Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2008

Серозен отит в детската възраст

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Ив. Тодоров



История  
Наименованието Otitis media serosa е дадено от Zaufal през 1870 година, който заедно с Bezold и Politzer предложиха теорията за hydrops ex vacuo в случаите с проводно намаление на слуха, дължащо се на излив в средното ухо поради запушване на Евстахиевата тръба. По-късни цитологични, бактериологични и вирусологични изследвания на течността от средното ухо показаха, че в много случаи тя не е трансудат, а има възпалителен характер и много автори започнаха да наричат заболяването otitis exudativa. През 70-те години на миналия век М. Тос и Б. Педерсен установиха жлезиста метаплазия на лигавицата на средното ухо със свърхпродукция на слуз и предложиха наименованието otitis secretoria. Според Бен Сентурия (1974) хаосът в терминологията се дължи на различните гледни точки, от които различните автори подхождат за обяснение на това заболяване. Понастоящем серозният отит е включен в Международната класификация на болестите ? 10 ревизия под рубриката Негнойно възпаление на средното ухо (код Н65), която включва трансудатен, серозен, секреторен, ексудативен, мукозен отит, ?лепкаво ухо? и др.  
     
Епидемиология  
Серозният отит е заболяване предимно на детската възраст. Най-често боледуват децата между 2 и 4 години, но скринингови тимпанометрии са установили наличие на течност в средното ухо и в 18% от децата до 1-годишна възраст, при липса на клинични прояви на заболяването (М. Тос, 1983). Момчетата боледуват два пъти по-често от момичетата, а чернокожите боледуват по-рядко от белите. Поради по-честите остри инфекции на ГДП серозният отит зачестява през зимните месеци и от него боледуват повече деца, които посещават детски ясли и градини. Прави впечатление, че честотата на това заболяване непрекъснато нараства и понастоящем заема водещо място сред всички останали заболявания на средното ухо в детската възраст.  
     
Патогенеза  
Основен патогенетичен механизъм за възникване на серозния отит е дисфункцията на Евстахиевата тръба. В резултат на това в средното ухо се създава подналягане, тъпанчето хлътва, способността му за трептене се ограничава и слухът намалява. Ако запушването на тубата продължи повече от 10- 15 дни, организмът реагира на пониженото налягане в средното ухо с компенсаторно отделяне на течност и намалението на слуха се задълбочава. При отпушване на Евстахиевата тръба течността изтича навън и слухът се нормализира. Ако тубарната дисфункция продължи над един месец, в резултат на пониженото кислородно съдържание в средното ухо лигавицата метаплазира ? увеличава се броят на слузните клетки и жлези, които продуцират повече слуз, а цилиндричният въсеносен епител се замества от плосък. С течение на времето изливът в средното ухо става все по-гъст и вискозен и не може да се дренира дори при отпушване на Евстахиевата тръба. Това може да доведе до поява на сраствания в средното ухо, ретракционен джоб и дори холестеатом.  
 
Етиология  
Причините, които водят до дисфункция на Евстахиевата тръба, могат да се разделят на няколко групи:  
1. Геометрия на тубата. Редица анатомични особености на детската Евстахиева тръба обуславят по-честото нарушение на нейната функция (относително по-дълга костна част, тесен истмус, по-ниско и хоризонтално разположение, богата на секреторни клетки хрущялна част).  
2. Механична обструкция, която може да бъде вътрешна и външна:  
а) Вътрешната обструкция се получава при запушване на фарингеалния отвор на Евстахиевата тръба от оточната лигавица в резултат на две главни причини ? инфекция и алергия, които много често са комбинирани.  
б) Външната обструкция е резултат от притискане на отворите на Евстахиевите тръби от хипертрофирала аденоидна вегетация или тумори. Чистото механично притискане на тубата от увеличената аденоидна вегетация е рядко явление и понастоящем се приема, че връзката между последната и серозния отит е в предаване на инфекцията по съседство, т.е. касае се за вътрешна обструкция.  
3. Функционална обструкция. Класически пример за такава обструкция са децата с цепнато небце, при които функцията на m. tensor veli palatine, отварящ тубата, не се възстановява дори след успешна пластична операция на небцето. Продължителен колапс на Евстахиевата тръба се наблюдава и при назална обструкция ( девиация на септума, алергичен ринит, синуит, увеличена аденоидна вегетация).  
 
