Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2008

Методи за оперативно отстраняване на небните сливици

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Стефан Лолов



В статията са съпоставени различните методи за хирургично лечение на небните тонзили, като акцентът е поставен върху избора на оператор, пред избора на оперативна методика. Въпросът за избор на оперативно средство стои пред специалиста, а не пред пациента.  
 
Особености в анатомията на небните сливици  
Musculus palatoglossus и m. palatopharyngeus са покрити с лигавица откъм устната кухина, формирайки предната и задната тонзиларни дъги (arcus tonsillaris ant. и arcus tonsillaris post.). Заедно с езика ограждат триъгълна ниша, чието дъно е медиалната повърхност на m. constrictor pharyngis sup. Фасцията на мускула медиално е задебелена (част от fascia pharyngobasilaris) и образува няколко гънки (провеждащи кръвоносни и еферентни лимфни съдове, нервни влакна и оскъдно количество рехава съединителна тъкан), върху които се струпва лимфоидна тъкан, покрита с епител, т.нар. небни тонзили. Следователно нормалната анатомия изключва наличието на перитонзиларно пространство - такова възниква в резултат на обемен процес между тонзилата и околните мускули. Тонзиларната капсула е практически част от фасцията на m. constrictor pharyngis sup.  
 
Пълното отстраняване на небните тонзили заедно с капсулата им травмира m. constrictor pharyngis sup. и в по-малка степен m. palatoglossus и m. palatopharyngeus, което се приема за основна причина за появата на болки в постоперативния период. Подобна интервенция се означава като екстракапсуларно тонзиларно отстраняване или tonsillectomia. Ликвидира се потенциалното перитонзиларно пространство, като постоперативно се формира т.нар. тонзиларна ложа. Теоретично методът се смята за обоснован при инфекциозна или неопластична първопричина за интервенцията.  
 
Частичното отстраняване на хипертрофичната лимфоидна тъкан на небните тонзили се означава като интракапсуларна тонзиларна редукция или tonsillotomia. Фасцията на m. constrictor pharyngis sup. почти не се травмира и методът се смята за по-малко болезнен. Описаната методика намира приложение при тонзиларната хипертрофия, намалявайки обема на органа, без да се отстранява напълно, при което остава потенциалното перитонзиларно пространство. Класическата tonsillotomia сe провежда със съответен тонзилен нож (тонзилотом, тонзиларна гилотина), но клиничните предимства на частичното тонзиларно отстраняване са твърде спорни и методът у нас рядко се прилага.  
 
Класическа tonsillectomia  
Същност на метода
 
Класическото отстраняване на небните сливици се извършва с помощта на метален инструмент, като тъканта на сливицата се отслоява от околните мускули, при което хирургът има реален визуален контрол и механичен усет - дисекция. Долният тонзиларен полюс се "изтънява" също с распатор и се отделя с ножица или режеща примка. При правилна ?анатомична? работа околните тъкани се увреждат минимално, а разрезът се извършва само върху лигавичната повърхност. Съответно оперативната травма не е голяма.  
 
Кървенето се овладява по време на операцията. По-малките кръвоносни съдове в оперативното поле се ?запушват? чрез естествените физиологични механизми. По-големите кръвоносни съдове се защипват с хемостат, лигират се с конец или се прошиват. Тонзиларната хирургия е отворен тип с относително широк достъп и използването на механични клампи не е популярно. Възможно е хемостатът да се "парне" чрез докосване с монополярен каутер, но тази бърза техника има неприятни странични ефекти - документирано е изгаряне на оператора, асистента (държащ хемостата), или на пациента в зоната на заземяващия електрод. Съществува и комбинация от аспиратор с монополярен електрод. Като сигурен и ефективен метод се е наложила биполярната каутеризация - токът протича само в зоната на защипване, но се наблюдава известно обгаряне на околните тъкани.  
За разлика от съвременните технологични методи, класическите скалпел и распатор са относително евтини, зрителният контрол не се затруднява от масивни инструменти или пушек, а през тялото на пациента не преминава електрически ток.  
 
Причини за усложнения и постоперативна болка  
Широко практикуваната tonsillectomia с местна анестезия не дава възможност за прецизно провеждане на дисекция и отпрепариране и е основна предпоставка за усложнения. Дори и с обща анестезия, обаче, в ръцете на опитен "тонзилектомист", процедурата в определен процент от пациентите е свързана с усложнения:  
?   Травматизъм и съответно по-изразена постоперативна болезненост при наличие на периотонзиларни сраствания вследствие на множество възпалителни епизоди;  
?   Изразено интра- и постоперативно кървене, резултат на индивидуални особености в кръвоснабдяването, често при тонзилектомия след скорошна инфекция ("на топло"). Друга причина са дискретни нарушения на коагулационния статус, които не са регистрирани при предоперативните изследвания.  
Електронож  
Методът почива на монополярно прилагане на нискочестотен ток, при което се развива температура от около 150-400˚C, а тъканта буквално изгаря при контакт с електрода. Извършва се своеобразно "изрязване" на сливицата, но липсва добър тактилен усет за оператора.  
 
