Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Сънят и неговите нарушения в детската възраст

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Е. Генев



Знае се, че сънят за кърмачето и малкото дете е толкова важен за растежа и развитието му, колкото и храненето. Знае се още, че детето расте когато спи. Знаят се и някои други неща, но знаем ли всичко за съня. Убеден съм, че знаем твърде малко и затова не отдаваме нужното внимание на нарушенията на съня, които никак не са толкова редки и безобидни в детската възраст, но малка част от тях достигат до педиатъра.  
 
Понякога те се отбелязват между другото като някаква баналност при консултацията, потърсена по повод на друга патология. В подобни случаи добре снетата анамнеза може да разкрие нарушения на съня с доста голяма давност.  
     
Нарушенията на съня на детето могат да нарушат спокойствието в семейството, макар че практиката показва доста голяма разлика по отношение толерантността към подобни оплаквания, достигаща понякога до учудващо неглижиране. В редица случаи тези прояви се възприемат едва ли не като присъщи за дадената възраст, за някаква наследствена особеност и надеждата, че те ще изчезнат спонтанно, отлага за дълго време консултацията с педиатър или детски психолог. В не малко семейства нарушенията на съня на детето се дължат на конфликтна ситуация между родителите или други членове на фамилията, които не се съобщават на лекаря. Ето защо неговата задача е да отдели достатъчно време и да събере цялата възможна информация за характера и продължителността на нарушенията на съня, за отношенията в семейството и евентуални проблеми в училище, ако детето е ученик. Във всички случаи към подобни нарушения трябва да се подхожда много внимателно и в същото време достатъчно задълбочено, за да се разкрие възможната причина за нарушенията и тя да бъде отстранена преди евентуално да се започне медикаментозно лечение.  
 
В следващите страници ще се опитаме да разкрием някои основни характеристики на физиологичния сън и най-честите негови нарушения.  
 
Физиология на съня  
Основните характеристики на нощния сън при възрастни бяха разкрити в средата на петдесетте години на 20-ти век. Установено бе, че той протича чрез алтерниране на периоди на спокоен сън с бавни вълни и парадоксален сън с бързи вълни на ЕЕГ.  
 
Цикълът бодърстване, заспиване, сън при възрастния  
По време на събуждането се записва (ЕЕГ) ускорена мозъчна електрическа активност с честота по-голяма от 20 Hz и с ниска амплитуда (50 микроволта) и се наблюдават признаци предшественици на съня: прозяване, мигане, непълно възприемане на околната обстановка. Ако лицето се съпротивлява на съня, желанието да спи преминава до 15 минути и се появява отново един-два часа по-късно. Ако лицето се подчини на тези признаци, то си ляга и приема поза, позволяваща оптимална мускулна релаксация (на страна, на гръб или по корем). Позата зависи от околната температура. Тя е със свити към тялото крака (?на кълбо?) при ниска околна температура и с обтегнато тяло, когато е топло. Тези вариации в позата на спане свидетелствуват за рефлекторното регулиране на хомеотермията.  
 
Заспиването и спокойният сън се характеризират със затворени клепачи, неподвижност и прогресивно забавяне на вегетативните функции (дишане, сърдечна честота, телесна температура, мускулен тонус). Чрез ЕЕГ запис е възможно да се разграничат 4 стадия според дълбочината на съня, определени чрез по-малкото или по-голямо наличие на бавни вълни (0.5-4 Hz) с голяма амплитуда (300 микроволта). Този сън се нарича бавен или синхронизиран. Той трае 60-75 минути. След него настъпва т.нар. парадоксален сън, тъй като той съчетава признаци на дълбок сън (мускулна атония, повишен праг на събуждане) и признаци на събуждане (движение на очните ябълки, неправилно дишане, ЕЕГ с бързи вълни). Мускулната атония и характерната ЕЕГ продължават през цялото време на парадоксалния сън, докато движението на очните ябълки, на лицевата мускулатура (гримасничене) и на крайниците се наблюдават интермитентно - ?фазово?. Друго интересно и характерно явление ? ерекция на половия член, може да се наблюдава през целия епизод на парадоксалния сън от раждането до дълбока старост.  
 
