Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Исхемичен мозъчен инсулт
Рискови фактори

виж като PDF
Текст A
Д-р Ив. Стайков



Мозъчните инсулти са третата по ред причина за смъртност сред населението след сърдечните и онкологични заболявания и най-честата причина за преждевременно инвалидизиране. Сред социално значимите, широко разпространени заболявания в нашата съвременност те имат първостепенно значение. Тяхната медико-социална значимост е резултат както на високата заболеваемост и смъртност, така и на дългосрочната инвалидизация, която предизвикват. Исхемичните мозъчни инсулти (ИМИ) съставляват около 80%-85% от всички мозъчни инсулти.  
 
България е на едно от първите места в света по заболеваемост и смъртност от мозъчен инсулт. През 1999 година в Република България са регистрирани общо 35 311 случая с мозъчни инсулти. От тях 7 175 болни са починали, а 10% от преживелите са били тежко инвалидизирани. Освен това у нас проличава тенденция за възникване на мозъчни инсулти в по-млада възраст. През 2000 г. в САЩ са регистрирани около 760 000 болни с мозъчен инсулт. Оценено е, че непреките извънболнични годишни разходи за тези болни възлизат на около 5.7 милиарда долара. Тези печални статистики, както и високите разходи, свързани с лечението на ИМИ, водят до въпроса за причините и рисковите фактори, предизвикващи мозъчния инфаркт.  
 
Предпазването от ИМИ е най-ефективното направление за ограничаване на заболеваемостта, инвалидността и смъртността от мозъчен инфаркт, като решаващо значение заема повлияването на рисковите фактори. С първична профилактика може да се понижи рискът от мозъчни инсулти с 80%. Някои от по-важните рискови фактори за развитието на ИМИ са: повишено кръвно налягане, тютюнопушене, сърдечни заболявания (предсърдно мъждене, миокарден инфаркт), захарен диабет, хиперлипидемия (повишен холестерол, триглицериди), атеросклеротични промени в сънните артерии, злоупотреба с алкохол, затлъстяване, физически инактивитет.  
 
Във всички големи изследвания повишеното кръвно налягане или артериалната хипертония се преценява като главен рисков фактор, водещ до мозъчен инсулт. Установено е, че болните с хипертония имат от 4 до 12 пъти по-висок риск за развитие на мозъчен инсулт в сравнение с хората с нормално кръвно налягане. Данните от мета анализ на седем клинични проучвания показват, че при стойности на диастоличното кръвно налягане над 76 mmHg рискът от МИ се удвоява с всеки 7 ммHg. Установено е, че адекватното лечение на изолирано повишено систолично кръвно налягане (над 160 mmHg) при хора над 60 г. намалява с 36% инцидентите от ИМИ. Артериалното налягане трябва да се понижи до нормални стойности, които са под 140/85 mmНg или под 135/80 mmНg за пациенти, страдащи от захарен диабет. Това се осъществява чрез промяна на начина на живот и/или медикаментозно лечение, което трябва да бъде назначено от лекар и да се провежда под лекарски контрол.  
 
В повечето клинични проучвания се доказва, че тютюнопушенето е по-висок рисков фактор в сравнение с повишената употреба на сол, прекомерната употреба на алкохол или заседналия начин на живот. Беше публикувано, че пушенето до 14 цигари на ден покачва 2.5 пъти риска от мозъчен инсулт, а над 25 цигари дневно рискът е четири пъти по-висок в сравнение с хората, които не пушат. Тютюнопушенето се приема като фактор, предизвикващ ензимна травма на съдовата стена чрез повишаване на циркулиращата протеазна активност и намаляване на протеазните инхибитори. Употребата на цигари предизвиква вазоконстрикция, хемоконцентрация и води до постепенно стеснение и запушване на сънните артерии. Запушването на тези артерии е водещ фактор за развитието на ИМИ. При прекратяване на тютюнопушенето рискът от мозъчен инфаркт намалява с около 50%.  
 
Сърдечните заболявания, като левокамерна хипертрофия, състояние след миокарден инфаркт, предсърдно мъждене, са отдавна познати рискови фактори за ИМИ. Годишният риск за ИМИ при лицата над 75 г. с хронично неревматично предсърдно мъждене и други рискови фактори е около 8%. Правилно проведената терапия при пациенти с предсърдно мъждене намалява с 70% риска от ИМИ. Откриването и лечението на тези заболявания трябва да се провежда под лекарски контрол.  
 
