Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Тревожността
Аспекти на класификацията, коморбидността и представяне на клинични случаи

виж като PDF
Текст A
Д-р Петър Маринов, д-р Антоанета Ангелова



Тревожността е клиничен феномен, който има много измерения. В медицината тя се изследва основно от две направления ? психиатрията и клиничната психология. Разстройствата, които имат като основен симптом тревожност са групирани в рубриката тревожни разстройства. Освен в тази рубрика тревожността е типична за други психични заболявания. Със или без основание в съвременните класификации появата на тревожност при заболявания извън групата се разглежда като коморбидно състояние, а не като интегративна част от болестта. Тази позиция има редица недостатъци и е обект на критики от авторитетни учени. В публикацията се осветляват основните аспекти на тревожността в съвременните класификации и някои от вариантите на ?коморбидна? тревожност.  
 
Ключови думи  
Тревожност, тревожни разстройства  
 
Тревожността е абнормно и силно чувство на напрежение и страх, често белязано от физиологични признаци (напр. изпотяване, напрегнатост, диспнея и тахикардия), съмнения относно реалността и естеството на заплаха, както и собствените способности за справяне с нея[1].  
 
Днес тревожността е главен медицински проблем. Тревожните разстройства засягат над 16% от населението в развитите страни и имат значителна социална тежест[2,3].  
Огромното разнообразие на клинични случаи дава основание да се приеме значителната индивидуалност в разгръщането на клиничните картини и значителни затруднения в прецизната диагностика.  
 
Видовете тревожност се разграничават според различни оси на оценка:  
Ос 1 ?Пароксизмалност/Непрекъснатост?
 
Типично пароксизмално тревожно разстройство е ПР, но пароксизмален тип тревожност има и при СТР, ФР и АФ. Непрекъснатата или флуктуираща тревожност е типична за всички тревожни разстройства. При ГТР, ОКР, ПТСР, ОСР има постоянна или флуктуираща тревожност.  
 
Ос 2 ?Автохтонност/Ситуативност?  
Автохтонността на пристъпите е типична за ПР. При него не се установява провокираща ситуация или обект. При простите (ФР) или сложните фобии (СТР, АФ) има провокиращи обект или ситуация.  
 
Ос 3 ?Соматична/Психична?  
Психичната тревожност не се свързва с телесни симптоми и може да се приеме като по-лек вариант на тревожността. Соматичната се придружава от стягане, главоболие, изпотяване, сърцебиене, задух, ?прескачане? на сърцето и др. При рязко интензифициране на тревожността при панически пристъп (ПП) тези симптоми нарастват по градиращ модел.  
 
Ос 4 ?Лекостепенна/Тежкостепенна?  
Лекостепенната тревожност може да бъде част от всяко от тревожните разстройства, особено в началото. С напредването на болестния процес по правило тревожността се интензифицира, но в някои случаи намалява и отзвучава.  
 
Тревожни разстройства  
Тревожните разстройства са чести и се разделят на различни нозологични единици, макар съчетанията между тях да не са изключение (Фиг. 1).  
 
Фиг. 1. Тревожни разстройства според механизмите на тревожността.  
 
 
 
F41.0 Паническо разстройство  
ПР е често и има следните симптоми. Паническият пристъп е основната клинична проява. Той е автохтонен, т.е. възниква без външна провокация или причина и симптомите му са сърцебиене, задушаване, стягане в гърдите, мравучкане, страх от внезапна смърт (инфаркт, инсулт) или полудяване, усещане на топлина, тремор и дереализация. Към пристъпите постепенно се появява тревожно очакване (антиципираща тревожност), а в някои случаи и агорафобия.  
Среща се при около 13 % от популацията. Засяга 2 ? 3 пъти по-често жените.  
Като основни механизми на патофизиологично ниво се очертават дисфункции на серотонинергичната система, които водят до дезинхибиция на норадренергичните неврони и неконтролируеми разряди в тях. Това е основанието да се приеме, че серотонинергичните антидепресанти са основна стратегия в лечението на заболяването.  
 
Клиничен случай 1  
Г. Т. e на 28 г., електротехник, женен с едно дете. Две седмици преди първия преглед е получил пристъп в центъра на града, в който живее. Отначало е изпитал сърцебиене, което се засилвало в рамките на няколко минути, последвано от интензивен страх, че получава инфаркт, изпотил се, пребледнял, ръцете му треперели и усещал, че не му достига въздух. Усещал, че краката му са отмалели, като ?омекнали?. Бил със свой приятел, който го завел до близката болница. Там му направили инжекция, след което всичко отзвучало. Направили му ЕКГ и изследвания на кръвта, които били нормални. През следващите дни имал страх, че такъв пристъп ще се появи отново и няма да може да получи своевременна лекарска помощ. В деня преди прегледа у дома си получил отново подобен пристъп и близките му извикали Бърза помощ. Отново му направили ЕКГ и инжекция и му казали, че нищо му няма.  
 
