат е лумбалният дял на гръбначния стълб.  
 
След фазата на дестабилизация следва задебеляване на лигаментарния апарат и осификационни промени в костите, като най-засегнати са ставните израстъци, които задебеляват, а телата на прешлените променят своята форма. При тези промени настъпва рестабилизация на засегнатите сегменти[8]. Тези промени в костно лигаментарните структури водят до стесняване на лумбалния канал цялостно или в отделните му зони и притискане на неврални структури. Поради това стенозата на спиналния канал се подразделя на централна и/или латерална.  
 
За разлика от стенозата на лумбалния спинален канал, лумбалната дискова херния може да засегне и интервертебрални дискове без изразени дегенеративни промени. Дисковата херния е следствие на повишаване на налягането в нуклеос пулпозус и разкъсване на фиброзния пръстен, при което част от диска навлиза към вертебралния канал и притиска нервните коренчета или конската опашка. Този тип дискови хернии са характерни за индивидите в млада възраст и винаги са свързани с момент на ?секване?, ?ексцесия? в живота на пациента. В някои случаи в резултат на микро травми постепенно се нарушава целостта на фиброзния пръстен, при което той губи поддържащата си функция, като при по-незначително натоварване в лумбалния дял се образува херниране на дисков материал към канала.  
 
Цел на проучването  
До каква степен дегенеративната стеноза на спиналния канал в поясна област в по-млада възраст като латерална, а по-късно и като съчетание с централна (на едно или повече нива), съпътства дисковата херния.  
 
Материал и методи  
Проведено е проспективно проучване на пациенти с дискова херния и дегенеративна стеноза в лумбалния дял, преминали през клиниката по Неврохирургия наУМБАЛ ?Св. Георги?, гр. Пловдив за периода от 1999 год. до 2004 год. Общият брой на болните, оперирани в клиниката, е 1247 пациенти, от които: болни с лумбална дискова херния ? 784, болни с лумбална дискова херния и придружаваща лумбална стеноза ? 190 и само с лумбална стеноза ? 273 (Фиг.1).  
 
Болните се диагностицират клинично: анамнеза, статус-соматичен и неврологичен, прави се оценка на функционалното състояние (възможност за извършване на ежедневните задължения), приемане на медикаменти и др.  
 
 
 
Фиг.1. Структурно разпределение на пациентите с дискова херния и дегенеративна стеноза в лумбалния дял  
 
 
 
При оценка на хараклинични изследвания: компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, електромиография се допускат и изследвания от други диагностични звена, но само с давност като на собствените.  
 
Резултатите от изследването са обработени чрез вариационен, алтернативен, непараметричен и графичен анализ при уровен на значимост на Нулевата хипотеза (Но) Р=0.05. Данните са обработени с помощта на статистическия програмен пакет SPSS ver. 11.5.  
 
Резултати  
Разпределението на болните по брой във възрастовите десетилетия е представено на (Табл. 1). Проведеният статистически анализ с критерия на Пирсън доказва съществуването на силно изразено различие във възрастовото разпределение на болните, оперирани по повод на дегенеративна стеноза и дискова херния, засягаща лумбалния дял на гръбначния стълб - P<0.001 (c²=256.98). С напредване на възрастта се отчита промяна в разпределението между дисковата херния и дегенеративната лумбална стеноза. Стенозата на лумбалния дял засяга предимно пациенти в напреднала възраст.  
 
Табл.1. Възрастово разпределение на пациентите с дискова херния и дегенеративна стеноза в лумбалния дял  

Патология

Възраст

Лумбални дискови хернии

Дискови хернии
и лумбални стенози

Дегенеративни лумбални стенози

Бр.

%

Sp

Бр.

%

Sp

Бр.

%

Sp

от 10 г. до 20 г.

13

2%

0.50

-

-

-

-

-

-

от 21 г. до 30 г.

142

18%

1.37

11

6%

1.72

16

6%

1.44

от 31 г. до 40 г.

265

34%

1.69

32

17%

2.73

39

14%

2.10

от 41 г. до 50 г.

207

26%

1.57

78

41%

3.57

58

22%

2.51

от 51 г. до 60 г.