Парадоксалният сън има средна продължителност 15-20 мин. По време на парадоксалния сън обикновено се сънува, както е установено от разказите на лица, събудени по време на този сън.  
 
И така, един цикъл на съня трае около 90 мин. След кратък период на събуждане започва следващият цикъл. По време на нощта се следват от 3 до 5 сънни цикли, което зависи от общата продължителност на съня. Наличието на кратко събуждане в края на циклите, което общо трае не повече от 12-15 мин., е напълно нормално. Обикновено при сутрешното си събуждане човек няма спомен за тези кратки епизоди. Някои възрастни хора обаче имат спомен само за тези пробуждания и смятат, че ?не са мигнали цяла нощ?.  
 
Влияние на наследствеността и околната среда  
Наблюдава се твърде голямо интериндивидуално разнообразие ? при различни индивиди физиологичната продължителност на съня варира от 3 до 12 часа. Известно е също влиянието на околната обстановка ? температура, светлина, на понесен стрес и умствено натоварване, на хранителния режим и др. Тези влияния не обясняват всички наблюдавани вариации на съня.  
 
Епидемиологични анкети показват, че има фамилии, които се наспиват бързо и други, известни като големи сънливци. Повечето семейства са смесени ? има както бързо наспиващи се, така и сънливци. Проучвания при монозиготни близнаци показват, че организацията (продължителността на циклите) и продължителността на фазите на съня са много сходни. Приликата отива дори до броя на движението на очните ябълки по време на парадоксалния сън.  
 
Склонността да спим повече или по-малко се унаследява от нашите родители, както всички останали наследствени признаци. Влиянието на околната среда и на възпитанието модулират тази наследствена особеност. Следователно сънят на всяка личност е индивидуален. Това изисква всеки да знае от каква продължителност на съня има нужда, за да е отпочинал и в пълна форма за нормална физическа и умствена активност през деня.  
 
Регулация на цикъла бодърстване-сън  
 
Заспиване
 
Веднъж активирана мрежата на бодърстването се поддържа активна от вътрешни и външни стимули. Как се активира желанието за сън?  
 
Изглежда спирането на действието на стимулите е недостатъчно за това. Заспиването (сънливостта) е резултат на един механизъм, активиран от самото бодърстване, който може да се нарече ?система антибодърстване?. В действителност, серотониновите неврони, освен участието си в мрежата на бодърстването, повлияват една област в предния дял на мозъка, която синтезира субстанции, които, блокирайки мрежата на бодърстването, позволява на мрежата на съня да функционира.  
 
Системата ?антибодърстване? е разположена на стратегически кръстопът в мозъка, контролиращ жизнените функции: терморегулация, глад, репродукция и т.н. Тя интегрира функционалното състояние на организма и го подготвя за сън преди неговото изтощение. Това става в определен час от денонощието, определен от биологическия часовник (циркадния ритъм).  
 
Спокоен сън с бавни вълни  
Изучаването на мозъчната електрическа активност позволи да се установи наличието на невронална мрежа, отговорна за бавните вълни. Тя е разположена във фронталния дял на мозъка и функционира като пейсмейкър, непрекъснато, ако не е потисната от елементи на мрежата на бодърстването.  
 
Парадоксален сън  
За всеки от параметрите на парадоксалния сън (ПС) са идентифицирани групи от определени неврони, които представляват системата на действие. Например, мускулната атония не е феномен на пасивно отпускане на мускулите, а следствие на блокиране на спиналните мотоневрони от глицина ? инхибиращ невротрансмитер, освободен под влияние на невроните на задния мозък. Увреждането на тези неврони в резултата на черепно-мозъчна травма или хеморагия в областта на мозъчния ствол, потиска мускулната парализа без да променя появата и продължителността на парадоксалния сън. В такъв случай е възможно да се наблюдава повишено сънуване. У голяма част от подобни пациенти са установени черепно-мозъчни травми.  
 
Мрежите на парадоксалния и на спокойния сън могат да функционират постоянно, ако не са блокирани от елементи на бодърстването. Този контрол е много точен, за да възпрепятства манифестиране на парадоксалния сън извън състояние на сън. Нарушаването на този контрол е в основата на норколепсията-каталепсията. Забавеното съзряване на този контрол позволява да се обясни хиперсомнията при парадоксалния сън, наблюдавана в края на бременността и след раждането.  
 