Околните тъкани също се увреждат в значителна степен от повишената температура и протичащия през тях електрически ток (дехидратация и окисление), което е съпроводено с изразен възпалителен оток и болезненост в постоперативния период. По време на интервенцията кървенето е по-оскъдно в сравнение с класическата тонзилектомия, поради настъпващата монополярна каутеризация на съдовете. Електродът често залепва към карбонизираната тъкан и механично отлепва коагулата, последвано от повторно интраоперативно кървене. При наличие на кървене от големи съдове, се губи възможността за ефективно локално лигиране - всички околни тъкани са некротични и късливи. Отпадането на по-големите от обичайното некротични налепи е свързано и с по-голяма честота на късното постоперативно кървене.  
 
Хармоничен скалпел  
Отпрепарирането на тонзиларната тъкан при класическата tonsillectomia се извършва с распатор, а не с острие, т.е. възможните сраствания се разкъсват, а не се срязват. Принципно срязването води до по-малка механична травма, но по-голям риск от кървене, защото прерязаните съдови краища по-бавно се контрахират.  
Хармоничният скалпел комбинира минималната травма при механично срязване с известен кръвоспиращ ефект. Това се постига като към режещото острие се подава ултразвуково трептене (55 kHz) с амплитуда от 80 μm. Твърди се, че предаваната към еластичните тъкани ултразвукова енергия разкъсва третичните водородни връзки и денатурира белтъците, без карбонизация на тъканите, докато в съседство се регистрира температура от 50-100˚C. В крайна сметка методът не е напълно безкръвен, защото понякога се налага допълнителна хемостаза. Може да се провежда както интра-, така и екстракапсуларна тонзилектомия.  
 
Монополярна радиочестотна аблация  
Използва се локалния термичен ефект на високочестотния електрически ток, като се подбират такива параметри, че цикатризирането и свиването на тъканта става за няколко дни, а процедурата е сравнително безболезнена. Може да се извърши в амбулаторни условия под местна анестезия, но често за постигане на задоволителен клиничен ефект са необходими няколко процедури. Манипулацията е по-подходяща при тонзиларна хипертрофия, защото не се премахва системата от тонзиларни крипти и наличието на инфекция не се ликвидира.  
 
Лазерна аблация  
Прилага се високоенергетично кохерентно лъчение (CO2 или KTP лазер) при което се развива много висока температура в ограничена зона. Реално послойно се изпарява хипертрофичната тонзиларна тъкан, като се твърди, че манипулацията не е силно болезнена, но честотата на постоперативното кървене достига до 5%.  
 
Аргон-плазмена коагулация  
Принципът се използва повече от 20 години в медицината, включително в оториноларингологията. Към работния накрайник се подава постоянна струя от относително евтиния газ аргон. В керамичния наконечник на работния апликатор е разположен електрод свързан към източник на високочестотен ток. Другият електрод е фиксиран към пациента и когато върхът на инструмента се доближи до тъканта, в полето от около 500 V/mm, аргонът се превръща в разрушаваща тъканнта електропроводима, луминисцираща струя плазма. При това плазмата се самонасочва към зоните с повишена електропроводимост, т.е. към хеморагичната зона и има коагулиращ ефект с дълбочина само 1-2 mm.  
 
Биполярна радиочестотна аблация (коблатор)  
Подобно на аргон-плазмената коагулация се използва биполярен ток, довеждащ струя физиологичен разтвор до плазмено състояние. Развива се температура от 45-85˚C и след операцията околните тъкани са оточни. Накрайника има и постоянна аспирация, както и втори електрод, което позволява биполярна коагулация на малки кръвоносни съдове.  
 
Биполярна система LigaSure  
Методът няма точно название, доколкото съоръжението е относително ново и използваме името на търговския продукт. Отново се касае за локално прилагане на високочестотен ток, но за разлика от коблацията двата електрода директно контактуват с подлежащата на срязване тъкан, оформени като краища на защипващ инструмент. Характеристиките на тока, преминаващ през компресираната тъкан постоянно се променят в зависимост от импеданса, което позволява строго контролирано стапяне при 70-95˚C. Под влияние на температурата се постига локализирано превръщане на колагена и еластина в желатиноподобна субстанция, запушваща съдовете. Процесът на залепване се ускорява от оставащите сравнително студени краища на инструмента, които механично пристягат тъканта до втвърдяване на "лепилото" и при отпускане не залепват към нея. Със същия инструмент в зоната на стапяне тъканта може да се среже.  
 
