Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2008

C.Н.A.R.G.E.* синдром с представяне на клиничен случай

виж като PDF
Текст A
д-р Янита Иванова



Клинически дефинират през 1981 г. този рядък и труден за диагностика синдром. Няма отделен симптом, който да е специфичен или да е сигнификантен за диагнозата и тежестта може да варира. Чести съпътстващи симптоми са характерен лицев дисморфизъм, дисморфология на ръцете, хипотония, аномалии на уринарния тракт, орофациални цепки, глухота, дисфагия и трахеоезофагеални аномалии. Фенотипната изява е толкова разнообразна, че първоначалната дефиниция, от която се именува синдромът, вече не е актуална.  
 
Синдромът е автозомно-доминантно заболяване с генотипна хетерогенност. В повечето случаи се дължи на мутация или делеция на chromodomain helicase DNA-binding protein-7 (CHD7) gene, но има съобщения и за пациенти с налични критерии за синдрома, но с различни цитогенетични абнормности (22q11.2 делеции или с мутации на отделен ген, включително мутации на SEMA3E gene, 14q22-q24.3 inverted duplications).  
 
Патофизиология  
Налице е дефектно развитие на срединните телесни структури със специфично засягане на кранио-фациалните структури. То се свежда до спиране в ембрионалната диференциация през втория месец от гестацията, когато засегнатите органи са в стадий на формиране (хоани, очи, сърд. прегради, кохлеа, външно ухо, прозенцефалон).  
Предполагаемите механизми са нарушена миграция на клетките от цервикалния неврален гребен към производните на фарингеалните джобове и арки; нарушено формиране на мезодермата и дефектно взаимодействие между клетките от невралния гребен и мезодермата, водещо до дефект в бластогенезата и съответно до типичния фенотип.  
Функцията на гена CHD7 по време на ембрионалното развитие остава неясна.  
Честота 1:10000 раждания.  
 
Смъртността е най-висока през неонаталния период и първите месеци от живота. Дисфагията носи риск от аспирация и повишена заболеваемост и смъртност.  
Критерии за по-лоша прогноза за живота са билатерална хоанална атрезия, комплексни цианотични сърдечни пороци, аномалии на ЦНС, езофагеална атрезия.  
Синдромът засяга всички етноси. Показва автозомно-доминантно унаследяване и експресията не е свързана с пола. Мъжкият и женският пол са представени с еднаква честота. Обикновено засяга едно дете в семейството.  
Често се диагностицира през неонаталния или пренаталния период заради наличието на множествени вродени аномалии и дисморфични прояви.  
 
Пренатални находки:  
1.
   ИУР.  
2.   ВСМ.  
3.   Орофациална цепка.  
4.   Слаби фетални движения.  


Неонатални находки:  
1.
   МГВ.  
2.   Дисморфизъм.  
3.   Респ.дистрес/цианоза.  
4.   Проблемно гълтане и хранене.  
5.   Незадоволителен резултат от изследване на слуха.  
6.   Невъзможност за поставяне на назогастрална сонда.  


Находки в по-късна възраст:  
1.
   Лошо виреене.  
2.   Забавено развитие.  
3.   Трудности с храненето.  
4.   Лош растеж.  
 
Колобома на око - 79%. Обикновено билатерална, засяга задния сегмент. Може да има микрофталмия и нистагъм. Зрението обикновено е запазено.  
Сърдечна аномалия - 85%. Най-често септални дефекти и конотрункални аномалии.  
Хоанална атрезия/стеноза - 57%.  
Ретардация на растежа - 80%  

Ментална ретардация - 70% - леко или средно по тежест изоставане в развитието. По-сериозно изоставане има при пациенти с тежка колобома и аномалии на вътрешното ухо, имат значение и честите хоспитализации и продължителен болничен престой.  

Генитална хипоплазия (мъже 70%, жени 30%): при мъжете микропенис, крипторхизъм или отсъствие на тестикул. При жените лабиална хипоплазия, трудна за диагностициране в неонаталния период.Предполага се хипогонадотропен хипогонадизъм заради слабия отговор при стимулация с лутеинизиращ хормон релизинг хормон (LHRH) и ЧХГ.  

Ушни аномалии (90-100%): в 100% има малформация на външното ухо - малки, ниско разположени и/или чашковидни ушни миди с изпъкващ хеликс. Тези аномалии са по-изразени на страната на фациалната парализа и може да са свързани с денервация рано в процеса на развитие на ухото.  

Глухота (62%): обикновено двустранна и от смесен тип. Описана е уникална клиновидна аудиограма със спадаща крива на костно провеждане в ниски честоти и плоска крива на въздушно провеждане. Аномалиите на вътрешното ухо включват частична или пълна хипоплазия на семициркуларния канал. Вестибуларните или кохлеарни дефекти водят до сензороневрална глухота. Проблемите в средното ухо водят и до загуба на проведения слух.  
 
Други аномалии, асоциирани със синдрома:  
-   Неврологични: централна парализа на краниални нерви: фациалис, глософарингеус, вагус; микроцефалия, дисфункция на мозъчния ствол в неонаталния период, проявена с трудно хранене и преглъщане.  
-   Дисморфизъм: асиметрично квадратно лице, плоски скули, едностранна парализа на н. фациалис, микрогнатия.  
-   Ръце - брахидактилия и клинодактилия.  
Описани са и други, но не постоянно представени аномалии:  
-   Бъбречни - хидронефроза, ВУР.  
-   Ларинкс - ларингомаладия, ларингеални цепки.  
-   Езофаг - атрезия, трахеоезофагеална фистула.  
-   Скелет - хемивертебра, сколиоза, клинодактилия, синдактилия.  
-   Орофациални цепки - при 53% от пациентите.  
 
