Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2008

Препоръки за прилагане на ротавирусни ваксини в Европа

виж като PDF
Текст A
Д-р Н. Корсун, д-р З. Младенова



Ротавирусната ваксинация е най-добрата стратегия за предпазване от умерено тежки и тежки форми на ротавирусен гастроентерит (РВГЕ) и за контрол над ротавирусната инфекция във всички страни по света, в т.ч. и в Европейския съюз (ЕС). Рационалността на ваксинирането на здравите деца в европейските страни се обуславя от няколко причини:  
1.   Ротавирусната инфекция е универсална; всички деца на възраст под 5 години се инфектират; не са известни други рискови фактори, които да предскажат прогресирането на болестта в тежка диария и дехидратация за да се създаде селективна имунизационна програма.  
2.   Подобряването на санитарно-хигиенните условия има само ограничен ефект върху трансмисията на ротавирусите (РВ); някои други средства за превенция от РВГЕ (пасивна имунизация, пробиотици) имат кратковременно действие и не са подходящи за масово приложение.  
3.   Въпреки широкото използване на оралната рехидратираща терапия и качественото медицинско обслужване, всяка година в ЕС над 87 000 деца се хоспитализират в резултат на тежък РВГЕ, а 231 деца умират, което е неприемливо за високите здравни стандарти в ЕС.  
4.   Естествената инфекция с различни серотипове РВ намалява честотата и тежестта на последващите епизоди на ротавирусна диария и предпазва от умерено тежки и тежки форми на заболяването в бъдеще. Ваксинацията в първите месеци на живота, преди първата естествена ротавирусна инфекция, би предпазила от клинически значими форми на ротавирусно заболяване[1].  
 
Разработването и широкото използване на ротавирусни ваксини е един от основните приоритети на СЗО и на други международни агенции (GAVI, PATH и др.). През 2006 г. Европейската медицинска агенция лицензира за използване в Европа две живи орални атенюирани ваксини срещу РВГЕ: ваксината Rotarix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) и Rotateq (Sanofi Pasteur, MSD, Lyon, France). В настоящия момент ваксината Rotarix вече е лицензирана в над 100 страни, като е включена в националните имунизационни програми на редица страни в Америка (Мексико, Бразилия, Салвадор, Панама, Венецуела) и Европа (Австрия, Белгия, Люксембург). Ваксината Rotateq се прилага рутинно в САЩ от февруари 2006, лицензирана е също в Канада, Австралия и други страни.  
 
Ваксината Rotarix включва един човешки ротавирусен щам RIX4414 със специфичност G1P[8], каквато специфичност имат около 70% от циркулиращите в Европа ротавирусни щамове. Той е получен от дивия ротавирусен щам 89-12, който е клониран и 10-кратно пасиран в клетки Vero. Ваксината се прилага в 2 дози. Всяка доза съдържа не по-малко от 106,0 ТЦД50. Доставя се в лиофилизирано състояние и преди употреба трябва да се разтвори в 1 ml разтворител (осигурен). Съхранява се в хладилник при температура 2-80 С в оригиналната опаковка, за да бъде защитена от светлина. Срокът на съхранение на лиофилизираната ваксина е 3 год., след разтваряне трябва да се използва веднага.  
 
Ваксината Rotateq е пентавалентна ваксина, разработена на основата на говеждия ротавирусен щам WC3. Тя съдържа 5 живи реасортантни щама: четири от тях експресират по един от повърхностните VP7 капсидни протеини (G1, G2, G3 и G4) от човешки произход и VP4 протеин със специфичност Р7[5] от говежди произход. Петият реасортантен щам има външен капсиден протеин G6 от говеждия щам, а протеинът VP4 (P[8]) е от човешки произход. Ваксината се прилага в 3 дози. Всяка доза съдържа не по-малко от 2-2.8 х 106,0 инфекциозни единици от всеки вирусен щам в обем 2 ml. Съхранява се в оригиналната упаковка за да бъде защитена от светлина при температура 2-80 С. Срокът на съхранение е 2 год., ваксината трябва да се използва веднага след изваждане от хладилника.  
 
Безопасността и ефикасността на двете ротавирусни ваксини са изследвани преди лицензирането им по време на няколко широкомащабни рандомизирани плацебоконтролирани проучвания: 7 за Rotarix и 3 за Rotateq с участието на общо 146 000 деца от десетки страни по света[4,5].  
 
