Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Ентеровирус 71
Реалната заплаха

виж като PDF
Текст A
Н. Корсун, З. Младенова



През последните два месеца световната медицинска общност е силно разтревожена от разразилата се в югоизточните провинции на Китай епидемия от болестта ?ръка, крак, уста?, причинена от ентеровирус 71 (EV71). Спорадични случаи на това заболяване се регистрират в град Fuyan, провинция Anhui, още в началото на март 2008 г., а на 23 април се доказва етиологичната роля на EV71. Броят на заболелите нараства изключително бързо като на 13 май те са 27 500, а 39 деца умират от остър неврогенен пулмонарен едем. Повече от половината заболели са от провинция Anhui, но са афектирани и редица други провинции. Заболелите са главно бебета и малки деца, починалите са на възраст под 2 год. Тъй като от 2 май 2008 г. в Китай става задължително съобщаването на случаите на болестта ?ръка, крак, уста?, очаква се броят им през следващите седмици и месеци да нарастне, особено през юни-юли, когато е пикът на заболяемостта от ентеровирусни инфекции в тази климатична зона. Поради интензивния трафик на хора и стоки между Китай и другите региони на света и във връзка с предстоящите Олимпийски игри, съществува реална опасност от разпространението на епидемията и в Европа. Европейското бюро на СЗО алармира всички национални лаборатории по ентеровируси за възможния ?внос? на този силно патогенен вирус. Във връзка с това е необходимо да се повиши информираността на педиатрите, ОПЛ и специалистите относно EV71 и да се изостри тяхното внимание по отношение на пациенти с болестта ?ръка, крак, уста? или херпангина, които са суспектни за инфекция с EV71. Тези пациенти трябва да бъдат изследвани вирусологично с цел бързо доказване на етиологичния агент и предприемане на незабавни противоепидемични мерки.  
 
Причинителят на настоящата епидемия в Китай - EV71, е изолиран за първи път от дете с енцефалит в Калифорния през 1969 г.[5]. От тогава този силно контагиозен вирус се изолира периодично в различни части на света, причинявайки два типа епидемични взривове: малки - с неголям брой смъртни случаи и големи - с висока смъртност. Вторият тип епидемии е наблюдаван в България през 1975 г., когато заболяват 700 души, от които 44 завършват с фатален край и в Унгария през 1978 г. (45 смъртни случая)[1]. Като причини за високата епидемична активност на EV71 в Източна Азия се разглеждат мутациите в генома на вируса, водещи до поява на генетични варианти с повишена вирулентност, натрупване на неимунен контингент население и вероятно генетически обусловени различия в индивидуалната чувствителност. Молекулярните проучвания на еволюцията на EV71 разкриват съществуването на 3 независими генетични линии (A, B и C), като линиите В и С се подразделят на сублинии.  
 
