Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Феноменът депресивно настроение

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Коцилков



Депресивното състояние  
 
Терминът ?феноменология? често се използва погрешно (или смесва) като се употребява за синоним на клинично описание. В действителност феноменологията не се отнася за симптомите, а за самите явления (феномени). Феноменологично разглеждана, депресията е различна от самата тъга, понеже тъгата е чувство към някого или към нещо, докато депресията е настроение, т.е. глобално състояние на съществованието. Тъгата като емоция има времево протичане, докато депресията, когато е налична, изглежда не притежава нито начало, нито край и чувството за безпомощност е нейната сърцевина. Тъгата обгръща психиката; депресията като състояние на ?живото тяло? е както телесно, така и психично, тя е ?витално? явление, т.е. свързано с цялостния живот на организма и неговото функциониране.  
 
И на най-благоразположения човек му се случват периоди на униние, когато започва да гледа и да вижда света наоколо в тъмни краски, а и самия себе си възприема в мрачни тонове. Но понякога (а за съжаление, твърде често за човешката популация) ни сполетява едно ?цунами? на емоционалния живот, което преодолява стройното и уравновесено функциониране на физическо и душевно равновесие в нас самите. На мястото на привичния за нас свят, след помитащата го ?стихия? се възцарява ново мрачно светоусещане, болестно и вредоносно за човека.  
 
Някои от нас направо не издържат на този тежък за психиката им кошмар и търсят илюзорно ?спасение? в алкохол, дрога и не рядко тръгват по пътя на самоунищожението.  
 
Нека се ?научим? по-добре да осъзнаваме проблема с понижаването на настроението ни и промененото функциониране на организма, за да знаем кога, къде и най-важното - как да търсим изход и помощ за излизане от това състояние. Ще вървим по този своеобразен болезнен път на мъката в душата, по трънливия ?via dolorosa?, но не в библейския му смисъл, а път на мрачните ?чудеса? в душата ни. При тях настъпва внезапно ?затъмнение? на ?слънцето? в душевния ни свят. Всичко се преобразява в ?по-друго и по-различно?, таи в себе си всякакви неясни заплахи и на човек му се струва, че е слаб, безпомощен, виновен и ?осъден? на мъки и само мъки докато съществува.  
 
Природата ни е надарила с разум, но с това и с ?недостатъка? да осъзнаваме страданията си. Твърде често страдаме ?излишно?, т.е. не търсим решение и помощ за душевната болка или го търсим по неподходящ начин или на неподходящо място. Най-доброто ?лекарство? за човека е другият човек, в случая лекарят-специалист в определената област. Не бива под каквито и да било аргументи да спестяваме търсенето на адекватна помощ за споделяне на тревогите и страданията ни от болестно промененото ни настроение.  
 
Депресията е емоционално разстройство, дефинирано по описателен начин в големите психиатрични класификационни наръчници чрез комплекс симптоми, без да се поставят на преден план етиология или ход. С други думи, ?първичната? депресия не е нозологична единица, а синдром с разнообразни възможни етиологични механизми. Изобилието от варианти на това привично на човешката душевност състояние има многолики прояви. Още Хипократ е познавал състояния, които е наричал ?меланхолия? (в свободен превод ? черногледство).  
     
При депресията тъгата сполетява индивида без доловима причина. Както при изключване на осветлението, когато всичко изгасва, светът губи колорита си, миналото се превръща в тъмна непробиваема стена, а бъдещето ? в поредица от мрачни събития, които тегнат като персонална вина върху болния. Изчезва обичайната жизнена енергия и всяко решение става непосилно трудно, най-елементарните неща избуяват до неразрешими проблеми. Пред болния се възвисяват трудности като високи до небето планини.  
 
Спадът в жизнената динамичност обзема не само психичните функции на пациента, но и физическите. Мисленето за него става трудно, асоциациите му обедняват, мислите му се въртят единствено около една единствена тема: безнадежността на собствения живот, собствените вини и собствената безрадостност, желание (или упование) за смъртта, която се възприема като единствено избавление. Паметта му се струва слаба, околният свят не го влече, всичко е неприятно и болезнено, с мъка запаметява нови неща, а от миналото нахлуват, както при силно наводнение само неприятни събития, като че ли над главата му слънце никога не е блестяло.  
 