126

16%

1.31

49

26%

3.18

69

25%

2.62

от 61 г. до 70 г.

31

4%

0.70

20

10%

2.18

71

26%

2.65

от 71 г. до 80 г.

-

-

-

-

-

-

20

7%

1.54

Общо

784

111100%

-

190

100%

-

273

100%

-

 
 
От разпределението на болните с лумбална дискова херния по възрастови декади се вижда, че най-много болни с тази патология има в трета и четвърта декада. Тя е по-често явление при младите пациенти.  
 
Стенозните промени на лумбалния гръбнак, придружаващи дисковите хернии, се срещат във всички възрасти, но предимно - от 40 до 60 години.  
 
Дегенеративните стенозни промени (в повече или по-малко изразена морфологична форма) на лумбалния гръбнак, без наличие на дискова херния, се откриват и в значително по-млада възраст, но са по-често явление от четвъртото до седмото десетилетие на пациентите.  
Установената подвъзрастова структура на трите групи болни, подкрепя тезата за единната генеза на тези болестни състояния. Формирането на дисковата херния не е задължително за всички индивиди и е в резултат на приложена сила, надминаваща намалената способност за съпротива на увредения от микротравми дисков апарат, докато дегенеративните промени на диска настъпват с годините и намаляват неговата височина. В резултат на намаления вертикален размер на диска следват промени в геометрията и биомеханиката на целия лумбален дял, водещи до развитието на придобита лумбална стеноза, която в начало е латерална на рецесусите и отвора на нервното коренче, а впоследствие и централна на едно или повече нива[2,4,7]. Формирането на дискова херния отключва снижението на диска и играе важна роля в генезата на дегенеративната стеноза.  
 
Изводи:  
 
?   Около една пета от дегенеративните стенозни промени на лумбалния гръбнак (стеноза на латералния рецесус и форамен) се срещнат и при пациенти до 40 години.  
?   Елементите на лумбална стеноза при болните, насочени за оперативно лечение с лумбална дискова херния, трябва да се търсят активно (да се доказват или отхвърлят) с адекватни параклинични методи за изграждане на екзактна тактика на оперативната интервенция.  
?   Възрастта на пациентите е ориентир за целенасочени диагностични дейности с цел екзактен избор на хирургическата интервенция за отстраняване и на налични стенози. Най-голяма вероятност доказаната дискова херния да се съчетава с дегенеративна стеноза има при болни над 40-годишна възраст.  
?   Над 70% от дегенеративните лумбални стенози се диагностицират след четвъртата декада.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Benneker LM, Heini PF, Alini M, Anderson SE et al: Vertebral endplate marrow contact channel occlusions and intervertebral disc degeneration. Spine.2005 Jan15; 30(2):167-73.  
2. Bibby SR, Urban JP.Effect of nutrient deprivation on the viability of intervertebral disc cells. Eur Spine J 2004Dec; 13(8):695-701.  
3. Nerlich AG, Schleicher ED, Boos N. Immunohistologic markers for age-related changes of human lumbar intervertebral discs. Spine. 1997 Dec 15; 22(24):2781-95.  
4. Norcross JP, Lester GE, Weinhold P, Dahners LE An in vivo model of degenerative disc disease. J Orthop Res. 2003 Jan;21(1):183-8.  
5.Mirkovic S, Garfin SR, Rydevik B, et al. Pathophysiology of spinal stenosis. Instr Course Lect 1992; 41:165-77.  
6. Benoist.M. Natural history of the aging spine. Eur Spine J 2003 Oct;12 Suppl 2:S86-9.  
7. Cvijanovic O, Bobinac D, Zoricic S et al:Age- and region-dependent changes in human lumbar vertebral bone: a histomorphometric study. Spine. 2004 Nov 1; 29 (21):2370-5.  
8. Fast A, Greenbaum M. Degenerative lumbar spinal stenosis. Phys Med Rehabil St Art Rev 1995 Oct; 9 (3):673-82.  
9. Roughley PJ.Biology of intervertebral disc aging and degeneration: involvement of the extracellular matrix. Spine. 2004 Dec 1; 29(23):2691-9.