Клиника  
Водещ и нерядко единствен симптом на заболяването е намаленият слух. Касае се за звукопроводно намаление на слуха, което може да достигне 35-40 децибела. Липсата на такъв алармиращ симптом, какъвто е болката, е причина за късното откриване на това заболяване. Такива деца се третират от родителите им за разсеяни, невнимателни, палави и пр. и нерядко първите, които алармират за наличие на намален слух са възпитателите от детската градина.  
 
Понякога серозният отит може да протече с периодични болки в ушите без ексудация или с периодично протичане на ушите без болка. И в двата случая неправилно се поставя диагноза ?остър отит? и се провежда лечение с ушни капки и антибиотици.  
 
Възрастни болни и по-големи деца съобщават за чувство на пълнота или течност в ухото.  
Отоскопичната находка е също разнообразна. Най-често тъпанчетата са матови и хлътнали, светлинният рефлекс е деформиран или липсва. В други случаи мембраните са инфилтрирани, с розово-жълтеникав цвят и дори бомбирани. При рецидивиращ серозен отит тъпанчетата са атрофични и през тях прозират мехурчета и течност. В редки случаи се наблюдава и т.нар. ?синьо тъпанче?. Трябва да се има предвид, че при децата отоскопията не винаги е лесна поради тесни ушни канали, наличие на церумен или неспокойствие по време на прегледа. Най-точни данни дава отоскопията под микроскоп или поне с фунийката на Зигле, коята дава възможност да се определи и подвижността на тъпанчевата мембрана, която при серозния отит е ограничена или липсва.  
     
Изследването на слуха дава ценни данни както за поставяне на диагнозата, така и при определяне на лечебната стратегия (виж по-долу). При тоналната прагова аудиометрия, която е възможна за съжаление само при деца над 4 години, се установява проводно намаление на слуха с нормална костна проводимост и хоризонтално протичаща крива на въздушната проводимост на нивото на 20 до 40 дБ. В около 10% от случаите е налице низходящ тип аудиограма, със спадане на костната и въздушната проводимост в областта на високите честоти (6-8 кHz). Това се дължи на механичната блокада на прозорчетата от вискозния излив и отзвучава след успешно проведеното лечение. В много редки случаи низходящият тип аудиограма е израз на токсично увреждане на вътрешното ухо.  
 
Тимпанометрията е друг ценен метод при потвърждаване на диагнозата, а при малките деца е и единственият метод за диагнозата на серозния отит. За съжаление, поради възможните източници на грешки при изследването, тимпанометрията не винаги дава точни данни и интерпретацията трябва да се прави като се вземат под внимание всички останали методи на изследване. При серозния отит са възможни няколко типа тимпанометрични криви: а) Плоска тимпанограма (тип В по Jerger) ? при наличие на излив в средното ухо;  
б) Изместена наляво крива (тип С по Jerger) ? при понижено налягане в средното ухо;  
в) Нормална тимпанограма (тип А) ? в единични случаи и то в началото на заболяването.  
 
Преди да се предприеме каквото и да било лечение, трябва да се положат всички усилия за установяване на причините за дисфункцията на Евстахиевата тръба, което може да стане само при един цялостен и задълбочен преглед на ЛОР органите. Така например огледът на епифаринкса ще ни даде сведения за вида и големината на аденоидната вегетация. Това изследване трябва да се направи независимо от анамнестичните данни за направена вече аденотомия, поради възможността за рецидив. Патологията на носа и синусите също е в тясна връзка с дисфункцията на Евстахиевата тръба (хипертрофични конхи, синуит, протрахирани респираторни инфекции, девиации и др.). Напоследък все повече се повишава ролята на алергията при тубарната дисфункция, което изисква активност от страна на лекаря при събирането на данни за алергия от анамнезата и от обективното изследване.  
     