В мрака всичко става хаотично, дребното неимоверно се преувеличава, човек се лута, не знае какво да избере и на какво да се реши, всички нормални пропорции са изкривени (променени). Той стои безпомощен пред заобикалящата го действителност.  
 
Поради понижената жизнена динамичност се забавят и психичните процеси, всичко вътре в него става като че ли тежко, свободно се клатушка и люлее и е с голяма инерция. На болния нищо не му се иска, обгръща го апатия. Мислите се въртят около едни и същи теми. Психичният живот губи своята нормална лекота, с която е реагирал и на най-леките вибрации преди и лесно е сменял тематиката, тоналността и цветовете. Тази същата тежест се проявява и при физическите функции.  
 
Още от далече може да се познае тъжният човек по прегърбения му силует ? като че ли носи на раменете си тежест, която го притиска към земята, по забавените и натежали движения, като че ли на ръцете и нозете му тежат окови. Като се наблюдават усилията, с които болният движи тялото си, а дори и лицевите му черти падат надолу (ъглите на устните, извивките на веждите, бръчките по челото).  
 
Тази двигателна забавеност при депресията може да премине в ступор, болният остава без движение в една позиция на тялото. По-рядко двигателното безпокойство взема връх и болният безцелно се върти в кръг, стене или плаче. При тежките депресии очите са сухи, болните не са в състояние да се разплачат. Понякога плачът ?измива? тъгата, след пристъп на плач на човек ?му олеква на сърцето?.  
 
Понижението на жизнената динамичност се отразява и на вегетативните функции ? понижава се основната обмяна, губи се апетит (болният може изобщо да престане да се храни), намалява слюноотделянето (типичното пресъхване на устата), перисталтиката на червата се забавя, появява се упорит запек, сексуалното влечение намалява или се губи. Кожата става нееластична и суха. Характерни са разстройствата на съня ? будене много рано, в един, два часа нощем като останалата част от нощта е безсънна.  
 
Биохимичните промени също сочат за понижен метаболизъм. Понижението на мозъчните амини е обичайно за депресиите, докато при ?другия полюс? ? манийните състояния те се повишават.  
 
При депресията най-общо преобладават анаболните процеси (трофотропни), при манийните състояния - катаболичните (ерготропните). Поради това, се проявява определено свръхнатоварване на парасимпатикусовия дял на вегетативната нервна система при депресията и на симпатикусовия дял при манийни състояния. Като доказателство за понижена жизнена активност при депресията се посочват такива симптоми, включващи: понижен общ кръвоток, забавяне на основния ритъм на ЕЕГ, понижаване на мозъчния кръвоток, понижена активност на декарбоксилазата, понижено излъчване на хормони от редица жлези с вътрешна секреция, отслабване на либидото и потентността, удължаване на времето за психичните реакции. От друга страна, при депресията се наблюдават явления, говорещи за превес на катаболични процеси като разстройства на съня, липса на апетит, безпокойство, преминаващо в тревожност, повишена секреция на хормони на надбъбречната кора. Нарушеното равновесие между противоположните процеси не се дължи само на патологичен превес на единия процес спрямо другия, а предимно на тяхната лабилност. Количественото равновесие и на двата процеса е нарушено (смутено).  
 
Случва се смутеното равновесие между противоположните процеси да предхожда понижаването на жизнената динамичност и настроението. Тогава сигнал за депресията се явяват вегетативни смущения и свързаните с тях оплаквания с хипохондричен характер. Локализацията на физическите симптоми при депресията е доста характерна. Най-често това са оплаквания от стягане (тежест) в главата, празнота, по-рядко болки в главата. На второ място по честота, трябва да споменем болки и тежест в областта на сърцето и зад гръдната кост, а след тях болки в подсърдечната област, болки в корема и в долните крайници.  
 
