Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2008

Диференциална диагноза на бронхообструктивния синдром в ранната детска възраст

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Переновска, Детска клиника, УМБАЛ ?Александровска? ? гр. София



Според определението на СЗО ?Обструкцията на дихателните пътища е стеснение или запушване на дихателните пътища в резултат на натрупване на материал в лумена, задебеляване на стената, съкращаване на бронхиалните мускули, намаляване на силите на ретракция на белите дробове, разрушаване на дихателните пътища без загуба на алвеоларна тъкан и/или външна компресия?.  
 
Механизмът на възникване на бронхиалната обструкция е свързан с вибрация на просвета на големите бронхи, вследствие на намаление на интрабронхиалното налягане при висока скорост на въздушната струя.  
 
Терминът ?Бронхообструктивен синдром? е събирателен и не може да бъде самостоятелна нозологична диагноза. При всеки конкретен случай трябва да се разшифрова водещият механизъм на обструкцията, клиничната симптоматика[1], основното заболяване и усложненията му. Бронхиалната обструкция е една от най-честите причини за посещение при общопрактикуващия лекар и педиатъра. Важен фактор за възникване на бронхиалната обструкция са и анатомо-физиологичните особености на бронхо-пулмоналната система: при децата в ранна възраст около 50% от общото съпротивление на въздушния поток са за сметка на бронхи с диаметър по-малък от 2 мм. При малките деца са по-малко развити и колатералните пътища на вентилация. На фона на тази анатомична структура децата по-често боледуват от вирусни инфекции (RSV, парагрип, аденовирус и др.). За появата на бронхообструктивни синдроми имат значение и атопията, бронхиалната хиперреактивност и състоянието на имунната система. Прецизната диагноза на бронхиалната обструкция в ранната детска възраст се затруднява от сравнително широкия диапазон заболявания, при които може да има суха кашлица, ?свиркащо дишане?, задух и експираторна диспнея. Използвани са различни термини: астматичен бронхит, обструктивен бронхит, спастичен бронхит, астмоиден бронхит, предастма, обструкция на дихателните пътища, синдром на бронхиална обструкция и др.  
 
При приблизително 80% от болните с астма дебютът й е в ранната детска възраст ? преди 3 години. Диагностиката на заболяването в този възрастов период е трудна по редица обективни причини. Бронхиалната астма може дълги години да бъде скрита под маската на ?остра респираторна инфекция с обструктивен синдром? или ?рецидивиращ бронхит?. По повод на ?бронхит и пневмония? в ранната детска възраст твърде често е провеждано несъответно и неефективно лечение с антибиотици и противокашлични средства. Хипердиагностиката и прибързаното поставяне на диагноза ?бронхиална астма? в кърмаческа възраст са честа причина за неправилен диетичен и терапевтичен подход. Стремежът на педиатрите е да идентифицират тези от ?свиркачите?, които са бъдещи астматици. В клиничното проучване TUSKON е разработен индекс на астма за идентификация на високорискови пациенти между 2- и 4-годишна възраст:  
- Детето трябва да има най-малко 3-4 епизода на свирене през последната година;  
- Един от епизодите да е диагностициран от лекар;  
- Да е налице един от главните рискови фактори: родител с астма, хранителна алергия, периферна еозинофилия над 4%, свирене, което не е свързано с инфекция.  
 
Този индекс има 70% чувствителност и 90% специфичност за определяне на астмата в ранната детска възраст.  
Характерните черти на детската астма при дълготрайно проследяване са представени на Фиг. 1.  
 
 
Фиг. 1.  
 
Martinez и сътр. описват три фенотипа на ?свиркащо? дишане:  
?   ?Транзиторно ранно свиркане?- при 41% - деца със ?свиркащо дишане? в кърмаческа възраст, които са асимптомни на 6 години. Клиничната симптоматика е проявена през първите 3 години от живота. Децата са без анамнестични данни за атопия и собствен алергичен терен, с нормални стойности на IgЕ. Рискови фактори са: чести респираторни инфекции, недоносеност, деца от многодетни семейства или посещаващи детски заведения, тютюнопушене в дома. Децата на майки пушачки по време на бременност са с 3-4 пъти по-висок риск за бронхообструктивна симптоматика.  
?   ?Персистиращо ?свиркане? ? при 28% - деца с персистираща симптоматика от кърмаческа до 6-годишна възраст.  
?   ?Свиркане с късно начало? ? при 31% - поява на ?свиркащото дишане? след кърмаческа възраст.  
 
