Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2008

Остър риносинуит в детската възраст

виж като PDF
Текст A
Д-р Асен Куцаров



Епидемиология на риносинуита (РС)  
Инфекциите на респираторния тракт са едни от най-честите. Не рядко имат сериозни последствия[2,3]. Последни данни от центъра за контрол на заболеваемостта сочат, че респираторните инфекции [на горните дихателни пътища (ГДП), отити и инфекции на долните дихателни пътища (ДДП)] представляват 16% от всички амбулаторни визити при лекарите. От всички инфекции на дихателната система, една от най-честите е риносинуита. Съгласно National Ambulatory Medical Care Survey[4] РС се явява петата по честота причина за предписване на антибиотици (АБ).  
 
Риносинуитът съставлява 9-21% от всички педиатрични предписания на АБ за 2002 г. в САЩ[5]. Често респираторните инфекции са с вирусна генеза, което обуславя развитието на резистентност на респираторните патогени вследствие на неправилното АБ приложение. Неподходящото използване на АБ създава трудности за правилното разбиране на патогенезата и клиниката на заболяването. Определянето на честотата на различните форми на РС е трудно. Реалната честота на РС е по-висока, поради факта, че не всички болни се обръщат към лекар.  
 
Нормално от остър РС годишно децата боледуват от 3 до 8 пъти. Острият катар на горните дихателни пътища (ОКГДП) често представлява един остър риносинуит със или без засягане на другите части на горния дихателен тракт. 80% от патологията на дихателната система (ДС) представлява РС. Преминаването на острия вирусен РС в бактериален става в 0.2-2% от всички случаи (20 млн. случаи годишно в САЩ)[14]. През 1996 г. в САЩ лечението на РС изисква 5.8 млрд. долара годишно[6].  
 
Определение  
Синуитът е възпалителен процес, локализиран в една или повече околоносни кухини, докато ринитът представлява възпаление само в пределите на носната кухина. Тъй като не е възможно да съществуват тези две възпаления самостоятелно, се приема терминът риносинуит[13].  
 
Като риносинуит се означава хетерогенна група заболявания с неясна етиология и патогенеза. Риносинуитът (включително и носните полипи) се определя като възпалителен процес на носа и околоносните кухини, който се характеризира с два или повече симптома, един от които трябва да бъде или назална обструкция (конгестия, или назална секреция, +/- лицева болка, +/- намалено обоняние, +/- ендоскопски или СТ данни за мукозни промени на остеомеаталния комплекс)[1,7].  
 
Класификация на риносинуита  
Пръв Douek през 1972 г. прави опит за класификация на риносинуита. Тя има важно място както за етиологията, така и за поставянето на диагнозата и терапевтичния подход.  
 
С появата и прилагането на компютърна томография (КТ), магнитно-резонансна томография (МРТ) и носната ендоскопия, патофизиологията на риносинуита се разглежда по различен начин. Подобряването на методите за култивиране и хистологичните методи се установили промените, които настъпват на цитологично и хистологично ниво.  
 
Според Европейската Академия по Алергология и Клинична Имунология (EAACI) и Европейското Дружество по Ринология (ERS) (ЕПОС 2005, 2007) се разграничават[7]:  
1. Oстьр риносинуит с времетраене до 12 седмици.  
2. Хроничен риносинуит без носна полипоза.  
3. Хроничен риносинуит с носна полипоза с времетраене над 12 седмици.  
Американската академия по оториноларингология и хирургия на глава и шия (ААО-HNS) класифицира риносинуита по следния начин[8]:  
1.   Oстър риносинуит ? до 4 седмици.  
2.   Субакутен риносинуит - до 12 седмици.  
3.   Рекурентен риносинуит.  
4.   Хроничен риносинуит ? над 12 седмици.  
5. Остра екзацербация на хроничния риносинуит.  
През 2004 г. пет национални общества в САЩ, сред които и ААО-HNS и Американско ринологично сдружение (АRS) предложиха следната класификация[8]:  
1.   Остър бактериален риносинуит.  
2.   ХРС без полипоза.  
3.   ХРС с полипоза.  
4.   Алергичен фунгиален риносинуит.  
 
 
 
 
Особености на ОБРС в детската възраст[1]  
Още при раждането си кърмачето има развити етмоидални синуси, който факт определя възможността за въвличането им във възпалителния процес на носната лигавица.  
В детската възраст съществуват структурни особености, които обуславят развитието на възпаление. Това са:  
1. Малките размери на синусите.  
2. Дебела мукоза.  
3. Склонност на лигавицата към дълготраен оток.  
4. Имунологична незрялост, обуславяща чести остри вирусни инфекции.  
5. Алергия ? през последните години нараства както относителен дял [по данни от Стаевска, 2006 честотата на алергичният ринит в детска възраст достига до 15% (в 6-7-год. възраст) и до 40% (в 13-14-год. възраст)].  
6. Аденоидни вегетации обуславят развитието на РС, нарушаващи нормалната физиология по механичен тип или като огнище на инфекция.  
7. Риносинуит при къпане, плуване.  
 