Физическите оплаквания принуждават болния да търси медицинска помощ при лекар, а последният обикновено неразпознавайки психичните смущения, и по-специално понижението на настроението, упорито търси органични промени в организма. Той обикновено назначава скъпи тестове, за да изключи разнообразни други причини за оплакванията или изпраща пациента при други специалисти ? не психиатри. Много често диагнозата депресия се разглежда едва след изключване на всички други възможности.  
 
Най-често пониженото настроение се завoалира от изявената хипохондрична нагласа на пациента. Болката по тялото му е по-лесно разбираема както за обкръжението му, така и за самия болен, отколкото болката на душата и по тази причина психичното страдание (болка) често намира своята изява (експресия) в телесно страдание (оплакване).  
 
Веселият човек се чувства млад, а тъжният ? стар. За веселия смъртта е далече, за тъжния - близо. При всеки човек, а също и при животните, жизнената динамика, възприемана субективно като настроение, непрекъснато се колебае. Очевидно върху настроението влияят много фактори, напр. нагласата към обкръжението и към самия себе си. За влюбения човек светът е прекрасен и самият той се чувства радостен. За ненавиждащия светът е мрачен, самият той е мрачен, понеже го измъчват ?лоши чувства?. Неудовлетворението от самия себе си се отразява на настроението. И обратно, всяка форма на удовлетвореност от себе си подобрява настроението. Настроението зависи от соматичното състояние на организма, болният човек (също и животното) става тъжен, търси самота и избягва забавленията.  
 
Някои болести в частност понижават по-изявено настроението, напр. болестите на храносмилателния тракт или ревматоидният артрит. Има и заболявания, които понякога повишават жизнената динамичност, а с нея и настроението, напр. туберкулозата и свръхфункцията на тиреоидната жлеза. Настроението зависи и от атмосферните влияния ? има радостни дни и дни, изпълнени с тъга. Настроението се влияе и от удовлетвореността на творческата тенденция: добре изпълнената работа води след себе си задоволство и радост. Удовлетворяването на основни биологични потребности води до преходно подобрение на настроението. Насищането на глада или жаждата, на сексуалния нагон, придава чувство на радост от живота. Движението и активността подобряват настроението, а бездействието и невъзможността двигателно да се разтовариш, го понижават.  
 
Още твърде много фактори могат да бъдат споменати. Отговорът на въпроса: ?Защо си тъжен??, е необичайно труден, а понякога и невъзможен. Не винаги може да се намери отговор и не веднъж трябва да приемем, че настроението се променя спонтанно, независимо от външни и вътрешни фактори.  
 
 
Депресия на биологичните преходи  
 
Биологичното преустройство на организма по време на развитието и инволуцията, по време на бременността, раждането и следродовия период, по правило се отразяват на общото настроение и понякога предизвикват проявата на изразени депресивни симптоми.  
 
Твърде характерни и също твърде чести са промените в настроението по време на инволуция. Те са предимно със смесен облик и са най-често с депресивно-налуден характер. Често се прибавят дискретни психоорганични симптоми. В болестните преживявания често се отразяват основни психотравми от живота на пациента. Инволуцията е период, през който човешкият живот клони към залеза си. Този факт създава определена атмосфера на тъга. Възникват размисли върху собствения живот и балансът обикновено е отрицателен. Понякога човек още веднъж иска да изпробва собствените си сили и да започне живота си отново. Изненадва околните с голямата, понеже е последната в живота му любов или пък със свръхмерна активност. По-често обаче, човек потъва в тъгата по несбъднатите си мечти, пропилените си шансове в живота, изпада в чувство за вина и за онеправданост (несправедливост).  
 
Инволуцията е период от живота, когато трябва да слезеш от сцената. Възможностите, че още нещо можеш да направиш в живота, са все по-малки, миналото все повече взема връх над бъдещето. От бъдещето, твърде малко можеш да очакваш и най-вече да не е по-лошо от това, което е сега. Води се борба да задържиш своята позиция, да не бъдеш избутан по-надолу от по-младите и по-енергичните. Жадува се за спокойствие, почивка и стабилност.  
 