Клинически бронхиалната обструкция на долните дихателни пътища при децата в ранната детска възраст, независимо от причината се проявява еднотипно - остро възникваща екiпираторна диспнея с шумно дишане, форсирано удължен експириум, често ? тираж, раздут гръден кош, пристъпна кашлица, непостоянни дифузно пръснати в белите дробове сухи и разнокалибрени влажни хрипове. Рентгенологически се установяват признаци на раздуване на белодробната тъкан. Чрез функционалните методи на изследване се обективизира повишаване на бронхиалното съпротивление на въздушния поток в резултат на дифузно нарушаване на проходимостта на малките бронхи и бронхиоли.  
     
При всяка клинична проява на пристъпна кашлица, свиркащо дишане и бронхиална обструкция трябва да се прецени:  
1. Дали се касае за генерализирана или локализирана обструкция на дихателните пътища.  
2. Ако обструкцията е генерализирана, дали е предимно обратима (бронхиална астма) или предимно необратима (бронхиектазии, муковисцидоза, облитериращ бронхиолит).  
3. От какви фактори се провокира: Свързани с храненето, позиционни промени, причини, свързани с околната среда, съпътстващ стридор, рецидивиращи и хронични инфекции, изоставане във физическото развитие, недоносеност и продължителна кислородотерапия, ?респираторна драма? с внезапно начало, пристъпна кашлица и задух, кардиомегалия и сърдечни шумове, бронхаденит, субфебрилитет, системни прояви.  
 
При деца, които не са в състояние да осъществят изследване на дихателната функция, в полза на бронхиалната астма са:  
Свиркащото дишане, фамилната обремененост, атопията, обратимостта на бронхиалната обструкция от лечението с бронходилататори.  
 
Освен клиничната симптоматика в полза на диагнозата са насочените изследвания:  
Рентгенологични, ендоскопични, потен тест, имунен статус, рН-метрия. Бронхо-алвеоларната лаважна течност при деца с астма и атопия се характеризира с наличие на еозинофили, мастоцити и с ниско ниво на IgA, а при ?свиркащо дишане?, предизвикано от вирусни инфекции ? с изобилие от полисегментоядрени левкоцити.  
 
Най-често със ?свиркащо дишане? в кърмаческа и ранна детска възраст протичат следните заболявания (Табл. 1):  

Заболяване

Релативна честота

Кърмачета, деца
до 3 год.

Вирусни инфекции

+++

Кистична фиброза

+++

Чуждо тяло

++

Пертусис

+++

Гастроезофагеален рефлукс

++

Вродени аномалии

+++

Ларингомалация, трахеомалация, бронхомалация

++

Круп

++

Бронхиекстазии

±

Аспирационни синдроми

+

Трахеоезофагеална фистула

+

Епиглотит

++

Инхалиране на прах, дим и газове

-

 
 
Сред етиологичните фактори за бронхообструктивния синдром се установяват различни инфекциозни агенти и техните асоциации (Табл. 2):  
 

Грип

Корона-вируси

Микоплазма

Парагрип

Вирус кори

Хламидии

Риновируси

Вирус на Епщайн-Бар

Легионела

Аденовируси

Echo- и Коксаки вируси

Пневмоцисти

Респираторно-синцитиален вирус

Цитомегаловирус

 
 
Патофизиологичните механизми на бронхообструктивния синдром при острите респираторни инфекции са:  
- Оток и инфилтрация на бронхиалната стена (вследствие на вирусното възпаление);  
- Хиперсекреция на слуз и десквамация на ресничестия епител, водещи до нарушаване на мукоцилиарния клирънс;  
- Бронхоспазъм, развиващ се както под действието на биологично активни вещества, отделяни в хода на възпалителната реакция, така и нервно-рефлекторно при непосредственото въздействие на вирусите върху нервните окончания, бета-2-адренорецепторите.  
 