Клиничен случай  
Представяме дете на 1 г. 10 мес. Пренатално е диагностицирана сърдечна малформация. Родено е чрез цезарово сечение в 39. г.с. с т. 3 100 г. и е насочено към детска кардиологична клиника веднага след раждането. Там се поставя следната диагноза: ВСМ ? голям входно-трабекуларен междукамерен дефект. Коарктация на аортата с хипоплазия на аортната дъга. Аортна бикуспидия с лекостепенна клапна аортна стеноза. Персистиращ артериален канал. Белодробна хипертония.  
На 2-ия ден се провежда резекция на коарктация на аортата с анастомоза край в край.  
 
На 5-ия ден се провежда радикална операция - реконструкция на хипопластична аортна дъга с транссекция на лявата артерия субклавия. Пластика на междукамерен дефект. Пластика на междупредсърден дефект. Операцията се провежда при екстракорпорално кръвообращение и продължава около 9 часа.  
Следоперативният период протича тежко, с усложнения: хемодинамична нестабилност, налагаща значима инотропна поддръжка, пълен следоперативен AV блок, сепсис и ранева инфекция. След продължително активно лечение и реанимация детето се стабилизира.  
 
Около 30-ия ден след раждането е налице хипотрофия, дисфагия, дисфония и други отклонения в неврологичния статус: хоризонтален нистагъм, хипотония в долните крайници, хипертонус на горните крайници, разширени рефлексогенни зони. Ехографски се откри симетрична дилатация на латералните и 3-ия вентрикул. Заключение - вентрикуломегалия вследствие на перивентрикуларна левкомалация. Първоначално неврологичните отклонения се обясняват с усложнения постоперативен период. Но персистиращата дисфагия, дисфония, както и външните дисморфични белези - чашковидни и хипопластични ушни миди, квадратна форма на лицето и черепа, клинодактилия, съчетани със сърдечната и мозъчна аномалии насочват към синдромна диагноза.  
 
През първите 2 месеца от живота на детето се проведоха консултации с невролог, генетик, офталмолог, УНГ специалист, направи се краниална рентгенография и ехография. Цитогенетичното изследване показа инверсия на 9-та хромозома, която не обяснява синдрома. Зрение и слух са налице, макар и с неуточнени параметри.  
Всичко това изисква по-детайлни генетични изследвания. Такива се проведоха в чужбина и се откри генна мутация, характерна за синдрома C.H.A.R.G.E  
 
При проследяването през кърмаческия период се регистрира лошо наддаване на тегло, редуцирана до липсваща подкожна мастна тъкан при нормално увеличаване на ръста на детето. Налице е трудно хранене заради дисфагия, аксиален хипертонус, след 4-я месец, сменен от аксиална хипотония, левостранна лицева пареза от централен тип, късно формиране на физиологичните позиционни рефлекси. Посягане, хващане, социална усмивка и контакт с околните ? налице в нормални срокове. Гълтането и храненето се подобриха към 3-ия месец.  
Проведе се ранна церебропротективна и кинезитерапия и това доведе до подобряване на двигателното развитие: на 10 месеца възможност да седи самостоятелно, на 15-16 месеца ходи с помощ. Все още има нарушено равновесие, затруднен контрол на главата, дисфония, забавено развитие на експресивната реч, но импресивната реч е налице, има и добър емоционален контакт с околните и добър емоционален тонус. Фината моторика е по-добре развита. Благодарение на интелигентността, всеотдайността и упоритата работа на родителите детето се отглежда изцяло в домашни условия и това значително повлия благоприятното му неврологично развитие.  
 
Като цяло прогнозата за социална интеграция на тези пациенти е добра, но само при рано започнати терапевтични и образователни интервенции, съобразени със състоянието на слуха, зрението и другите клинични проблеми.  
 
Ранната професионална намеса, особено при деца с увреден слух и или зрение, е от голямо значение за интелектуалното развитие на децата, но често това се подценява. Ранната рехабилитация подпомага прехода от легнало към изправено положение на тялото и моторното развитие, както и способността за самообслужване. Лекарите и пациентите трябва да са информирани, че успешното лечение се провежда от екип от медицински специалисти. Рехабилитационните и образователни програми трябва да позволяват на детето да развие целия си потенциал, за да стане възможно най-продуктивен индивид в бъдеще.  
 
Децата с C.H.A.R.G.E синдром могат да имат клинични проблеми, заплашващи живота им, но при добри медицински грижи те получават шанса да живеят и да станат здрави и щастливи индивиди.  
 
 
Фиг. 1. 1 месец - дисморфизъм  
 
 
Фиг. 2. 4 месеца - невъзможна ветрална флексия на тялото. Няма контрол на главата и раменния пояс  
 
 
Фиг. 3. 10 месеца - значително подобрен контрол на главата и раменния пояс  
 
 
Фиг. 4. Но все още хипотония  
 
 
Фиг. 5. Във ваната  
 
 
Фиг. 6. 14 месеца - седи самостоятелно  
 
 
Фиг. 7. 14 месеца - изправено положение с помощ  
 
 
Фиг. 8. Фациална пареза  
 
 
Фиг. 9. 19 месеца - ходи с помощ  
 
 
Фиг. 10. 19 месеца - любопитна като всички други деца  
 
 
Фиг. 11. Играчките на възрастните са по-интересни  
 
*С - колобома  
Н - сърдечен порок  
А - хоанална атрезия  
R - ретардация на растежа  
G - генитални аномалии  
Е - ушни аномалии (ear - ухо)