Липсата на перспектива към бъдещето изправя човека пред пустош. Нищо в живота вече не го чака, нищо ново няма да му се случи, нищо ново няма да създаде, животът му е изконсумиран. Чувството за празнота го води до там, че обръща взора си към собственото тяло, появяват се различни оплаквания, частично свързани с възрастта и немощта на тялото, частично налудни. Затвърждава се хипохондричната нагласа. Свързаните с периода на инволуцията хормонални смущения предизвикват вегетативна дисфункция, която още повече улеснява устойчивостта на хипохондричната нагласа. Появата на психоза по време на инволуцията е най-вероятно резултат от въздействие на много фактори както генетични, така и произтичащи от цялата история на живота, а също от специфичния емоционален климат на периода, както и на непосредствени телесни и психични увреждания. Периодът на инволуция ? чрез самия факт, че това е период на завършек на живота ? прави тежестта на миналото да се преживява осо¬бено чувствително, защото вече няма шансове да наваксваш пропуснатото и да поправиш това, което си развалил в живота си. Особеният климат на този период може да стане за индивида непоносим и да предизвика психотична ре¬акция.  
 
Биологични (соматични) фактори  
 
Най-общо, всяко телесно заболяване води след себе си понижение на настроението. Причините за понижаване на настроението при соматичните заболявания могат да се разграничат в две големи групи: биологични и психологично-социални.  
     
Всяка телесна болест води до дисбаланс във вътрешното равновесие на организма: променя се степента на интегрираност на отделните функции на организма, в резултат от застрашаващата организма опастност възниква безпокойство или дори тревожност, а в резултат на локално действащите болестни фактори се стига до дразнение на болкови рецептори и болният изпитва болка. По време на боледуването организмът трябва да се концентрира върху себе си и затова редуцира ангажирането с външния свят: търси се закрила, грижи и отдих. Общата жизнена динамика се понижава, понеже силите на организма са отслабени от болестта.  
 
Действието на факторите от биологичен характер е разнообразно в зависимост от: тежестта и вида на болестта; от болката, която я придружава; от вида на автоинтоксикацията на организма; от степента на увреждане на централната нервна система (ЦНС), която съпровожда определената болест. Може да се приеме, че почти всяка телесна болест има своя определена психопатологична картина. Тя обаче е трудна за анализ, понеже върху тази картина освен биологичните фактори, предизвикани от дадената болест, се наслагват фактори от конституционално и личностово естество, както и ситуативни фактори.  
     
Не винаги обаче, биологичните фактори водят до понижаване на настроението. Понякога се случва обратното, особено в първите фази на болестта ? настроението да е значително подобрено или поне общата жизнена динамика да е повишена. Така се случва понякога в първите стадии на туберкулозата и при някои инфекциозни заболявания. Най-вероятно тази повишена жизнена динамика трябва да се свърже с предизвиканото от болестта повишение на основната обмяна. При други болести настроението е понижено значително, напр. при ревматоиден артрит, при различни дисфункции на храносмилателната система и др.  
 
 
Психосоциални фактори  
 
Факторите от психосоциално естество се представят по различен начин и могат да играят различна роля в генезата на депресията, съпровождаща телесната болест. Болестта променя социалната ситуация на засегнатия от нея човек и той иска или не, ще трябва да се оттегли от нормалната си социална активност, освободен е от по-голяма част от своите задължения и не може да продължи започнатите от него начинания. Оттеглянето от активна позиция (нагласа) води след себе си различни видове последици от социален, икономически и психологичен характер. Редица важни за болния неща се решават без негово участие, възникват икономически трудности, а при продължително заболяване дори е застрашен от финансова разруха. Човекът престава да има значимост на арената на социалния живот.  
     
Понякога оттеглянето от социалните задължения е от полза, а не рядко това е единственият начин да се излезе от трудната ситуация. Именно в това се състои ?бягството в болестта?. За по-дълготрайна дистанция обаче, оттеглянето от социалния живот е невъзможно. Болният се превръща във все по-голяма тежест за околните и изпада все по-ниско в социалната йерархия.  
     