Този случай илюстрира анозогнозията на лекари, извън специалността психиатрия по отношение на ПР. Прилагането на лечение само за паническите пристъпи е грешно и не дава трайни резултати. Основната терапевтична стратегия е антидепресивна и психотерапевтична.  
 
F41.1 Генерализирано тревожно разстройство  
ГТР е често заболяване и честотата му възлиза на над 10% от населението. Основните симптоми са непрекъсната или почти непрекъсната тревожност с мускулно напрежение, изпотяване, тремор, сърцебиене, соматични симптоми (дискомфорт в епигастриума, замайване, стягане, тензионно главоболие, бодежи, мравучкания, палпитации и пр.) и тревожни очаквания, че нещо лошо ще се случи със самия болен или неговите близки.  
 
Клиничен случай 2  
М. И. е на 56 години, детска учителка, разведена с една дъщеря. Споделя, че от дълги години страда от постоянно напрежение, стягане във врата, болки в гръдната област и обилно изпотяване. При изследвания на сърцето и щитовидната жлеза са отхвърлени хипотезите за хипертиреоидизъм и сърдечна патология. От около 1 година изпитва страх, че кола ще блъсне детето й и то няма да се върне от училище. От много време приема Xanax по назначение на невролог в повишаващи се дози, но ефектът му се е изчерпал. Алкохолът я успокоява за кратко време, а след това напрежението се връща с по-голяма сила.  
 
Този случай илюстрира основните проблеми в диференциалната диагноза и рисковете в лечебните подходи на тревожността (изграждане на толерантност и зависимост). Основните терапевтични схеми включват главно серотонинов антидепресант.  
 
F42 Обсесивно компулсивно разстройство  
Обсесивно компулсивното разстройство представлява натрапливо заболяване, при което основните характеристики са обсесии (натрапливи мисли), компулсии (натрапливи дейсвия), руминации и ритуали. Основните разновидности са обсесивно проверяващи (?дали изключих печката?) и компулсивно миещи се (многократно миене на ръцете, къпане или тоалет поради опасения от замърсяване и заразяване). Честотата на ОКР е 3.5 ф ф% в общата популация[9]. Мъжете страдат значително по-рядко от жените (1.7% : 5.4%). Разпределението на обсесивните и компулсивните симптоми е с по-висока честота при мъжете спрямо жените (9.9% : 7.5%).  
 
Клиничен случай 3  
А. М. е на 42 г., музикант. От около 12 години започва да разгръща натрапливи действия (многократно миене на ръцете, повтарящо се къпане), които постепенно прерастват в сложни ритуали в банята и тоалетната, които му отнемат повече от 8 ч. дневно. Няколко години след началото на заболяването има епизоди с потиснатост, безинициативност, мъка, тъга и плачливост, които се появяват предимно през пролетта. Провеждано е лечение с поредица от серотонинергични антидепресанти с умерен ефект на скъсяване на времето за изпълнение на ритуалите.  
 
Този случай илюстрира дебют на ОКР, последван от добавяне на периодична депресия към него. Сложността е в две области ? клинична оценка и терапевтична стратегия.  
 
F40.0 Агорафобия  
Агорафобията е страх от места, в които болният не може да получи незабавна помощ за симптомите си (сърцебиене, изпотяване, тремор и др.). Типични за провокиране на агорафобията са открити многолюдни пространства (пазари), супермаркети, кръстовища, гари и пр. Най-често агорафобията се среща в съчетание с ПР. Нерядко агорафобията се явява в по-късните етапи на развитие на ПР.  
 
F40.1 Социално тревожно разстройство  
Изразен интензивен страх от критично отношение от значими хора, който води от отбягване на социални ситуации и контакти. Социалните ситуации на възможна изява са множество (изпит, парти, събрание и др.), което е основание разстройството да се причисли към сложните фобии. Симптомите, които се предизвикват при изява, са сходни с тези при панически пристъп, но преобладават тези, които са видими за околните (заекване, изчервяване на лицето, тремор).  
 
F40.2 Специфични (прости) фобии  
Изразен интензивен страх от елементарни обекти или ситуации (от високо, от тясно затворено пространство, от кучета или котки, от пълзящи насекоми, от зъболекар и др.). Сблъсъкът с тях води до изразен страх и вегетативна реакция (сърцебиене, изпотяване, тремор, замаяност, изпотяване, изчервяване или пребледняване, изразена слабост в крайниците, дереализация). Типично за фобиите е отбягващото поведение.  
 