EV71 е представител на род Enterovirus и подобно на другите ентеровируси се разпространява по фекално-орален механизъм чрез пряк контакт със слюнка или фецес на инфектирани лица. Той предизвика както асимптомни инфекции, така и широк спектър клинични прояви, най-често срещаните от които са болестта ?ръка, крак, уста? и херпангина. Тези две заболявания могат да бъдат причинени не само от EV71, но и от редица Коксаки А вируси (най-често Coxsackievirus А16) или други ентеровируси. Болестта ?ръка, крак, уста? протича с невисок фебрилитет и с появата на еритематозни макули или папули по ръцете, краката, орофарингеалната мукоза и седалището, които бързо се превръщат в сивкави везикули. Лезиите в устата често улцерират. Херпангината започва остро, често внезапно с треска и зачервяване на гърлото. Възниква характерен везикулярен енантем по небните дъги, твърдото небце, увулата, тонзилите и фаринкса. Съпровожда се със силна болка при преглъщане, поради което болните приемат само полутечна храна. И двете заболявания са самоограничаващи и отзвучават за 5-10 дни. Няма различия в клиничното им протичане, в зависимост от това дали се причиняват от EV71 или от други ентеровируси. Инфекциите с EV71, обаче, в редица случаи протичат с тежки животозастрашаващи неврологични (енцефалит, серозен менингит, остри вяли парализи, Guillain?Barré синдром) или кардио-пулмонарни (пулмонарен едем, пулмонарни хеморагии, миокардит) усложнения. Серозният менингит, причинен от EV71, протича с главоболие, симптоми на менингеално дразнене, мононуклеарна плеоцитоза и в повечето случаи завършва благоприятно. Енцефалитът се характеризира с различна степен на нарушение на съзнанието ? сънливост, летаргия или кома. EV71 притежава уникалната способност да поразява мозъчния ствол, малкия и гръбначния мозък, причинявайки тежки неврологични разстройства като остри вяли парализи на един или повече крайници, напомнящи паралитичния полиомиелит, парези на краниалните нерви, тремор, myoclonus и атаксия. EV71 предизвиква такива тежки усложнения като пулмонарен едем или пулмонарни хеморагии, възникващи в резултат на деструкция на медуларните вазомоторни и респираторни центрове в мозъчния ствол. Пулмонарният едем се проявява с респираторен дистрес, тахипнея, тахикардия, пенести храчки, дифузни пулмонарни инфилтрати и бързо прогресиране. Пулмонарните хеморагии се дефинират като кървене по време на трахеална аспирация. Кардио-пулмонарните усложнения са най-честата причина за фатален изход. Фулминантните форми на инфекции с EV71 най-често започват като болестта ?ръка, крак, уста?, херпангина или фебрилно заболяване, като след няколко дни се развива ромбенцефалит. Някои от тези пациенти развиват кардио-пулмонарна недостатъчност с неврогенна генеза и умират бързо, независимо от проведеното интензивно лечение[4].  
 
Диагностиката на EV71 инфекции се извършва чрез изолация на вирус от фецес, носогърлен смив или ликвор на клетъчни култури (Vero, RD, А549, MRC-5). Типизирането на изолатите, показали ЦПЕ, може да се извърши със специфичен заешки антисерум или с моноклонални антитела. EV71 трудно се изолира от ликвор дори при случаи с фатален край или неврологично включване. По време на настоящата епидемия в Китай, не всички щамове ЕV71 могат да се култивират в клетъчни култури, което налага извършване на типизиране с молекулярно-генетични методи.  
 
Специфична антивирусна терапия не съществува, лечението е симптоматично и е насочено към превенция на усложненията. Тъй като няма разработена ваксина, контролът на инфекцията по време на взрив е фокусиран на класическите мерки за подобряване на хигиената главно чрез миене на ръцете, дезинфекция на контаминираните облекла и повърхности, мониториране качеството на питейната вода, обучение на медицинския персонал. В някои ситуации може да се препоръча затваряне на детски здравни и учебни заведения с цел редуциране интензивността на вирусната трансмисия[2]. По време на епидемиите в България и Тайван е използвана ваксинация с орална полиоваксина (OPV) като единствено средство за общественото здравеопазване, способно да ограничи епидемичното разпространение на вируса.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Chumakov M., M.Voroshilova, L.Shindarov et al. Enterovirus 71 isolated from cases of epidemic poliomyelitis-like disease in Bulgaria. Arch. Virol., 1979, 60, 329?340.  
2.   Enterovirus, China. Wkly Epidemiol. Rec., 2008, 83, 19, 169-170.  
3.   Ho M., E-R.Chen, K-H.Hsu et al. An Epidemic of Enterovirus 71 Infection in Taiwan. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 13, 929-935.  
4.   Modlin J. F. Enterovirus Déjà Vu. N. Engl. J. Med., 2007, 356, 12, 1204-1205.  
5.   Schmidt N. J., E. H. Lennette, H. H. Ho. An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system. J. Infect. Dis., 1974, 129, 304-309.