Съществува ясна корелация между състоянието на здравето и общественото положение. Болестта освобождава от досегашната социална роля и благодарение на нея се преминава в ?ролята? на детето, очакват се помощ и грижи от околните. Болестта предизвиква по този начин регрес в социалната роля. И обратно, регресът в социалната роля може да предизвика заболяване. Когато физическото здраве е добро, отдръпването от социалната роля се дължи само на бягството в болестта. Когато обаче здравето е отслабено, както е при напредналата възраст, тогава лесно се стига до декомпенсация на силите на организма. Класически пример е появата на различен вид ?болежки? на напредналата възраст или старческа деменция във връзка със загуба на досегашния социален статус (напр. от момента на излизане в пенсия).  
     
Болестта изправя човек пред различни и често нови психологични ситуации. Оттеглянето му от активност го води до по-съществени размишления за самия себе си. Обикновено това са размишления за собственото тяло (хипохондрична нагласа), но когато болестта е тежка, се явяват размишления върху смъртта. Болестта свързва началото с края на живота. Като прави човека слаб и изискващ грижи, донякъде го уподобява на дете, а наближаващата перспектива за края на живота му го кара да се замисля над неговия смисъл. Много важни до сега неща губят своята стойност и човек съжалява, че досега се е занимавал с тях. Понякога осъзнаването, че приближава краят на всичко, носи странно спокойствие. Укротяват се предишни житейски бури, всичко се превръща в малко съществено. Понякога човек се брани пред перспективата на смъртта като не приема съществуването на потвърдената при него болест или като я омаловажава и още по-активно се старае да участва в текущия живот, отколкото преди болестта.  
 
Отричането на болестта се среща твърде често при злокачествени новообразувания. Макар и в онкологично отделение, болният е убеден, че всички други имат рак, а само той е изключението. Омаловажаването на болестта се среща понякога след сърдечни инфаркти ? такива болни трудно можеш да ги задържиш на легло, настояват да започнат работа и понякога са по-активни, отколкото преди болестта. Нивото на медицински познания не играе никаква роля. Случва се лекари, въпреки очевидните дори за лаика симптоми на злокачествено заболяване, да не приемат съществуването му при себе си или пък, знаейки добре рисковете от инфаркт на сърцето, не се съобразяват с предписанията, които биха дали на всеки такъв пациент.  
 
Човек с не особена охота приема възможността за своята смърт. Това се демонстрира по време на война, когато изобщо за смъртта не се мисли много, а всеки се старае според възможностите да използва живота с цялата му пълнота. Възрастните хора често, вместо да мислят за наближаващия край на тяхното съществуване, се ангажират с много неща и задачи, по-голяма част от които не биха имали никакъв шанс да реализират за времето на своя живот. Вероятно, човекът притежава различни психологични защитни механизми, които го пазят от перспективата на смъртта.  
 
В множество култури е подчертан моментът на способността да гледаш смъртта в очите, обучавано е как би следвало да умираш и са създадени ритуали, свързани с култ към умрелите (чудовищен пример за това е староегипетската култура). В съвременната култура се бяга от мисълта за смъртта, тя е онзи компонент на природата, който човек все още не е успял да победи, събужда тревожност и чувство за безсмислие на живота.  
 
Загубата на сили, болката, необходимостта от грижи, внезапното приближаване на смъртта ? всичко това понижава настроението, намалява динамичността и житейската експанзия. Човек вижда своя живот от друга перспектива. Трябва да промени много от своите емоционални нагласи и да се откаже от много от досегашните си житейски цели. Понякога необходимостта да се погледне на живота от перспективата на вечността подобрява досегашния начин на живот на индивида, той става по-мъдър и по-спокоен. В общи линии, радостта от живота намалява, понеже тя обичайно се свързва с дребните неща и те определят т.нар. ?вкус на живота?.  
 
Органични депресии  
 
При психоорганичните синдроми, често първият предвестник за увреждането на централната нервна система са депресиите. Мозъчната атеросклероза, обикновено се манифестира с астенно-депресивен синдром. След травматични увреждания, както и при интоксикационните, на фона на астенните прояви отново най-чести са депресивните симптоми. Твърде често при мозъчни тумори депресивните прояви предхождат появата на неврологична симптоматика.  
     