Термично стапяне (welding)  
Отново се използва защипващ инструмент и контролирано стапяне, но се разчита на наличието на бързонагряващ елемент с нисковолтов прав ток, разположен в единия бранш на инструмента, при което към тъканите на пациента се подава директно топлинна енергия. Другият бранш на инструмента е със специално оформен симетричен силиконов профил. Така в централната зона на защипаната тъкан се развива температура от 300-400˚C и настъпва срязване, а на 0.5 mm, от двете страни на срезната зона, температурата спада до 100˚C и се реализира термична хемостаза.  
 
Микродебридер  
Касае се за механичен инструмент, съчетаващ всмукване на тъканта чрез създаденото от аспиратор отрицателно налягане, последвано от прерязване на всмукнатия фрагмент от въртящо се в аспиратора острие. Метода има голяма популярност в ендоназалната хирургия.  
 
Извършва се послойна резекция на хипертрофичната лимфоидна тъкан, започвайки медиално и достигайки до капсулата, т.е. се касае за tonsillotomia. Хемостазата се провежда с каутеризация. Съобщава се за относително по-голяма продължителност на оперативната техника, съпоставена с "електрическите" методи. Високата стойност на консумативите вероятно се компенсира от понижената потребност от болкоуспокояващи и намалената честота на постоперативната хеморагия.  
 
Заключение  
Когато се коментират средствата за хирургично отстраняване на небните сливици, пациентите (и техните родители) се интересуват от три съществени момента:  
?   възможността за пълно отстраняване на сливиците при запазване на околните тъкани;  
?   вероятността за съществено кървене след края на оперативната интервенция;  
?   силата на болката след операцията и скоростта на възстановяване на оперирания.  
Всякакви други теми като ?по-бързо?, ?безкръвно? и ?безболезнено?, когато се отнасят за оперативно лечение под обща анестезия касаят единствено и само оперативния екип ? при професионален подход, пациентът ?спи? и не усеща времето и болката, а кръвозагубата в над 99% от случаите веднага се компенсира от организма.  
 
Някои технически нововъведния, като напр. аргон-плазмената коагулация и микродебридерът, са изключително полезни в хирургичните области, за които първоначално са създадени. Приложението им за отстраняване на небни тонзили следва да се разглежда като насочено търсене на нови области за приложение, и респективно нови пазари за съответната апаратура. Твърди се, че част от коментираните съвременни методи ангажират по-малко оперативно време. Реално се касае за спестяване на няколко минути, което на фона на значително по-високата цена на апаратурата, а често и на допълнителни консумативи, не е предимство, особено ако процентът на постоперативните проблеми е по-голям. Резултатите от наличните съпоставителни изследвания са противоречиви и често имат характер на реклама.  
 
Публикуваните мета-анализи не потвърждават категорично предимствата на коментираните модерни средства. За момента няма непредубедени проучвания, които да посочват някои от разгледаните хирургични методи за оперативно отстраняване на небните тонзили като по-ефективен от класическата tonsillectomia.  
 
Авторът изказва благодарност на д-р Александър Райнов за критичния прочит и предложените корекции.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Burton, M. J. and C. Doree (2007). "Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy." Cochrane Database Syst Rev(3): CD004619.  
2.   Haddow, K., M. L. Montague and S. S. Hussain (2006). "Post-tonsillectomy haemorrhage: a prospective, randomized, controlled clinical trial of cold dissection versus bipolar diathermy dissection." J Laryngol Otol 120(6): 450-4.  
3.   Javed, F., M. Sadri, J. Uddin, S. Mortimore and D. Parker (2007). "A completed audit cycle on post-tonsillectomy haemorrhage rate: coblation versus standard tonsillectomy." Acta Otolaryngol 127(3): 300-4.  
4.   Lachanas, V. A., J. K. Hajiioannou, G. T. Karatzias, D. Filios, S. Koutsias and C. Mourgelas (2007). "Comparison of LigaSure vessel sealing system, harmonic scalpel, and cold knife tonsillectomy." Otolaryngol Head Neck Surg 137(3): 385-9.  
5.   Lister, M. T., M. J. Cunningham, B. Benjamin, M. Williams, A. Tirrell, D. A. Schaumberg and C. J. Hartnick (2006). "Microdebrider tonsillotomy vs electrosurgical tonsillectomy: a randomized, double-blind, paired control study of postoperative pain." Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132(6): 599-604.  
6.   Pinder, D. and M. Hilton (2001). "Dissection versus diathermy for tonsillectomy." Cochrane Database Syst Rev(4): CD002211.  
7.   Sheahan, P., I. Miller, M. Colreavy, J. N. Sheahan, D. McShane and A. Curran (2004). "The ultrasonically activated scalpel versus bipolar diathermy for tonsillectomy: a prospective, randomized trial." Clin Otolaryngol Allied Sci 29(5): 530-4.