F43.0 Остро стресово разстройство  
Острото стресово разстройство възниква при интензивен и тежък, но не екстремен стрес за разлика от ПТСР. Обичайни ситуации са болест на близки хора, пенсиониране, миграция, загуба на работа и др. Обичайните симптоми включват тревожност и потиснато настроение.  
 
F43.1 Посттравматично стресово разстройство  
ПТСР възниква след събитие, което застрашава непосредствено живота или честта на индивида, негови близки или непознати хора (катастрофа, земетресение, отвличане, изнасилване, побой, малтретиране). Основните симптоми са оживени спомени (като на кинолента) за стресогенното събитие, кошмарни сънища, които напомнят за преживяния стрес, емоционална притъпеност и отчужденост от хората, анхедония, отбягващо поведение (избягване на ситуации, които по някакъв начин напомнят за психотравмата), изразени вегетативни симптоми при поява на елементи, които напомнят за травмата. Обичайно от психотравмата до развитието на разстройството има латентен период от няколко седмици или месеци. Следва да се отбележи, че тежките психотравми могат да отключат множество разстройства, сред които и ПТСР.  
 
Клиничен случай 4  
Г. Р. е на 32 г. инженер, несемеен. Преди 5 месеца през януари бил отвлечен от престъпна група, която го ограбила (отнела му парите, часовник и дрехи), завързали го с белезници за едно дърво в парка, където след 6 часа бил намерен от случайни минувачи и освободен. Събитието довело до измръзване на пръстите на ръцете му и ампутация на фаланга на един от пръстите. Споделя, че след психотравмата бил ?в шок?. След 3 седмици започнал да страни от всички и да си спомня като на кино случката. Заобикалял от далеч мястото, където бил завързан и от тогава не ходи е градини и паркове. Буди се нощем от кошмар, облян в пот и с изразено сърцебиене, след което не може да заспи отново.  
 
Този случай илюстрира развитието на ПТСР у диференцирана личност, след тежка психотравма с унижение и застрашаване на здравето и живота.  
 
По въпросите на коморбидността на тревожните разстройства  
 
Коморбидност с личностови разстройства
 
Висока честота на коморбидност се очертава между тревожните разстройства и граничното личностово разстройсво[12]. Това съчетание силно влошава качеството на живот на болните[13]. Освен това комбинацията на личностово и тревожно разстройство, особено с черти на инфантилизъм силно влошава терапевтичното повлияване. В такива случаи включването на психотерапия към фармакологичното лечение е от първостепенна необходимост.  
 
Коморбидност на тревожните разстройства в групата  
ОКР се среща заедно с депресивно разстройство в 67% от случаите, коморбидността с ФР е 22%, със СТР е 18%, а с разстройства на хранителното поведение е 17%. При 75% от болните е ОКР има личностово разстройство, а при 36% се установява обсесивно-компулсивно личностово разстройство (ананкастна личност)[8]. Тези данни показват, че смесените тревожни разстройства и тревожно депресивните състояния са по-често правило, а не изключение в клиничната практика.  
 
Коморбидност на тревожните разстройства със зависимост  
36% от болните с тревожни разстройства имат и зависимост от психоактивни вещества[11]. 36% от болните с ПР имат и някакъв вид зависимост. При ПТСР диапазонът на коморбидната зависимост варира от 30% до 50%.  
 
Зависимостта към алкохол се съчетава с тревожни разстройства в 65.5% от случаите[10]. Тази комбинация има прогностично значение за двете групи заболявания. От 5% до 42% от болните с ПР имат зависимост към алкохол. При СТР диапазонът на коморбидността е сходен и е в рамките на 8% до 56%, а при ОКР е ?едва? 12%. Коморбидността с ПР води до 6-кратно повишение на честотата на релапсите при алкохолна болест в рамките на 3 години. В рамките на 6 месеца честотата на релапсите на коморбидни с тревожни разстройства при болни с алкохолна зависимост е 34%, а при такива без коморбидност е 29%[10]. ОКР повишава честотата на абстинециите и пролонгира техните периоди у болни с алкохолна зависимост.  
 
Коморбидност с униполярна депресия (УД)  
Понятието коморбидност на депресивните и тревожните разстройства е обект на аргументирани критики в по-нови публикации[4,5]. Огромната част от депресиите се придружават от тревожност. В голяма степен са основателни твърденията, че тревожността е ключов симптом на депресията. От тази гледна точка приемането на коморбидност е спорно, но има случаи, при които е от полза. Съчетаването на депресивно разстройство с ОКР изисква значителни познания за лечението на последното. При ПТСР, ПР и ГТР също нерядко има депресивни симптоми или отчетливи депресивни епизоди. Съчетаването на депресивни епизоди с тревожно разстройство крие особено висок риск от суицидно поведение и реализация на самоубийствени тенденции, поради което следва да бъде обект на особено внимание от страна на клиницистите (Фиг. 2).  
 