Ефикасност  
Проучванията в Европа показват, че ефикасността на двете ваксини спрямо РВГЕ с каквато и да е тежест е в диапазона от 68% до 79% при проследяване в продължение на 2 год. след ваксинацията. Ефикасността спрямо тежките форми на РВГЕ през период от 2 год. след ваксинацията е от 90% до 98%. Тежестта на ротавирусното заболяване по време на клиничните проучвания, обаче, се оценява с помощта на различни скали (скалата на Vesikari за ваксината Rotarix и скалата на Clark за ваксината Rotateq) като дефиницията за тежък РВГЕ според приложената скала отговаря на ≥ 11/20 и ≥ 16/24 точки, съответно[3]. Ефикасността по отношение на хоспитализации, дължащи се на РВГЕ, през първата година е от 85% до 100%. За Rotarix данните от европейските страни показват, че ефикасността спрямо хоспитализации в края на втория сезон след приема на втората доза ваксина е 96%. За ваксината Rotateq ефикасността спрямо посещение в спешен кабинет и хоспитализация, 2 год. след третата доза е 94% и 96% съответно.  
 
Ефикасността на Rotarix спрямо формите на РВГЕ, изискващи медицинска помощ (от преглед при лекар до хоспитализация) е 84% след втория сезон на проследяването. Ефикасността на Rotateq по отношение преглед при лекар е 87% при проследяване в продължение на 2 год.  
 
И двете ваксини са високо ефикасни спрямо най-разпространените щамове РВ (G1P[8], G3P[8], G4P[8], G9P[8] и G2P[4]). Оценката на ефикасността спрямо щамовете G2P[4] е по-малко прецизна.  
 
Безопасност  
Реактогенността на двете ваксини е изследвана като са отчетени проявите на фебрилитет, повръщане, диария и възбудимост. За Rotarix не са установени различия по отношение на тези симптоми между групите, получили ваксина и плацебо, при проследяване в течение на 14 дни след всеки прием. За Rotateq е установено само леко повишение на честотата на диария и повръщане сред рецепиентите на ваксината (средно 1:77 ваксинирани деца в периода от 7 дни след първата доза), но тези симптоми са леки и отзвучават без лечение. Двете ваксини се понасят добре и имат нисък профил на реактогенност когато се прилагат сами. Реактогенността им не се повишава когато се назначават едновременно с инжекционните ваксини в детска възраст.  
 
По време на клиничните проучвания особено внимание се обръща на възможната връзка между ротавирусната ваксинация и възникване на чревна инвагинация. И при двете ваксини не се установява повишение на риска от чревна инвагинация. При проследяване в продължение на 31 дни след всеки прием на ваксината Rotarix се съобщава за 6 случая на инвагинации сред 31 673 ваксинирани деца и за 7 случая сред 31 552 деца, получили плацебо. При ваксината Rotateq са установени 6 случая на инвагинации сред 28 038 реципиенти на ваксината и 5 случая сред 27 965 рецепиенти на плацебо при проследяване в продължение на 42 дни след всеки прием. Рутинното прилагане на ваксината Rotateq в САЩ през периода от 02.2006г. до 08.2007г. показа, че броят на инвагинациите, свързани с приема на ваксината (160 случая при разпределени 9.1 млн. дози ваксина) е по-малък от очаквания брой, съответстващ на фоновата честота на чревните инвагинации за дадената възраст[2].  
 
Шест клинични проучвания с участието на около 9500 деца показват, че двете ротавирусни ваксини могат да се назначават едновременно с инактивираните педиатрични ваксини, които се прилагат през първите 6 мес. от живота: дифтерия-тетанус-коклюш (ацелуларна и цялоклетъчна), Haemophilus influenzae тип В, инактивирана полиоваксина, хепатит В ваксина, пневмококова конюгирана ваксина, без да се наблюдава отслабване на имунния отговор. Rotarix може да се прилага заедно с менингококовата С конюгирана ваксина.  
 
Естественото хранене с майчина кърма не намалява ефикасността на двете ротавирусни ваксини.  
 