Предразполагащи фактори  
Екзогенните и ендогенни предразполагащи фактори са много и различни. Много често те се комбинират по между си. Схематично са представени на Табл. 1.  
 
Taбл. 1. Екзогенни и ендогенни предразполагащи фактори за развитието на РС[8].  

Екзогенни фактори

1. Инфекции (вируси, бактерии, гъби, паразити)

2. Неинфекциози/възпалителни

2.1. Aлергични?IgE-медиирани

2.2. Не?IgE-медиирана хиперсензитивност

2.3. Медикаменти

2.4. Иританти

3. Нарушение в нормалната вентилация
и дренаж на синусите

3.1. Хирургия

3.2. Инфекция

3.3. Tравма

Ендогенни фактори

1. Генетични

1.1. Mукоцилиарни абнормалитети

1.2. Кистична фиброза

1.3. Първична цилиарна дискинезия

2. Структурни

3. Имунодефицитни

4. Придобити

4.1. Аспиринова непоносимост, съчетана
с БА и назална полипоза (НП).

4.2. Aвтономна дисрегулация

4.3. Хормонални

4.4. Ринит на бременността

4.5. Хипотироидизъм

4.6. Структурни

4.7. Неоплазми

4.8. Остеогенезис инперфекта

4.9. Ретенционни кисти и хоанален полип

4.10. Aвтоимунни и идиопатични

4.11. Грануломатозни заболявания

4.11.1. Саркоидоза

4.11.2. Вегенерова грануломатоза

4.12. Васкулити

4.12.1. Системен лупус еритематозус

4.12.2. Churg-Straus синдром

4.12.3. Пенфигоид

4.13. Имунодефицит

 
 
Етиология  
Най-често е вирусна [риновируси (50%), корона вируси, грипни и парагрипни вируси, респираторно-синцитиален вирус, аденовируси].  
Най-чести бактериални патогени са S. pneumoniae (35-42%), H. influenza (21-28%) и M. cattharalis (21-28%)[13,14].  
 
Патогенеза на риносинуита  
Независимо от етиологичния фактор, развитието на болестта е резултат на стаза на секрет вследствие остео-меатален блокаж и/или мукоцилиарна дисфункция. Устойчивият оток нарушава оксигенацията на синуса, променя pH в синусите, предизвиква цилиарна дисфункция и отрицателно налягане в синуса. Отрицателното налягане в пределите на синусите довежда до активиране на условно патогенната флора от носната кухина или назофаринкса в иначе стерилните околоносни кухини[1,10]. Възпалителната роля на бактериите и гъбите и последващият отговор на клетките на възпалението заедно с произведените от тях цитокини, генерират нови възможностти за патофизиологията на процеса[11]. Неинфекциозният възпалителен отговор в резултат на бактериални и/или гъбични колонизации имат сходство с възпалителния процес при алергия и бронхиална астма. Схематично порочният кръг на РС е представен на Фиг.1[1].  
 
 
Фиг. 1. Схема на патологичния порочен кръг на РС по Нойман[1]  
 
Клинична картина  
За поставянето на диагнозата е необходимо болният да има два големи или един голям и два малки критерии[13].  
Клиничните критерии за поставяне на диагноза остър РС са представени на Табл. 2.  
 
Taбл. 2. Клинични критерии за диагноза ОБРС (IRAB Guideline)[12]  

Големи

Малки

Гноен преден и/или заден ексудат

Главоболие

Назална конгестия

Оталгия

Лицева тежест/болка

Лош дъх от устата

Температура

 
 
От предната риноскопия се установява хиперемия и оток на носната мукоза със силно стеснени носни ходове. Наличие на серозен, слузен, слузно-гноен или гноен ексудат в среден носен ход. Аналогична находка се установява и чрез назална ендоскопия. Рентгенографското изследване може демонстрира ретенция на ексудат в максиларните синуси (ниво-линия), както и засенчване на етмоидалните синуси.  
 
Основното, което всеки лекар трябва да направи, е да се опита да различи вирусното от бактериално възпаление, използвайки комплекс от симптоми и признаци, а не конкретни симптоми[14].  
 