 
Острият вирусен бронхиолит е инфекция на долния респираторен тракт, която засяга децата до 2 години. Секретът, отделен при възпалителния процес, запушва крайните бронхиоли и причинява обструкция, последванa от експираторен задух. Засяга повече момчетата, отколкото момичетата (6:4). Етиопатогенетично вирусната инфекция уврежда морфологично и функционално респираторния тракт и води до декомпозиция на бронхоалвеоларния епител.  
 
Успоредно с това настъпват промени в имуноглобулиновите фракции. Честотата на заболяването е най-висока през зимните и ранните пролетни месеци. Риновирусите предизвикват инфилтрация с неутрофилни левкоцити, навлизане на Ео в мукозата, стимулират продукцията на проинфламаторни медиатори. RSV е най-честият етиологичен агент, причиняващ бронхообструктивен синдром в кърмаческата и ранната детска възраст. При физикалното изследване се установява бронхиална обструкция с различна тежест. Описаните симптоми са най-силно изразени през първите 24-72 часа. На рентгенографията белите дробове са с увеличен предно-заден диаметър, свръхпросветляване, усилен белодробен рисунък, ателектатични участъци. При изследване на кръвните газове се наблюдава хипоксемия, при тежко болните ? и хиперкапния. Имунофлуоресцентните методи позволяват бърза идентификация на причинителя.  
 
Бронхиолитът може да е първа проява на астма. Диференциално-диагностичните критерии не са категорични. Трудно е да се прогнозира кои от децата с бронхиолит ще развият астма. В полза на бронхиална астма са: три или повече епизода на пристъпна кашлица, свиркащо дишане и задух, еозинофилия, атопия, липса на предхождаща остра инфекция на горните дихателни пътища и бърз отговор на бронходилататор. В развитието на астмата са включени разнообразни възпалителни клетки, въпреки че точната роля на всеки тип клетки все още не е напълно определена. Преобладаването на дендритни клетки, мастоцити, макрофаги, Т-лимфоцити, миофибробласти и еозинофили в астматичното възпаление, предполагат директната роля на тези типове клетки чрез освобождаването на медиатори и протеини на възпалението (хистамин, цитокини, хемотаксисни фактори). Това може да е причина за:  
- Вариабилна, различно изразена и спонтанно или под влияние на лечението обратима дифузна обструкция;  
- Повишение на бронхиалния отговор към различни специфични и неспецифични стимули.  
 
Вирусните инфекции и излагането на тютюнев дим са най-честите фактори за острите симптоми при малките деца.  
Диференциалната диагноза на бронхообструктивните синдроми в детската възраст изисква внимателно да се обсъждат и следните заболявания:  
Бронхопулмонална дисплазия. При недоносени деца с тежка неонатална дихателна недостатъчност, наложила апаратна вентилация и продължителна кислородотерапия. Част от преживелите деца са с бронхиална хиперреактивност и епизоди на свиркащо дишане.  
 
Аспирацията на чужди тела е една от честите причини за пристъпна кашлица, свирене, задух и експираторна диспнея в ранната детска възраст. 65% от всички пациенти са на възраст между 6 месеца и 3 години. Най-често се аспирират растителни чужди тела. Унилатералната (или билатерална) обструкция е причинена от създадения от аспирираното чуждо тяло вентилен механизъм. Рентгенографията на белите дробове може да се окаже основно средство за диференциална диагноза ? едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с широки междуребрия и избутване на медиастинума към противоположната страна. При всяко съмнение за аспирирано чуждо тяло е показана бронхоскопия под обща анестезия, извършена от опитен бронхоскопист.  
 
Гастроезофагеален рефлукс - рецидивираща кашлица, по-изразена в легнало положение, повръщане, рецидивиращи десностранни пневмонии и бронхиална обструкция, налагат осъществяване на рН-метрия.  
 
Хроничните възпалителни заболявания на назофаринкса - персистиращ или интермитентен алергичен ринит, синуит, назална полипоза, хипертрофия на тонзилите, аденоидна вегетация и др. често се съчетават с ?хъркащо и свиркащо дишане?.  
 