Фиг. 2. Коморбидност на ТР с депресия[2,3]  
 
 
 
Коморбидност с БАР  
Коморидността на тревожните разстройства с БАР е значителна и възлиза на 56-74%[6]. Тя се свързва с трикратно по-чести хоспитализации и двукратно повишение на честотата на опитите за самоубийство. По-голяма честота на тревожни разстройства се наблюдава при БАР с алкохолна зависимост, бързо циклиране, хронични психотични симптоми, но не и при злоупотреба или зависимост от ПАВ. От друга страна смесените състояния при БАР също са обект на изследване по отношение на високата честота на тревожни състояния при тях. Този вид съчетания на синдроми при БАР води до силно снижаване на функционирането и качеството на живот. Нозографските коментари при комбинация на БАР с тревожност са сходни с тези при депресивните разстройства. Има достатъчно данни, които подкрепят включването на тревожността като интегративен симптом на биполярното разстройство.  
 
Коморбидност с шизофрения и шизоафективно разстройство  
Тревожните разстройства са чести спътници на шизофренията. Честотата им възлиза на 21-37%, като тя е по-ниска при афроамериканците и е по-висока при бялата раса[7]. Разликите между половете не достигат статистическа значимост. Особено значение имат случаите на коморбидност на ОКР с шизофрения, където някои медикаменти с антисеротонинов ефект (клозапин, рисперидон и пр.) могат да влошат състоянието по отношение на натрапливостите.  
 
Заключение  
Тревожността е честа проява на психични разстройства. Проблемът дали тя се интегрира в клиничната картина на някои тежки заболявания или се проявява като коморбидно състояние е обект на широка дискусия в научната общност. Терапевтичните стратегии за лечение на тревожността се основават на нозографската принадлежност на заболяването, поради което изискват задълбочени познания в клиничната и психологичната област. Рисковете от суицидно поведение, хронификация, соматизация и/или изграждане на зависимост от психоактивни вещества са от значение за превенцията и лечението на тези състояния.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Merriam-Webster Online Dictionary copyright © 2005 by Merriam-Webster, Incorporated  
2.   Kessler RC, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602.  
3.    Kessler RC, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:616-27.  
4.   Maj М. ?Psychiatric comorbidity?: an artefact of current diagnostic systems? The British Journal of Psychiatry, Mar 2005; 186: 182-184.  
5.   Andrews, G., Slade, T. & Issakidis, C. (2002) Deconstructing current comorbidity: data from the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. British Journal of Psychiatry, 181, 306 -314.  
6.   Kauer-Sant?Anna M, Frey BN, Andreazza AC, et al. Anxiety comorbidity and quality of life in bipolar disorder patients. Can J Psychiatry 2007; 52:175?181.  
7.   Dixon L, Green-Paden L, Delahanty J, Lucksted A, Postrado L, Hall J. Variables associated with disparities in treatment of patients with schizophrenia and comorbid mood and anxiety disorders. Psychiatr Serv. 2001 Sep;52(9):1216-22.  
8.   Bejerot S, Ekselius L, von Knorring L. Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatr Scand. 1998 Jun;97(6):398-402.  
9.   Angst J, Gamma A, Endrass J, Goodwin R, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. Obsessive-compulsive severity spectrum in the community: prevalence, comorbidity, and course. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2004 Jun;254(3):156-64.  
10.   Schadé А, Marquenie LA, van Balkom AJLM, de Beurs E, van Dyck R, van den Brink W. Do comorbid anxiety disorders in alcohol-dependent patients need specific treatment to prevent relapse? Alcohol and Alcoholism Vol. 38, No. 3, pp. 255-262, 2003  
11.   Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, et al: The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization. Am J Orthopsychiatry 66:17-31, 1996.  
12.   Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, Smith SM, Dawson DA, Pulay AJ, Pickering RP, Ruan WJ. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results From the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2008 Mar 11:e1-e13.  
13.   Cramer V, Torgersen S, Kringlen E. Socio-demographic conditions, subjective somatic health, Axis I disorders and personality disorders in the common population: the relationship to quality of life. J Personal Disord. 2007 Oct;21(5):552-67.  
 
 
 
 
ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ:  
ОКР ? обсесивно компулсивно разстройство  
ПР ? паническо разстройство  
ГТР ? генерализирано тревожно разстройство  
ПТСР ? посттравматично стресово разстройство  
СТР ? социално тревожно разстройство  
ФР ? фобийни разстройства  
ОСР ? остро стресово разстройство  
АФ ? агорафобия  
БАР ? биполярно афективно разстройство  
ПАВ ? психоактивни вещества.