Регулация на цикъла бодърстване, сън, събуждане (Фиг. 1)  
Механизмите на всяко състояние на будност стават все по-комплексни. И все пак, регулацията на цикъла бодърстване-сън-събуждане може да бъде резюмирана в една по-опростена схема. Тя включва пет елемента: двата ?пейсмейкъра? на съня, системата на бодърстване, потискаща съня чрез своята ?спирачка на заспиването? и биологичния часовник на циркадния ритъм. Бодърстването е последица на два паралелни механизма ? потискането на съня и генерализирането на невроналната активност. Активирането на мрежата на бодърстване се поддържа от самото бодърстване.  
 
 
 
Легенда: GLU ? глутамат; Ach ? ацетилхолин; HA ? хистамин; 5-HT ? серотонин; NA ? норадреналин; Gly - глицин  
 
Фиг. 1. Регулация на цикъла бодърстване-сън. SL - бавен сън; SP - парадоксален сън. Мрежата на бавния (SL) и парадоксалния (SP) сън е представена от елипсите и действащите невромедиатори. Те функционират като пейсмейкъри. Тяхното реципрочно взаимодействие може да обясни 24-часовия ритъм на съня. Бодърстването контролира бавния и парадоксалния сън ? то се поддържа от вътрешните и външни стимули. Заспиването се отключва от системата анти-бодърстване, която блокира бодърстването. Заспиването става в час, определен от биологичния часовник. Повишената стимулация на мрежата на бодърстването пречи на заспиването  
 
                    
Развитие на съня при децата  
Сънят се променя много бързо по време на развитието на детето. Това е свързано главно с етапите на съзряване на структурите на съня и на ритъма будност-сън. Тези анатомофизиологични промени в ЦНС дават възможност по-добре да разберем особеностите и нарушенията на съня при малките деца.  
 
При новородените сънят е разпределен в периоди от 3-4 часа както през деня, така и през нощта. Цикълът на съня е кратък ? от порядъка на 50-60 минути, съставен от период на сън, придружен от двигателна възбуда, съответстващ на парадоксалния сън. По време на този сън събуждането е много лесно. Той е последван от период на спокоен сън ? еквивалентен на дълбокия бавен сън, който е много по-стабилен и събуждането на новороденото е по-трудно.  
 
Структурата на нощния сън се променя много бързо и към 9-ия месец вече наподобява тази при възрастния. Сънят бързо става дълбок през първата част от нощта ? често е много стабилен през първите 3-4 часа. Събужданията през този период кореспондират често на т.нар. дисоциирани събуждания ? конфузионни събуждания при децата под 5-годишна възраст, нощни страхове и сомнамбулизъм при по-големите деца (виж Парасомнии). През втората част от нощта ? между полунощ и 5 часа сутринта ? при всяка смяна на цикъла се наблюдават кратки, спонтанни, физиологични пробуждания.  
 
Между 1 и 6 години броят на пробужданията намалява ? те са от 4 до 1. Цикълът на съня се удължава с преобладаване на дълбокия сън и стабилност на парадоксалния сън.  
 
Епидемиологични проучвания са показали, кърмачета, смятани като ?сънливци?   от техните родители, се пробуждат толкова често, колкото и кърмачетата, считани за трудно заспиващи. Оказва се, че последните трудно заспиват повторно самостоятелно. Това показва, че присъствието на родителите чак до заспиването е свързано с наличието на нощни пробуждания, сигнализирани с плача на детето. Този феномен се наблюдава след 5-месечна възраст.  
 
