Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Психосоматична дерматология
Въведение и основни психодерматологични състояния

виж като PDF
Текст A
Валентина Димитрова, Димитър Господинов



Психосоматичната дерматология (психодерматология) е част от психосоматичната медицина. Тя е интерди¬сци¬пли¬нар¬но направление, което се занимава с взаимовръзките между кожната и психиатричната патология. Добре известно е влиянието на стреса и други психологични фактори за провокиране и обостряне на редица дерматози, както и обратно, влиянието на хроничните кожни заболявания върху психиката на пациентите.  
 
Настоящият обзор представлява въведение в психосоматичната дерматология. Представени са основните понятия, класификацията на психодерматологичните състояния, разгледани са основните психосоциални зависимости при някои заболявания и са набелязани терапевтичните възможности.  
 
Ключови думи: психосоматична дерматология, психосоматични дерматози, соматопсихични дерматози  
 
Кожата като видим и директно контактуващ с околната среда орган, участва в процеса на социализация чрез изграждане самооценката на индивида и възможността да отговаря на емоционални стимули като страх, ярост и срам. Връзката между кожата и мозъка е изследвана в различни направления и е обект на изучаване от десетилетия. Тя е налице още от ембрионалното развитие ? и двата органа произхождат от ектодермата.  
 
На клетъчно ниво взаимодействието между нервната система, кожата и имунитета се описва с въвеждането на понятието невро-имуно-кожна система (neuro-immuno-cutaneous system, NICS)[12,14]. Комплексното действие на тези органи се обяснява с отделянето на невропептиди, цитокини, гликокортикоиди и други ефекторни молекули от NICS. В хода на някои възпалителни кожни заболявания и психиатрични състояния, NICS е дестабилизирана. На Фиг. 1. по опростен начин са представени взаимовръзките между отделните елементи на NICS, както и възможностите й за въздействие върху тях.  
 
 
 
Фиг. 1. Схематично представяне на взаимовръзките между отделните компоненти на NICS и възможностите за въздействие върху тях.  
 
Значението на психосоматичните фактори при кожните заболявания е добре известно. Установено е, че при повече от една трета от дерматологичните пациенти, ефективното справяне с кожното заболяване изисква оценка на свързаните с него психологични фактори[17]. Те са от особено значение при хронични, трудно поддаващи се на лечение дерматологични състояния като екзема, пруриго и псориазис. Отговорът на плацебо при някои кожни заболявания е повече от 30%, което също подкрепя значението на психосоматичните фактори[5].  
 
Честотата на психиатричните заболявания според проучване на Picardi и сътр. е 25% при амбулаторно лекуваните пациенти с витилиго, 26% при пациентите с псориазис, 32% с акне, 35% с алопеция и 34% с уртикария[15]. Gupta и Gupta установяват 5.6% честота на суицидни опити сред пациенти с тежко протичащ псориазис, докато в общата медицинска популация тя е 2.4-3.3%[6]. Най-често срещаните психиатрични заболявания в дерматологията са големите депресивни епизоди, обсесивно-компулсивното разстройство и дисморфофобията.  
 
 
Дефининиране на понятието психосоматична дерматология  
 
Психосоматичната дерматология разглежда кожните заболявания, при които психосоциалните причини, последствия или съпътстващи обстоятелства оказват съществено и терапевтично значимо влияние. В този контекст дерматозите се разглеждат като един цялостен биопсихосоциален модел.  
 
В исторически план развитието на психосоматичната дерматология в много аспекти съвпада с това на психосоматичната медицина като цяло. През 1948 година Alexander и French описват седем психосоматични заболявания, едно от които е атопичният дерматит. Wittkower (1947) и Wittkower и Russell (1953) също се концентрират върху ролята на психогенните фактори в дерматологията, а по-късно Obermayer (1955) и Borelli (1967) написват обзори на тема ?психика и кожа?[2].  
 
Класификация  
Като ?психосоматични? се означават тези дерматози за възникването, поддържането и рецидивирането, на които влияние оказват психичните фактори. Обратно, като ?соматопсихични? се означават тези дерматози, които повлияват психиката на пациентите и при съответна предиспозиция могат да доведат до възникването на психиатрични заболявания.  
Въпреки че не съществува универсална класификация на психодерматологичните заболявания, те обикновено се класифицират в четири групи (Табл. 1). Много от дерматозите попадат едновременно в различни категории[16].  
 