Твърде характерно е болестното колебание на настроението след прекаран вирусен енцефалит. Но при тях е характерна и честата поява на дисфорични реакции.  
     
Колебанията в настроението са налице и при по-дълбоките степени на умствено недоразвитие (олигофрения), предизвиквани от органичните промени на мозъка (а не поради занемарени социални грижи). Хората с лека олигофрения са обикновено по детски кротки и добри. Названието ?кретен? произлиза от cretién ? християнин, понеже добронамереността и благата усмивка на умствено изостаналите са наподобявали чертите на добрия християнин. Но на фона на тази ?доброта?, от време на време се появяват състояния с лошо отношение към околните. Има и такива болни с олигофрения, които са винаги мрачни и злостно осъждащи другите или пък са апатични и безволеви.  
     
Значителни колебания на настроението се регистрират при болните от епилепсия. Понякога предвестник на наближаващия пароксизъм е внезапното влошаване на настроението, продължаващо от няколко часа до няколко месеца. След припадък настроението може диаметрално да се подобри. Епилептиците са понякога дисфорични, лесно изпадат в значителни колебания на настроението, а афектът при тях е застоен. Това е част от характерологичната промяна при това заболяване. Отчетливите емоционални разстройства са чест симптом на темпоралната епилепсия.  
     
Диагностицирането на органичната основа на депресията е относително лесно. Придружава се от психоорганични симптоми като нарушения в паметта, лесно емоционално изчерпване (incontinentia affectiva) и от периоди на помраченост на съзнанието.  
     
Въпреки посоченото по-горе, особено през първите фази на болестта, когато на симптомно ниво се установява само депресия, поставянето на истинската диагноза може да е трудно или невъзможно.  
     
При органичните депресии твърде често се прибавя и налудна компонента. Най-често това са параноидни или нихилистични идеи. Понякога са много абсурдни по съдържание, което дава основание да се търси органична съобусловеност. Характерен за органичните депресии е елементът на апатичност и то на преден план. Болният е бездеен, безразличен и не може с нищо да се захване. В поведението му прозира безпомощност, която трудно може да бъде преценена, доколко се дължи на пониженото настроение и в каква степен на понижените интелектуалните или двигателни възможности, вследствие на органичните промени в мозъка.  
 
Депресиите на органична основа по начало са доста продължителни и трудни за терапевтично повлияване. Антидепресантите не са така ефективни, както обикновено при другите депресивни синдроми. Някои от химическите им подгрупи, често предизвикват делириозни състояния. Затова много екзактно трябва да се преценява видът и дозирането на избрания за подходящ антидепресант, съобразно актуалната депресивна симптоматика. При тежки депресивни синдроми на органична основа, при изключване на интернистични и неврологични противопоказания може да се използва и електро-конвулсивна терапия. При лечението на тежките депресии този вид лечение си остава (може би) най-ефективният (поне нашият над 30-годишен опит ни дава основания за това становище).  
     
Независимо от органичната основа на депресията, психотерпията и социотерапията имат важен дял при лечението й. С понижението на настроението паралелно спада и интелектуалната продуктивност. Болният често си дава сметка за намаляването на интелектуалните му възможности и най-вече за отслабването на паметта му. Това е твърде характерно за депресията при мозъчна атеросклероза. При тези пациенти е необходимо вдъхването на вяра в себе си (т.е. като им се изтъква, че не са толкова интелектуално несъстоятелени, както си въобразяват и им се намира занимание, с което са в състояние да се справят добре), това обикновено подобрява настроението им, а чрез това допълнително и умствените функции.  
     
При органичните депресии болният се чувства изолиран, безпомощен, изоставен и самотен. Полагането на грижи за него, чувството, че в трудната ситуация ще получи подкрепа, му възвръща увереността в самия себе си и намалява потиснатостта му. Разговорите с болния му дават възможност да изкаже притесненията и страховете си, както и за психотравмите, които е преживял или други негативни емоционални нагласи. Благодарение на всичко това, се намалява застойността на афекта, разтоварват се затвърдени емоционални стереотипи и болният възприема по-обективно своята ситуация.  
     