Установяване на ритъма ден/нощ  
Новороденото спи почти толкова през деня, колкото и през нощта. Нормалният ритъм ден/нощ се установява преди 6-месечна възраст, макар че това става доста индивидуално при различните деца. След тази възраст периодите на бодърстване и сън не се следват случайно през денонощието. Заспиването и събуждането вече стават в сравнително фиксирани часове от него. Установяването на 24-часовия циркаден ритъм зависи от родителите, които нормално налагат този времеви режим на детето. Неговото установяване може да се забави значително, ако няма кой да наложи този времеви режим. Още от периода на новороденото връзката майка-дете, смяната на деня с нощта, редуването на храненията, времето за игра, за разходка, за смяната на пелените, малко по-късно следобедният сън, времето за лягане вечер и часът на събуждане сутрин, поматат на кърмачето да се настрои към този ритъм, който е много важен за социалния живот на детето и за правилното му физическо и психомоторно развитие.  
Казаното тук има за цел да посочи на педиатрите и общопрактикуващите лекари, които работят с малки деца, колко е важно да се обръща внимание на този въпрос в детските консултации и амбулаторните кабинети. Защото нарушенията на съня може да са първият симптом на определени заболявания и обратно ? самите те се отразяват нездравословно на децата.  
 
 
Нарушения на съня при децата  
Нарушението на съня при малките деца се нуждае от консултация, в която детето, родителите и лекарят трябва да имат достатъчно много време да разговарят по проблема. При този разговор трябва да се съберат данни за времетраенето на съня, неговата организация през денонощието и да се уточни физиологичната нужда от сън за съответната възраст. За целта е полезно да се направи един почасов график на периодите на сън през денонощието, чрез който ще се определи фактическото време на сън и бодърстване и да се сравни с физиологичната възрастова норма.  
 
 
Фиг. 2. Времева организация на съня през денонощието по възраст  
 
Трябва да се знае, че определянето на конкретните нужди от сън при всяко дете не е толкова лесно, защото съществува доста голяма интериндивидуална разлика между децата от една и съща възраст и близки възрастови групи, която може да достигне 2-3 часа в сравнение с възрастовите норми. Най-елементарно е да се изясни дали детето си ляга рано (навреме) или късно вечер.  
 
Инсомнията (безсънието) при малките деца много рядко води до значителна загуба на сън през денонощието. Възможността за лишаване от сън трябва да се съобрази с дневното поведение на детето - дали не е много хиперактивно, възбудимо, капризно ? такова дете вероятно ще спи по-малко. И обратно ? спокойното, емоционално стабилно дете, вероятно ще си поспива повече.  
 
Ако наистина се установят нарушения на съня, трябва много точно да се определи броят, продължителността и разположението на периодите на сън в денонощието в сравнение с нормата за възрастта (Фиг. 2).  
 
В случаите на нарушение на съня трябва да се обърне внимание на броя на дневните заспивания и разположението им през часовете на деня. Често се установява по-голяма честота на дневни ?сиести? (поспивания) или по-голяма продължителност на нормалния брой, което изисква реорганизация на дневния сън в рамките на физиологичното за възрастта на детето.  
 
В действителност много честите дневни поспивания за възрастта или един рано прекъснат следобеден сън, или следобеден сън продължаващ след 16 часа, или едно поспиване рано сутрин (преди 9 часа), или още повече комбинация от две и повече подобни възможности, може да доведе до късно заспиване вечер и до неприятни нощни пробуждания.  
     
Фактори, които благоприятстват нарушението на съня  
Факторите, които често се отразяват отрицателно върху съня на малкото дете и могат да го нарушат, могат да бъдат:  
 
?   Раждането на ново дете в семейството;  
?   Прохождането;  
?   Смърт на член от семейството или много близък човек;  
?   Посещение на детско заведение (ясли или градина);  
?   Преместване в друго жилище;  
?   Майката започва отново работа;  
?   Нарушение на обичайните условия на заспиване и сън и др.  
 
В подобни ситуации родителите съобщават, че детето им се буди често нощем и не заспива никога самостоятелно. Анамнезата може да разкрие наличие на стресови ситуации в семейството, проблеми между родителите (развод), психически проблеми при майката и др. подобни. Трябва да се съберат данни за околната среда на детето, начина на заспиване, качеството на съня извън семейната среда ? детето спи по-добре при баба и дядо или у приятели. В тези случаи е много вероятно родителите да се твърде тревожни или твърде либерални.  
 
Необходимо е също така да се съберат данни за темперамента на детето. Често се касае за много възбудими кърмачета, които често плачат, капризничат, проявяват по-голяма тревожност, много са срамежливи и т.н.  
 