I. Психо-физиологични заболявания

Кожни заболявания, провокирани или обострени от
психологични състояния като стрес, депресия и др.
(псориазис, атопичен дерматит, алопеция ареата,
витилиго, уртикария)

II. Първични психиатрични заболявания

Психиатрични заболявания като обсесивно-компулсивно разстройство, трихотиломания, дисморфофобия, които се изявяват с кожна симптоматика

III. Вторични психиатрични заболявания

Психо-социално въздействие на кожните заболявания
(псориазис, атопичен дерматит, алопеция ареата,
витилиго, уртикария)

IV. Коморбидитет с психиатрични заболявания

Психо-социални проблеми, свързани с едновременното
наличие на кожно и психиатрично заболяване
(например псориазис и депресия)

 
 
Табл. 1. Класификация на психодерматологичните заболявания  
 
Психо-физиологични заболявания  
Тук попадат кожни заболявания като алопеция ареата, псориазис, атопичен дерматит, уртикария и акне, чиято първоначална изява или рецидиви могат да се провокират от стрес или психофизиологични заболявания като депресия и тревожност.  
 
Относителният дял на пациентите, които съобщават, че емоционални фактори са предизвикали заболяването им, варира от приблизително 50% при акне до повече от 90% при розацеа, алопеция ареата, невротични екскориации и лихен симплекс и може да достигне 100% при пациенти с хиперхидроза[5].  
 
Ще бъдат разгледани психосоматичните зависимости при някои от най-често срещаните дерматози от тази категория. Освен, че могат да бъдат провокирани от стрес и други психични фактори, е възможно те самите да имат психосоциални последици, поради което попадат и в третета категория от класификацията.  
 
Псориазис  
Психо-социалните фактори имат отношение към първоначалната изява на заболяването или неговото обостряне при 40% до 80% от случаите[5]. Предполага се, че на психо-физиологично ниво невропептидите вазоактивен интестинален пептид и субстанция Р имат отношение за развитието на псориатичните лезии[3]. Установен е дисбаланс на тези два невропептида, както и свързано с това повишаване на стрес-индуцирания автономен отговор и намалена питуитарно-адренална активнoст.  
 
Влиянието на заболяването върху качеството на живот и свързаната с това психосоциална инвалидизация обикновено са по-значими отколкото физическата инвалидизация. Качеството на живот е тежко нарушено поради хроничния ход на заболяването, поради факта, че то е видимо и поради необходимостта от лечение до края на живота. Депресивни симптоми и суицидни опити се срещат по-често при тежък псориазис в сравнение с контроли. Депресията може да модулира възприемането за сърбеж, да екзацербира пруритуса и да води до трудности със съня. Псориазисът засяга и сексуалния живот. В едно проучване 30% до 70% от пациентите съобщават за проблеми в тази сфера. Тези пациенти по-често страдат от депресия и са по-склонни да консумират алкохол.  
 
Оценката на посочените психосоциални зависимости при псориазис трябва да бъде част от общия терапевтичен подход при заболяването. Необходимо е да се оценява социалното и професионално функциониране, близките междуличностови връзки, а същото така психическото състояние включително суицидният риск при всеки отделен пациент. Тежко протичащият псориазис се свързва с висок риск от развитие на депресия и висок суициден потенциал[5]. Психологичният подход в лечението на заболяването включва различни психологични интервенции като медитация, хипноза и психотерапия, а при индикации и психофармакологично лечение. Приложението на антидепресанти при наличието на депресивни симптоми благоприятно повлиява също сърбежа и нарушенията на съня[4]. Важно е да бъде оценявана и дневната консумация на алкохол, тъй като той е рисков фактор, свързващ се с лош терапевтичен отговор, появата на пруритус и проблеми със съня.  
 
Атопичен дерматит  
Стресови житейски ситуации предхождат началото на заболяването при повече от 70% от пациентите с атопичен дерматит[13]. Тежестта на симптомите се свързва със стреса в междуличностните и семейни отношения, а също така по-често са налице проблеми в социалното приспособяване. Нарушенията в семейните отношения и функциониране може да доведе до липсата на терапевтичен отговор, както и до задържане на растежа в детска възраст[7,8]. Williams установява, че при 45% от децата, чиито майки получават психологически консултации липсва активност на болестта в сравнение с 10% от децата, които получават само конвенционалната (непсихосоциална) терапия[13].  
 
Уртикария и ангиоедем  
При 79% от случаите на уртикария и ангиоедем причината остава неясна. Психологичните фактори имат участие в първичната поява при 11.5% до 21% от пациентите. В едно проучване се съобщава, че холинергичната уртикария е провокирана от емоционални фактори при 77% от пациентите. Тежък емоционален стрес може да обостри уртикариална реакция независимо от първичната причина за нейната изява[5].  
 