Болният трябва да се чувства нужен, да има план за деня, да извършва работа, чийто смисъл и полза за себе и самият той вижда в действителност. Не бива да се нарушават стереотипите на поведението му и затвърдени с годините предпочитания и навици. Те поддържат болния в контурите му, запълват деня му и го пазят от усещането за празнота, в което често изпада при понижение на настроението или при органична декомпенсация. Внезапната промяна на стеротипите, попадането в нова, необичайна ситуация лесно води до подобна декомпенсация. Това е т.нар. ?катастрофична реакция? на Goldstein, проявяваща се с делириозност или внезапна поява на дементни прояви.  
     
На лаиците, а и на психиатрите им се струва, че разговорите с пациентите в подобни състояния са безсмислени, понеже смятат, че болните изобщо не знаят какво говорят и какво им се казва. Подобно становище е погрешно. Понякога именно в делириозни състояния изплуват на повърхността по-дълбоките слоеве на психиката, които в ясно съзнание са плътно закрити. Същността на индивида в делир е понякога по-цялостна и по-истинска. За това говори и старата максима: ?in vino veritas? (във виното е истината), независимо, че се отнася за алкохолното опиянение.  
     
Емоционалното напрежение при сънищата до голяма степен се дължи на това, че човек при тях е самотен ? изправен е пред събитията, които се разиграват пред очите му, но няма към кого да се обърне за помощ. При помрачението на съзнанието болният е на границата между сън и будност. Поради дезориентацията губи връзката с другите хора, чувства, че хората се отдръпват и го отбягват, както и не разбират намеренията му. И по тази причина му стават още по-необходими. От това произтича и типичната алкохолна ?лепливост?, която се наблюдава и при помрачения, предизвикани от други наркотични средства.  
 
Житейски баланс  
 
Важен фактор, влияещ на човека, е неговият житейски баланс. В зависимост от него се оформя представата за самия себе си. Когато балансът е положителен, тази представа е по-светла, а когато е отрицателен ? потъмнява. Възрастта, в която започва да се прави основният баланс на собствения живот отговаря обикновено на прелома между миналото и бъдещето и след този прелом миналото ще доминира значително над бъдещето. И преди този прелом, също се правят многократни баланси на собствения живот, но е налице възможност да започнеш наново, бъдещето е все още дълго и много неща можеш да свършиш през него.  
     
След прелома вече се губи вярата в бъдещето, нараства чувството, че твърде малко можеш да промениш в живота си, и че животът в определен смисъл е затворен. Този прелом се проявява в различна възраст и изглежда, че при мъжете той е по-рано (около 40-та година от живота), а при жените - малко по-късно (обикновено в периода на климактериума).  
     
Възрастният има зад гърба си много житейски баланси и обикновено е успял да свикне с преценката за своя живот. Ако тя е положителна, му е по-леко да понася пораженията на старостта, понеже зад гърба си има добре реализиран живот. Ако тази оценка е отрицателна, тогава представата за самия себе си става още по-мрачна и тъгата на старостта - още по-мъчителна.  
     
При психотерапията на старческата депресия, важна роля играе умението да покажеш на болния положителните аспекти на живота му, така че благодарение на това отрицателният знак да се промени в положителен.  
     
Настроението непосредствено се интегрира с възможността за проекция в бъдещето. Веселият човек свободно се ?предвижва? в бъдещето, мисли и говори в бъдеще време, докато при човека с депресия бъдещето се затваря под формата на черна стена. Човек, който има пред себе си бъдеще е обичайно радостен и пълен с жизнена енергия, гради пред себе си много планове и вярва във възможността за тяхната реализация. При старостта отрязъкът от бъдеще време става все по-кратък и се налага да редуцираш своите планове и мечти, понеже за тяхното реализиране времето няма да стигне.  
     