Инсомния при малките деца, както и при възрастните, инсомнията при малките деца се изразява в установяването и продължителността на съня. Проявява се в трудно заспиване, нежелание за сън, плач, нощни пробуждания или кратък нощен сън. Все пак обичайната инсомния при малките деца рядко отговаря на ненормално намаляване на времето за сън, защото, ако тези деца си лягат късно или се събуждат нощем, те се събуждат по-късно сутрин или си наваксват чрез поспиване през деня. Според някои изследвания, а и по мои лични наблюдения, подобни нарушения на съня се срещат при 30-40% от децата под 3-годишна възраст. Тежките безсъния са редки ? под 10% при децата, консултирани по такъв повод. В подобни случаи трябва да се изключи органична причина за инсомнията.  
 
Ненормално заспиване.  
При децата, по-малки от 3 години, най-често се наблюдава нарушено поведение при заспиване: когато кърмачето не е сложено будно в леглото си (заспива в ръцете на родителя), то много трудно привиква по-късно да заспива само. Често такова дете не заспива без биберон, без да е прегърнато или люляно, без да е на разходка с количка, да заспива в леглото между родителите си и други подобни начини на заспиване. Така се създават неправилни навици у детето, които могат да траят с години и много трудно се преодоляват. Лично аз съм срещал деца на 4-5 години, които продължават да заспиват с биберон в устата и майките им търсят съвет как да ги отвикнат от лошия им навик, който те самите са създали.  
 
Сънят е най-стабилен и полезен до полунощ, а между полунощ и 5 часа сутринта се наблюдават множество пробуждания. Проблемът е не толкова в броя на пробужданията, колкото в това, че детето трудно заспива отново само без намесата на родителите. Родители са ми съобщавали, че взели първия си сън, децата им се събуждат към 1-2 часа след полунощ и искат да си играят. Подобно поведение не е нормално и изисква изясняване организацията на съня през денонощието и нейното своевременно коригиране.  
 
- Пиенето на повече течности. Често нощните събуждания се дължат на навика да се поемат повече течности през нощта. Подобно нарушение се приема, когато количеството на приетите течности през нощта (вода, мляко, сок) надхвърля 200 мл. Това води до препълване на пикочния мехур на детето и нощни позиви за уриниране. Често се наблюдава и придружаващо нарушение в ритмиката на храненето през деня.  
 
- vЛипсата на ограничение. От 2-годишна възраст, понякога и по-рано, детето утвърждава своя авторитет. Това нормално поведение се посреща трудно от родителите, които се страхуват да кажат ?Не!?, считайки че то ще заплаче, ще събуди другото дете или съседите и т.н. По този начин детето се превръща в малък ?тиранин?, който свиква да му се угажда винаги и много често се открива и някакво нарушение на режима на сън и бодърстване.  
 
Липсата на бариери пред детето, неспособността да се казва ?не? на неговите капризи, може да се окаже тревожно за самото него. То не може да разбере какво очакват от него родителите му.  
 
- Нарушение на ритъма ден-нощ. Страхът, че детето не спи достатъчно, оставането му да спи продължително време през деня, освен до нарушение в заспиването и нощните пробуждания, може да доведе до забавяне на 24-часовия циркаден ритъм.  
 
 
Органични причини за инсомнията  
 
Органична причина за безсънието на детето може да се подозира при:
 
 
?   Продължително нощно пробуждане ? над 15 минути;  
?   Намалено (под 2 часа средно) време за сън;  
?   Събуждания в първата част на нощта;  
?   Неспокоен сън между пробужданията;  
?   Ненормална дневна активност и нарушение в поведението;  
?   Дневна умора и внезапни дневни заспивания;  
?   Брутална поява на безсъние при големи деца.  
 
     
При подобни признаци следва да се имат предвид:  
 
?   Хронични заболявания;  
?   Медикаментозно лечение по някакъв повод;  
?   Умствено изоставане(!);  
?   Епилепсия;  
?   Психични нарушения;  
?   Хроничен отит;  
?   Атопичен дерматит;  
?   Синдром на обструктивна нощна апнея;  
?   Гастроезофагеален рефлукс;  
?   Алергия към белтъка на кравето мляко.  
 