Наблюдавано е добро повлияване на хроничната идиопатична и студова уртикария при приложение на трициклични антидепресанти (5). Установено е, че тяхната ефикасност при заболяването се дължи не директно на антидепресивния им ефект, а на Н1- и Н2-антихистаминовите и антихолинергичните им свойства.  
 
Алопеция ареата  
Алопеция ареата представлява нецикатрициален тип на загуба на окосмяването, която може да засегне всяка окосмена част на тялото. Влиянието на психологичните фактори върху възникването, еволюцията и терапията на заболяването е добре документирана. Остър емоционален стрес може да провокира алопеция ареата, вероятно чрез активиране на свръхекспресия на 2β рецептора за кортикотропин рилизинг хормон около космените фоликули и води до силно изразено локално възпаление[11]. В отговор на стрес е наблюдавано повишено отделяне на субстанция Р от периферните нерви, заобикалящи космените фоликули. Ензимът неутрална ендопептидаза, който разгражда субстанция Р, също е силно експресиран в засегнатите космени фоликули както през острата, прогресивна, така и през хроничната, стабилна фаза на заболяването[18]. Коморбидитетът с психиатрични заболявания също е обичаен и включва големи депресивни епизоди, генерализирана тревожност, фобии и параноидни заболявания. Големи депресивни епизоди и генерализирана тревожност могат да възникнат при повече от 39% от пациентите[13].  
 
Витилиго  
Витилигото представлява специфична левкодермия, характеризираща се с депигментация на епидермиса. Психосоциалните последици, свързани с него, са повече отколкото при всяко друго кожно заболяване. Някои проучвания показват, че при пациенти с витилиго се срещат сигнификантно по-често стресови житейски ситуации в сравнение с контроли, което води до предположението, че психосоциалният дистрес може да допринесе за възникването на болестта[13]. Психиатрична морбидност обикновено се съобщава в приблизително една трета от пациентите. Млади пациенти с витилиго и такива от ниски социално-икономически групи са трудно приспособими, с ниско самоуважение и с проблеми в социалната адаптация. Повечето пациенти съобщават за негативно влияние върху сексуалните връзки като посочват смущението като причина за това[13].  
 
Първични психиатрични заболявания  
В тази група се включват психиатрични заболявания, които се представят със симптоматика от страна на кожата. Те може да са свързани със суицидни опити и ненужни хирургични интервенции. Тук се включват обсесивно-компулсивното разстройство, трихотиломанията, дисморфофобията, дерматитис артефакта, невротични екскориации, налудност за заразяване (delusion of parasitosis).  
 
Дерматитис артефакта  
Дерматитис артефакта се характеризира с наличието на самопридизвикани кожни лезии. Самоиндуцирането на кожните промени обикновено се отрича от пациентите. Състоянието е по-често при жени (3:1 до 20:1)[9]. Установено е, че в 19-33% заболяването се предхожда от психосоциални стресови ситуации като заболяване, катастрофа или загуба на близък човек и често се наблюдава възстановяване след подобрение на стресовата житейска ситуация[5].  
Лезиите обикновено са билатерално симетрично разположени на достъпни области от тялото и представляват екскориирани папули. Те може да са предизвикани чрез триене, чесане, чоплене, рязане, смучене или хапане или чрез приложението върху кожата на топлина или каустични вещества. Заболяването се наблюдава при следните психиатрични състояния: обсесивно-компулсивно разстройство, гранично личностово разстройство, депресия, психоза, умствено изоставане. Терапевтичният подход изключва директната конфронтация с пациентите. Прилага се психотерапия, анксиолитици, антидепресанти като SSRIs и ниски дози антипсихотични средства.  
 
Невротични екскориации  
Невротичните екскориации също се причиняват от пациента. Те са резултат от повтарящи се разчесвания, инициирани от сърбеж или други оплаквания от страна на кожата или желание да се премахнат бенигнени кожни промени. За разлика от дерматитис артефакта, пациентите обикновено осъзнават, че лезиите са самоиндуцирани. Невротичните ексориации, за разлика от кожните промени при дерматитис артефакта не наподобяват тези при други кожни заболявания. Те обикновено са няколко милиметра в диаметър и са крустозни или цикатрициални с постлезионални хипо- и хиперпигментации, обикновено по екстензорните части на крайниците. Лезиите може да наброяват от няколко до няколкостотин и в хроничните случаи белезите са единственият признак. Повтарящите се саморазчесвания могат да доведат до екзацербеция на предхождащи дерматози.  
 