Муковисцидоза. При около 2/3 от децата диагнозата се уточнява в първата година. Всяко дете с коклюшоподобна кашлица, малабсорбция, изоставане във физическото развитие, с персистиращи физикални и рентгенологични данни за тежка бронхиална обструкция въпреки адекватното лечение, трябва да бъде изследвано за кистозна фиброза чрез определяне на хлоридите в потта.  
 
През последните години в България се увеличи възрастта на заболелите от коклюш. Отбелязва се и инсуфициентност на етиологичната диагностика, както и съществуване на ?скрита заболяемост?.  
 
Eзофагеална атрезия и трахео-езофагеална фистула (ТЕФ). В 85% се диагностицира ТЕФ, в 10% - само атрезия на езофага. Асоциирани аномалии има в 30-50% от случаите. Важен клиничен симптом е кашлица при хранене. Диагнозата се поставя чрез рентгено-контрастно изследване.  
Лечението е оперативна корекция.  
 
Аспирационни синдроми  
Аспирацията е важна причина за повтарящите се епизоди на свиркащо дишане в детството.  
Вроден лобарен емфизем ? произхожда от слабо развития хрущял в големите дихателни пътища (най-често в горния ляв лоб), които колабират и задържат част от вдишания въздух. Оперативното лечение се определя от тежестта на белодробните симптоми.  
В диференциално-диагностичен план в някои случаи е необходимо да се обсъдят и: трахеобронхит и стенозиращ ларинготрахеобронхит, ,,вродени? аномалии на трахеобронхиалното дърво, облитериращ бронхиолит, съдови аномалии, сърдечни заболявания, хемосидероза, аспергилоза, ендогенно чуждо тяло, инхалиране на прах и химически вещества, бронхиектазии.  
 
Диагностичните методи при бронхообструктивен синдром в детската възраст включват както лесно достъпни и отдавна познати, така и най-съвременни методи: екзактна анамнеза и физикално изследване на детето, рентгенография на белите дробове и синусите, храчка за микробиологично, вирусологично и цитологично изследване, бронхоскопия, бронхоалвеоларен лаваж, КАТ и ЯМР, ехография, функционално изследване на дишането, имунологични изследвания, проба на Манту и др. Понякога проследяването на детето и еволюцията на заболяването са решаващи за уточняване на диагнозата и провеждането на адекватно лечение.  
 
Лечението се провежда индивидуално, в зависимост от тежестта и причините за появата на бронхообструктивния синдром. Терапевтичният подход трябва да е комплексен и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки.  
 
Профилактиката включва подобряване на условията на отглеждане и хранене на детето, закалителни процедури, отглеждане на често боледуващите деца в т.нар. ?микро детски заведения?, предпазване от инфекции, имунизации.  
 
Стратегиите за превенция на астмата могат да се насочат към различните етапи от развитието на астмата:  
1. Навременна намеса в ранните години от развитието на астмата;  
2. Вторична превенция на рисковите (алергичните) деца, склонни към белодробна клинична изява.  
3. Първична превенция в ранното детство.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Ив. Гълъбов ? Инфекции на горните дихателни пътища ?сп. Практическа педиатрия, 2001, 3, стр. 3-6.  
2. М. Бошева ? Рецидивиращата бронхиална обструкция невинаги е астма ? Практическа педиатрия, 2003, 2, стр.6-8.  
3. П. Минчев ? Бронхообструктивни състояния в ранната детска възраст ? сп. Практическа педиатрия, 1999, бр. 4, стр. 6-7.  
4.The International Study of Asthma and Allergies in Childhood ( ISAAC ) ? Lancet 1998, 351, 1225-1232.  
5. Dabus J. C., Bodion A. C., La crise d?asthma aigu grave de l?enfant. Arch. Pediatr., 2000, 7, Suppl.1, 27-32.  
6. Martinez F.D. et al. ? Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl. J Med. 1995, 332, 133-138.  
7. Roy Gerth Van Wijk, Canonica W., Colland V. ? Structured Respiratory Allergies and Asthma Educationq ?Living with Allergies and Asthma, Berlin, 2005, 23-35.