     
Макар тези причини да се относително по-редки, абсолютно необходимо е те да бъдат изключени.  
В много от случаите на инсомния се открива някакво предшестващо преживяване, което отдавна се е случило, но именно то е провокирало нарушението на съня. Такава причина може да бъде преболедуване от остър отит или някакво друго остро заболяване, което е нарушило нормалния ритъм и нормалното поведение на детето и неговите родители. Причина може да бъде една предшестваща хоспитализация, която е преживяна стресово от детето и е породила определени страхове.  
В основата на безсънието може да лежи вроден неврологичендефицит със или без сетивни нарушения ? слепота или глухота. Някои от тези състояния са генетични заболявания, като например синдромите на Rett, на Willi-Prader, на Angelman и др. В тези случаи се наблюдава тежка инсомния, свързана със специфични нарушения в установяването на нормалния циркаден ритъм и морфологични аномалии в мозъчните структури на съня.  
 
Някои психични състояния (заболявания), като аутизъм, емоционална депресия или емоционална хиперактивност, също могат да се придружават от тежка и ранна инсомния.  
 
 
Поведение при инсомния  
Както пред родителите, така и пред педиатъра стои въпросът за поведението им при установена инсомния.  
Разбира се, че е много по-добре родителите да имат такова поведение при отглеждането на детето, което да го предпази от появата на горните нарушения на съня. Най-важното е родителите да приучат кърмачето да заспива самостоятелно в леглото си и по възможност в самостоятелна стая.  
Кърмаче на 5-месечна възраст, което е било приспивано от родителите си, се буди доста по-често от друго, което е поставяно будно да заспи само в леглото си.  
 
Ако проблемите продължават и след 6-месечна възраст, педиатърът трябва да им обърне по-сериозно внимание и да разпита по-задълбочено родителите. В подобни случаи е необходимо да се реорганизира режима на будуване и сън в рамките на 24 часа: детето да се събужда в определен час толкова продължително, колкото това да стане навик и то да започне да се събужда самостоятелно. Поставянето в леглото е добре да приеме формата на някакъв ритуал, свързан и с присъствието на определена харесвана играчка или друг предмет, но да се остави детето да заспи само без присъствието на родител в стаята, без в устата му да е пъхнат биберона на шишето с мляко или обикновен биберон.  
 
В случаите, когато нарушението на съня е породено от някакви страхове и присъствието на родителите е станало необходимо за заспиването на кърмачето, родителите трябва да направят търпеливо необходимото за преодоляването на тези страхове. На родителите трябва много убедително да се каже, че след 6-месечна възраст едно нормално и здраво кърмаче няма нужда от нощно хранене и те трябва в продължение на 10-15 дни да отучат детето от този навик.  
 
При някои специфични случаи с неврологичен или умствен дефицит, освен да се уточни организацията на съня през денонощието, се налага извършването на полисомнографско изследване на мозъчната активност.  
 
Извън случаите, при които е необходимо специфично терапевтично поведение (обструктивен синдром, гастроезофагеален рефлукс, епилепсия и др.), могат да се имат предвид и някои приспивателни медикаменти, без да се забравя, че промяната в поведението на родителите и детето, остава основа на терапевтичното поведение. В педиатричната практика използването на приспивателни медикаменти е изключително рядко, особено при нормално развити деца. Тези средства могат да имат парадоксален ефект при малките деца и при всички случаи ефектът е преходен, ако не се отстранят обективните причини или поводи за появата на инсомнията. Приспивателни не бива никога да се предписват на деца под 1 година! Ако все пак такова лечение се назначи, то трябва да бъде за кратко време, като се отчита ефектът му и евентуалните странични или нежелани ефекти. Когато се установи определена органична причина, лечението е каузално.  
 
Има случаи, при които инсомнията се появява, когато родителите и преди всичко майката, са прекалено тревожни, неуверени и депресирани, когато е много трудно майката да се отдели от детето дори за момент или има сериозни проблеми в брака. В тези случаи е необходима консултация с психолог.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Arthuis M. Neurologie pediatrique, II ed., 1998, Flammarion, Paris.  
2. Challamel M-J et Bordet M-F. Les troubles du sommeil de l?enfant, Cahier pratique, 1998, Boiron ed.  
3. Harris J. Sleep Disorders in Principles and Practice of Pediatrics, F. Oski ed., 1990, J. B. Lippincott Comp., Philadelphia, USA.