Най-често срещаните психиатрични заболявания в асоциация с невротични екскориации са обсесивно-компулсивното разстройство и депресия. Установено е, че психосоциалните стресови ситуации предхождат невротичните екскориации при 33% до 98% от пациентите[5]. При поставяне на диагнозата е необходимо да се изключат други системни или локални причини, които могат да водят до пруритус. Хистопатологичните признаци съответстват на повтаряща се локализирана травма на кожата.  
 
Трихотиломания  
Трихотиломанията е нецикатрициална алопеция, която е резултат от самооскубване на косата. Терминът трихокиптомания се използва за подобно на трихотиломанията състояние, при което обаче космите по скоро се откъсват, а не се оскубват. Пациентите отричат, че тяхната алопеция е самоиндуцирана в около 43% от случаите[1]. Отскубнатата коса при трихотиломания може да бъде дъвкана или гълтана. Трихофагията може да доведе до трихобезоари, които да причинят гастроинтестинална обструкция, гастроинтестинално кървене или остър панкреатит. Възможно е да бъдат засегнати окосмяването на скалпа, миглите, веждите, брадата, както и пубисното окосмяване. Засегнатите области рядко са напълно лишени от наличието на окосмяване, обикновено в алопетичните полета са налице косми с различна дължина. В около 50% от пациентите, особено в детска възраст, при първоначалната изява на оплакванията се поставя погрешно диагнозата алопеция ареата[5]. Понякога е необходимо хистопатологично изследване за потвърждаване на диагнозата. Обикновено не се откриват хистопатологични признаци на травматично увреждане на космените фоликули и косменото влагалище. Наблюдава се отсъствие на възпалителна реакция, както и наличие на катагенни косми, кератинови запушалки и дилатирани фоликуларни инфундибулуми. Тези признаци липсват при трихокиптоманията.  
 
Налудност за заразяване (delusions of parasitosis)  
DSM-IV определя delusions of parasitosis като налудно разстройство от соматоформен тип. Първичните симптоми се изразяват в това, че пациентите смятат, че са инфектирани с микроорганизми. Те вярват, че организмите растат, движат се, а понякога и че излизат навън от телата им. Някои пациенти събират парченцата откъсната от тях кожа, представяйки я като доказателство на техния лекар. Състоянието се среща много рядко и изисква специализирано психиатрично лечение.  
 
Дисморфофобия  
Болният с дисморфофобия е убеден в свой несъществуващ телесен недостатък и с часове стои пред огледалото (симптом на огледалото ? симптом на Орбели). Този вид фобия по начина на преживяване е по-скоро налудност.  
 
Убеждението на пациентите за наличие на телесен недостатък може да е причина те да се обърнат за помощ към дерматолог. ?Оплакванията?, за които съобщават пациентите, най-често са свързани с три области: лице, скалп и генитална област[11].  
 
Обсесивно-компулсивно разстройство  
Пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство обикновено се обръщат към дерматолог във връзка с лезии, които са предизвикани по различни начини от самите тях. Компулсивното поведение може да се изразява в отскубване на косми от скалпа, веждите или миглите, хапане на ноктите и устните, прекалено често миене на ръцете. Koo и Smith установяват, че обсесивно-компулсивното разстройство в детска и адолесцентна възраст се представя най-често като трихотиломания, онихотиломания и acne excoriee[10].  
 
Вторични психиатрични заболявания  
Тази категория включва пациенти, които имат емоционални проблеми като резултат от наличието на кожно заболяване, т.е. има се предвид психосоциалното въздействие на кожните заболявания. Често се наблюдават симптоми на депресия и тревожност, проблеми в работата и нарушено социално функциониране. Псориазисът, хроничната екзема, различни ихтиозиформени синдроми, ринофима, неврофиброми, тежко акне и други козметично загрозяващи кожни лезии имат съществени ефекти върху психосоциалните взаимоотношения. При тези пациенти могат да се развият големи депресивни епизоди и социална фобия.  
 
Коморбидитет с психиатрични заболявания  
В последната категория попадат проблеми, дължащи се на коморбидитет с психиатрични заболявания при дерматологичните пациенти. С други думи, тук се включват психоемоционалните проблеми на кожно болните, при които едновременно е налице и психиатрично заболяване.  
 