На основата на резултатите от проведените клинични проучвания и на други налични данни, група от европейски експерти в областта на педиатрията, инфекциозните болести, вирусологията, епидемиологията, гастроентерологията и общественото здравеопазване разработиха препоръки за ротавирусна ваксинация в Европа, имаща за цел предпазване от ротавирусно заболяване. Главна роля в разработването на тези препоръки изиграха представителите на Европейското дружество по педиатрични инфекциозни болести (ESPID) и на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN). Препоръките са обобщени и представени за първи път през май 2008 г. в Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition[6]:  
 
Препоръка 1  
Ротавирусна ваксинация се препоръчва на всички здрави деца в кърмаческа възраст в Европа.  
Всяка една от лицензираните в Европа ваксини (Rotarix и Rotateq) може да бъде използвана за контрол и превенция на тежък РВГЕ. Клиничните проучвания показват, че ваксините са високоефективни, с добър профил на безопасност, понасят се добре и предпазват от РВГЕ, от тежки РВГЕ и от хоспитализация.  
 
Препоръка 2  
Двете лицензирани за използване в Европа ротавирусни ваксини могат да се назначават отделно или едновременно с инактивираните инжекционни ваксини в детска възраст. Ротавирусната ваксинация може да бъде интегрирана във ваксинационните програми на повечето европейски страни.  
 
Препоръка 3  
В европейските страни, в които все още се използва живата полиомиелитна ваксина, не се препоръчва едновременното й назначаване с ротавирусна ваксина.  
Тази препоръка произтича от факта, че не съществуват достатъчно данни по отношение на ефикасност и безопасност при едновременно прилагане на тези два типа живи ваксини.  
 
Препоръка 4  
Препоръчва се първата доза ротавирусна ваксина да се назначава във възрастта 6-12 седм., а пълният курс на имунизации да приключи до навършване на 6 мес.  
Тази препоръка се основава на опита от приложението на ротавирусната ваксина RotaShield в САЩ през 1998-1999г., когато са възникнали 57 ваксино-свързани случаи на чревни инвагинации главно при деца по-големи от 3 мес., поради което ваксинацията е била спряна, а ваксината изтеглена от фармацевтичния пазар. Влиза в съображение и фактът, че пикът на чревните инвагинации се наблюдава във възрастта 4-9 мес. За да се избегне потенциалният риск от чревна инвагинация, първата доза ротавирусна ваксина трябва да се назначава преди 3 мес. възраст. Не се препоръчва отлагане на ваксинацията - назначаване на първа доза ваксина при деца по-големи от 3 мес., а на всяка следваща доза - при деца по-големи от 6 мес.  
 
Препоръка 5  
Ротавирусната ваксинация при някои особени групи деца ? недоносени или инфектирани с HIV, може да се извършва в календарната възраст в съответствие с препоръките при здравите деца, но по преценка на лекуващия педиатър.  
 
Препоръка 6  
Не се препоръчва ротавирусна ваксинация при деца с тежък имунен дефицит.  
 
Препоръка 7  
Препоръчва се да продължи мониторингът на сериозните нежелани реакции след ваксинация.  
Необходимостта от ваксинация срещу РВ се преценява на основата на специфичната за всяка страна оценка на медицинската и социална тежест на РВГЕ. Настоящите препоръки имат за задача да осигурят рамка за използване на ротавирусна ваксина на национално ниво, при което се отчита разнообразието и особеностите на здравните системи в различните страни от ЕС. Тези препоръки са насочени към лекарите от първичната медицинска помощ, но те имат също за цел да помогнат на висшите здравни органи в отделните страни при вземане на решение за въвеждане на ротавирусна ваксина и при разработване на указанията за нейното прилагане.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Корсун Н. Вирусни чревни инфекции. Изд. Любомъдрие, София, 2007. ISBN: 978-954-8334-83-9.  
2.   Postmarketing Monitoring of Intussusception After RotaTeq? Vaccination - United States, February 1, 2006 -February 15, 2007. MMWR, 2007, 56 (10), 218-222.  
3.   Rotavirus vaccines. Wkly Epidemiol.Rec., 2007, 82, 285-295.  
4.   Ruiz-Palacios G.M. et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N. Engl. J. Med., 2006, 354 (1):11-22.  
5.   Vesikari T. et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N. Engl. J. Med., 2006, 354 (1):23--33.  
6.   Vesikari T. et al. ESPID/ESPGHN Evidence-Based Recommendations for Rotavirus Vaccinations in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008, 46, S38-S48.