По принцип, възрастните хора отдалечават от себе си перспективата за смъртта и края на всичко и се държат така, като че ли пред тях се разстила още дълъг период на живот. Сътворяват най-различни планове, безпокоят се за собственото и на най-близките си бъдеще, както и на цялото общество, тюхкат се какво ще стане с тях след няколко или след 10-15 години, макар че са малко реални или нищожни шансовете да се доживее до това време. Този своеобразен защитен механизъм при депресията отслабва или дори изчезва. Болният се изправя пред своя край. Вероятно от там се вземат и неговите нихилистични и катастрофични налудности. Всичко в него гние и се разпада. Вътрешните органи престават да работят и самият той е всъщност жив труп. И него и семейството му ги грози глад, разруха и крайна бедност. Катастрофата може да обхваща по-широк социален кръг ? човечеството го заплашват войни, бедност, тотално унищожение и т.н.  
     
Отхвърлянето от самия себе си на перспективата за смъртта е толкова силна, че дори при депресиите мрачните мисли на болния се концентрират не около наближаващата смърт, а около различни дребнави грижи от ежедневието. Тези грижи, както обикновено при депресиите, израстват до огромни размери. Болният се чувства разочарован, понякога от твърде дребни материални загуби, от някои проблеми с децата си или от дребни караници със съседи. При наличие на прояви на психоорганичен синдром лесно възникват такива хиперболизирани конфликти, налудни или налудно-халюцинаторни деформации на действителността, особено когато е понижена критичността и има смущение в яснотата на съзнанието.  
     
Възможността за добро запаметяване с хода на възрастта намалява. Възрастният не е в състояние да поеме всичко което го заобикаля, актуалното обкръжение става за него все по-чуждо и неразбираемо. Вместо да преживява това, което е, все по-често преживява това, което е било.  
     
Между силата на преживяването и възможостта да се създаде запис в паметта съществува известна корелативна връзка. Колкото преживяването е по-силно, толкова е по-траен записът в паметта. И обратно, за да преживее нещо, човек трябва да разполага с възможност да регистрира събитията. Ако е лишен от такава възможност, всяко преживяване ще бъде размазано и по същество няма да бъде регистрирано. Регистрацията е първият етап от функцията на паметта. Когато тя намалява, този етап подлежи най-рано на увреждане. В резултат на отслабване функцията на паметта и най-вече на годността за създаване на записи в паметта, възрастният човек губи възможността за пълноценно преживяване на актуалната действителност. Неговото сегашно време е твърде много оцветено с минало време, докато в края на краищата миналото време измества почти напълно настоящето.  
     
Това, което става понастоящем е мрачно, празно, не рядко неприятно, бяга се в спомените от миналото, които стават все по-живи и придобиват свежестта на непосредствено преживяване. От твърде далечното минало се открояват отдавна забравени спомени и те са така живи и образни, като че ли това е току що преживяно. Благодарение на това, миналото става по-близко и по-свежо отколкото настоящето. Освен това емоционалната връзка с миналото е по-жива, отколкото със сегашното. Миналото е красиво и ясно, понеже тогава си бил млад, а настоящето е неприятно, сиво и студено, понеже си стар.  
     
При лечението на възрастните хора и особено страдащите от депресия, доста важна роля има желанието да се изслушат техните спомени. Това са ясни петна от живота на болния и връщайки се към тях, настроението му се подобрява. Болният оценява, че някой разбира неговото минало и това минало се интегрира с настоящето. Изслушвайки спомените на болния, лекарят придобива повече познания за неговия свят, така че дори от тази гледна точка това не е загубено време.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Г. Коцилков ?Феноменология на депресията?. Вътрешният свят на болния от депресия и неговата мотивация за участие в лечението. ИСМ, София, 2007, с. 1-224, ISBN: 978-954-90095-7-6.  
2.   Г. Коцилков ?Специфика на психиатричната диагностика?, МПБ, София, 2007, с. 1-80, ISBN:978-954-92036-1-5.  
3.   Г. Коцилков ?Основни аспекти на поведението на пациента спрямо болестта?. В: Психиатрия и соматична медицина. Консултативна и лиезон психиатрия. Под ред. на проф. д-р. Ц. Цонев и д-р. И. Нацов, ГорексПрес, София, 2002, 53-64, ISBN 954-616-106-3.  
4. G. Kotsilkov ?The Cognitive Determination of Health Behavior of Depressive Patients?. Romanian Journal of Psychiatry, 2, 2007 (ISSN 1017-5644).