В някои класификации на психосоматичните дерматологични състояния, се включват и психиатрични заболявания[11], които се развиват в резултат на приложението на някои медикикаменти в дерматологията (например кортикостероиди или ретиноиди) и дерматологични заболявания, които се появяват като резултат от приложението на медикаменти в психиатрията (напр. литиеви препарати)[5].  
 
Терапия  
Терапията на психодерматологичните заболявания цели редуциране на пруритуса и чесането, подобряване на съня и копиране на психиатричните симптоми като тревожност, страх, социално отдръпване и смущение.  
Нефармакологичните средства за лечение включват психотерапия, хипноза, техники за релаксация, поведенческа терапия, медитация.  
 
Изборът на медикаменти зависи от природата на съпътстващата психопатология (тревожност, депресия, психози). Ефикасността на трицикличните антидепресанти вероятно е свързана с антихистаминовия, антихолинергичния и централно медиирания аналгезиращ ефект. Те са използвани с успех при хронична уртикария, нощен сърбеж при атопици, псориазис, акне, хиперхидрозис, алопеция ареата, невротични екскориации и психогенен пруритус[13]. SSRIs се прилагат при дисморфофобия, дерматитис артефакта, обсесивно-компулсивно разстройство, невротични екскориации, акне екскорие, онихофагия и псориазис[13].  
 
Заключение  
Представлявайки повече от козметичен дефект, много дерматози са свързани с психологични проблеми, оказващи негативен ефект върху пациентите и техните семейства. Поради това е необходимо по-добро разбиране и познаване на психосоматичните кожни заболявания, както и колаборация между дерматолози, психотерапевти и психиатри. Дерматологът трябва целенасочено да се интересува от влиянието на кожното заболяване върху качеството на живот на своите пациенти, от наличието на стрес в ежедневието им, както и на големи стресови житейски ситуации. Ако пациентът посочва значими проблеми в тези области е уместно да бъде насочен към специалист. Помагането на пациента да преодолее емоционалните и психосоциални последици свързани с наличието на хронично кожно заболяване, може да има директен благоприятен ефект върху хода на редица дерматози.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Christenson GA et al. Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991; 148; 365-70.  
2.   De Korte J., Musaph H. The psychological and behavior basis of dermatological disease. In: Behavioral medicine: international perspectives/edited by, Vol 1, DG Byrne, Glenn Caddy Dermatological disease, 243 -257.  
3.   Farber EM, Lanigan SW, Rein G. The role of psychoneuroimmonolgy in the pathogenesis of psoriasis. Cutis 1990; 46; 314-316.  
4.   Gupta MA, Gupta AK et al. Depression modulates pruritus perception: a study in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopatic urtcaria. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.  
5.   Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 1030-46.  
6.   Gupta MA, Gupta AK. The psychological comorbidity in acne. Clin Dermatol 2001; 19: 360-363.  
7.   Howlett S., Emotional dysfunction, child family relationship and childhood atopic dermatitis. Br J Dermatol 1999; 140:381-384.  
8.   Koblenzer CS, Koblenzer PJ. Chronic intractable atopic eczema. Ist occurrence as a psychical sign of impaired parent-child relationship and psychologic developmental arrest: improvement through parent insight and education. Arch Dermatol 1988: 124:1673-1677.  
9.   Koblenzer CS. Dermatitis artifacta. Clinical features and approaches to treatment. Am J Clin Dermatol 2000; 1:47-55.  
10.   Koo JY, Smith LL. Obsessive-compulsive disorder in pediatric dermatology practice. Pediatr Dermatol 1991; 8:107-113.  
11.   Mercan S., Kivanc Altunay I. Psychodermatology: a collaborative subject of psychiatry and dermatology. Turkish Journal of Psychiatry 2006; 17(3).  
12.   Misery L. Neuro-immuno-cutaneous system (NICS). Pathol Biol (Paris) 1996; 44: 867-874.  
13.   Mohammad Jafferany. Psychodermatology: a guide to understanding common psychocutaneous disorders. Prim Care Companion Psychiatry 2007; 9: 203-213.  
14.   O?Sullivan RL, Lipper G, Lerner EA. The neuro-immuno-cutaneous endocrine network: relationship of mind and skin. Arch Dermatol 1998; 134: 1431-1435.  
15.   Picardi A. et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.  
16.   Poot F., Sampogna F., Onnis L. Basic knowledge in psychodermatology. JEADV 2007, 21, 227-234.  
17.   Savin JA, Cotterill JA. psychocutaneous disorders.  
18.   Toyoda M, Makino T. et al. Expression of neuropeptidedegrading enzymes in alopetia areata: an immunohistochemical study. Br J Dermatol 2001; 144:46-54.