Захарната болест е известен и независим рисков фактор за исхемичен мозъчен инфаркт. Болните със захарен диабет имат между 1.7 и 2.7 пъти по-висок риск от ИМИ в сравнение с тези с нормален захарен профил. Някои изследвания показват по-висок риск също и при пациенти с увеличен глюкозен толеранс. При 40% до 60% от болните със захарен диабет се открива и повишено кръвно налягане, като правилно провежданото антихипертензивно лечение при такива болни намалява риска от исхемичен инсулт с около 40%.  
 
Повишеният холестерол и триглицериди в кръвта, затлъстяването и заседналият начин на живот повишават също риска от мозъчни нарушения. При изследване, извършено при над 350 000 лица, се доказа, че мъжете между 35 и 57 години с повишен холестерол в кръвта (над 280 мг/дл.) са застрашени два пъти по-често от исхемични мозъчни инфаркти в сравнение с тези с нормален липиден профил. Профилактиката включва контрол на липидите в кръвта, адекватна диета и медикаментозно лечение при високо рискови пациенти.  
 
Атеросклеротичните промени в сънните (каротидни) артерии водят до стеснения или т.нар. ? стенози. Относителният риск за ИМИ при наличие на каротидни стенози е 2 пъти, като рискът зависи от степента на стеснението и нараства прогресивно с увеличаване на стеснението. Наличието на атероматозни плаки в сънните артерии, както и степента на стесняването на тези артерии се доказва чрез доплерова- и/или дуплекссонография. Това изследване е препоръчително за хора със съмнение за каротидни стеснения. Каротидната ендартеректомия (оперативно елиминиране на плаките) е препоръчителна при селектирани пациенти с асимптомни високостепенни каротидни стеснения (стеснение над 60%). Доказано е, че тази интервенция снижава с 53% относителния риск и с 5.9% абсолютния риск от ИМИ.  
 
Връзката между консумацията на алкохол и мозъчен инфаркт не е линеарна. Изследвания показват, че умерената алкохолна консумация ? около 20-25 гр. етилов алкохол дневно се асоциира с намален риск от ИМИ. Консумацията на по-голямо количество алкохол обаче води до увеличаване на риска от исхемичен и хеморагичен мозъчен инсулт.  
 
Затлъстяването често е свързано с повишено артериално налягане, нарушен глюкозен толеранс, повишен серумен холестерол и/или триглицериди и идентифицирането му като самостоятелен рисков фактор е трудно. Беше доказано, че при млади хора то е значим фактор за мозъчен инфаркт. Проспективно изследване при мъже наскоро доказа, че физическата активност се свързва с намаляване на риска от ИМИ. Физическите упражнения имат положителен ефект върху теглото, водят до понижаване на артериалното налягане, намаляване на LDL-холестерола и подобряване на глюкозния толеранс. За профилактика на инсултите е достатъчна редовната - лека до умерена физическа активност. Диета с ниско съдържание на сол, наситени мазнини и голямо количество плодове, зеленчуци и фибри е препоръчителна. Пациенти с увеличен индекс на телесното си тегло би трябвало да се подложат на редуцираща теглото диета.  
Съчетаването на няколко рискови фактора повишава значително вероятността от ИМИ.  
 
Борбата с рисковите фактори има основно значение за предпазване от мозъчен инсулт. Необходимо е тяхното диагностициране, професионална оценка и при необходимост ? лечение под контрол на лекар. В някои случаи отстраняването им налага пълна промяна на начина на живот, но си заслужава.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Национален консенсус за профилактика, диагноза, лечение и рехабилитация на Мозъчно-съдовите заболявания. Велико Търново 30.03-1.04. 2001.  
2.   Национален консенсус за първична профилактика на исхемичните инсулти. Варна 27.09-29.09. 2002.  
3.   Хаджиев Д., Лехнер. Рискови фактори за исхемичен инсулт. В: Исхемичен инсулт, С., МИ ?АРСО?. 2001; 15-86.  
4.   Europen stroke initiative. Recommendations EUSI ischemic stroke prophylaxis and treatment. 2003.  
5.   Broderick JP, Miller Ro, Khoury JC, et al. Incidence rates of stroke for blacks and whites: Preliminary results from the greater Cincinnati/Northern Kentucky stroke study. Stroke. 2001; 32:320. Abstract.  
6.   D?Agostino R.B., Wolf P.A., Belanger A.J.;& Kannel W.B. ?Stroke Risk Profile: adjustment for antihypertensive medication. The Framingham Study?. Stroke. 1994; 25:40-43.  
7.   Ellekjaer E., Wyller T., Sverre J., Holmen J. Lifestile factors and risk of cerebral infarction. Stroke. 1992; 23:829-834.  
8.   Hickenbottom SL, Langa KM, Kutcher JS, Kabeto MU, Fendrick AM, Katz SJ. A national study of the quantity and cost of informal care giving for the elderly with stroke. Stroke. 2001; 32:326. Abstract.