Симптоми, предсказващи бактериален риносинуит[9]:  
?    Устойчивост на симптомите повече от 10 дни.  
?    Влошаване на симптомите на 5-7 дни след начално подобрение.  
?    Устойчива гнойна ринорея.  
?    Едностранна горночелюстна зъбна или лицева болка.  
?    Едностранна горночелюстна палпаторна болка в засегнатия синус.  
?    Поява на температура.  
Свързани симптоми:  
?    Главоболие.  
?    Затруднено носно дишане.  
?    Ретро-орбитална болка.  
?    Оталгия.  
?    Лесна физическа умора.  
?    Лош дъх от устата.  
?    Кашлица.  
Симптоми, налагащи спешна консултация с оториноларинголог, офталмолог:  
?    Разстройства в зрението, особено диплопия.  
?    Периорбитален оток или еритем.  
?    Промени в психиката.  
 
Диагноза[9,14]  
1.
Анамнеза.  
2. Обективно изследване ? пълен оториноларингологичен статус.  
3. Назална ендоскопия ? по възможност.  
4. Рентгенография.  
5. КТ ? при настъпили усложнения (Фиг. 2).  
6. Микробиологично изследване на носен секрет.  
     
 
Фиг. 2. Остър риносинуит ? коронарна КТ  
 
Лечение  
Лечението е комплексно (етиологично и симптоматично). Вирусните риносинуити се лекуват симптоматично, с изключение на грипната инфекция[1,9,14]. За лечението на грипа съвременната фармацевтична индустрия предлага медикаменти за етиологично лечение. Тъй като грипните вируси имат много бърза репликация и разпространение е важно лечението да започне не по-късно от 48-72 ч. от началото на симптомите.  
 
Бактериалните риносинуити се лекуват антибиотично[14]. Често това лечение е емпирично, което налага спазване на следните принципи[13,14]:  
1. Активност на антибиотика срещу S. pneumoniae и H. influenzae.  
2. Способност за преодоляване на резистентност на причинителите към антибиотика.  
3. Добро проникване в лигавицата, постилаща околоносните кухини с достигане на концентрации, по-високи от минималните инхибиращи (МИК) за съответния причинител.  
4. Задържане на високи МИК в кръвта в течение 40-50% от времето между отделните приеми на препарата.  
 
През 2007 г. Българското Ринологично Сдружение изработи Национален Консенсус за диагностика и лечение на острия бактериален риносинуит, според който[1]:  
?   При деца средство на пръв избор е амоксицилин/клавуланат в доза 45-90 мг/кг/24 ч. за амоксицилина.  
?   При алергия - ЦСП ІІ ген.; линкозамиди; макролиди и азалиди.  
?   При неуспех до 72 ч. - високодозови амоксицилин/клавуланат (90 мг/кг/24 ч.).  
 
Заключение  
?   Острият бактериален РС е обичайно усложнение на вирусна инфекция на ГДП.  
?   Лечението е емпирично.  
?   Често ненужно се лекува с антибиотик, особено включен в първите 2-3 дни от началото на симптомите, когато вирусната генеза е много вероятна.  
?   Успехът от лечението на острия бактериален РС зависи от правилно подбрания АБ, оптимална доза и курс не по малък от 7-10 дни в комбинация със симптоматични средства.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Национален Консенсус за диагностика и медикаментозно лечение на острия бактериален риносинуит 2007.  
2. File TM Jr. The epidemiology of respiratory tract infections. Semin Respir Infect 2000; 15(3):184?194.  
3. File TM Jr, Hadley JA. Rational use of antibiotics to treat respiratory tract infections. Am J Manag Care 2002; 8:713?727.  
4. Lackner A, Freudenschuss K, Buzina W, Stammberger H, Panzitt T, Schosteritsch S, Braun H. From when on can fungi be identified in nasal mucus of humans? Laryngorhinootologie. 2004 Feb; 83(2): 117-21.  
5. Scott Levin Prescription Audit from Verispan, L. L. C., January-December, 2002.  
6. Durr DG, Desrosiers MY, Dassa C. Impact of rhinosinusitis in health care delivery: the Quebec experience. J Otolaryngol 2001; 30:93.  
7. Fokkens, Valerie Lund, Joaquim Mullol et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007.  
8. Brook I: From Microbiolgy To Management 2006; 419-422.  
9. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: Continuing challenges and current management. Clin Infect Dis. 2004; 39:S151-S158.  
10. Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S41?S49.  
11. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, еt al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(3): S1?S32.  
12. Lund VJ, Gwaltney J Jr, Baquero F, Echols R, et al. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. ENT J 1997; 12 (suppl 76): 1?22.  
13. Management Of Acute Bacterial Rhinosinusitis: Current Issues And Future Perspectives CME Posted 07/5/2006.  
14. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology ? Head and Neck Surgery 01. 2004.