Лечение  
За лечението на серозния отит се прилагат медикаментозни, хирургични и физикални методи.  
Медикаментозните методи включват:  
- Назални деконгестанти. За да окажат максимален ефект, носните капки трябва да се поставят след старателно издухване на носа, в легнало положение и главата да се изправи едва след достигане на капките в гърлото. За по-продължителна употреба най-подходящи са капките Vibrocil, а при данни за алергия ? Celeston-S, Maxitrol, Tobradex и други подобни.  
- Антихистаминови препарати. Тяхното действие е особено ефективно при данни за алергия. В последно време се предпочитат новите поколения антихистамини ? Claritin, Zyrtec (UCB), Aerius и Xyzal. За децата се предпочитат формите във вид на сироп или капки, които се прилагат веднъж, или максимум два пъти дневно.  
- Калциеви препарати ? Calcium gluconicum през устата във вид на сироп или ампули ? също действа благоприятно при наличие на алергия.  
- Муколитици. Те намаляват вискозитета на излива в средното ухо, подобряват мукоцилиарния транспорт и съдействат за дренажа на течността през Евстахиевата тръба. Доказано е благоприятното действие на Eurespal и Erdomed в комплексното лечение на серозния отит при децата.  
- Кортикостероиди. Напоследък приложението им при серозния отит е силно ограничено поради страничните действия на стероидните препарати, както и поради несигурния им лечебен ефект.  
- Антибиотици. Употребата им е показана само при наличие на съпътстваща бактериална инфекция в ГДП.  
Хирургичните методи включват:  
- Аденотомия. Според болшинството отолози аденотомията трябва да се счита като задължителен метод при лечението на детския серозен отит. Рентгенографията на епифаринкса не е достатъчна за оценката на ролята на аденоидната вегетация върху тубарната функция. Малката, но хронично възпалена аденоидна вегетация причинява много по-често вътрешна обструкция на Евстахиевата тръба, отколкото голямата аденоидна вегетация, водеща до външна обструкция. Според различни статистики в 70-80% от децата аденотомията е оказала благоприятен ефект върху тубарната функция. Много често аденотомията се съчетава с миринготомия или тимпаностомия.  
- Тимпаностомия. Аплицирането на тефлонови тръбички в тъпанчевата мембрана при серозен отит, въведено от Армстронг през 1954 година, понастоящем е най-популярната и честа операция на средното ухо при това заболяване. Това се обяснява с многото предимства на този метод: бързо нормализиране на слуха, редки и неопасни за живота усложнения, елементарна оперативна техника и инструментариум и относително ниска цена. Дългогодишните наблюдения върху милиони деца, на които са поставени тръбички, са причина за възникване на две сериозни възражения за широкото и често безотговорно прилагане на този оперативен метод. Първото от тях е, че в около 80% от децата се наблюдава спонтанно оздравяване или такова настъпва след консервативно лечение. Второто е, че независимо от елементарния характер на операцията, в 10 ? 20% от случаите тя води до редица усложнения. Към ранните усложнения спадат острият среден отит, попадане на тръбичката в тъпанчевата кухина, запушване и ранно изпадане на тръбичките, поява на полипи и гранулации с постоянно гноетечение от ухото. Към късните последици спадат формиране на трайна перфорация на тъпанчето, атрофия на мембраната, адхезивен отит, ретракционен джоб и дори холестеатом. Поради всичко това редица водещи клиники в САЩ и Европа са възприели следните индикации за тимпаностомия:  
?   При двустранен серозен отит.  
?   При двустранно намаление на слуха над 25 дБ.  
?   При продължителност на заболяването над 3 месеца.  
?   При атрофична или силно ретрахирана мембрана.  
?   При липса на ефект от 3- 4 седмично консервативно лечение.  
При нормален слух, независимо от вида на тимпанограмата, както и в началото на заболяването, се препоръчва извършване само на аденотомия, а при наличие на рядък серозен ексудат в cavum tympani ? аденотомията може да се комбинира с миринготомия (парацентеза). Тъй като при децата не винаги може да се определи истинската продължителност на заболяването, решението дали да се постави тръбичка или да се направи само миринготомия с аспирация, се взема най-често на операционната маса. При рядък секрет е достатъчна миринготомия, а при наличие на гъст и вискозен секрет е показана тимпаностомия.  
 
Друг важен въпрос, свързан с тимпаностомията, е колко време да се държат тръбичките в ухото. Този срок се определя както от времето, необходимо за нормализиране на лигавицата в средното ухо, така и от времето за нормализиране на функцията на Евстахиевата тръба. Многобройни патохистологични и функционални изследвания са показали, че и в двата случая са необходими минимум 6 месеца, като в редица случаи нормализирането настъпва много по-късно ? сред 1-2 години. По тази причина не се препоръчва активното отстраняване на тръбичките точно шест месеца след тяхното поставяне. От друга страна дългогодишни наблюдения сочат, че в 70% от децата тръбичките падат спонтанно около 7-8 месеца след поставянето им. Според нас това е израз на факта, че тръбичките са изпълнили своето предназначение, организмът не се нуждае повече от тях и ги изхвърля. Ето защо години наред ние не се намесваме активно при отстраняване на тръбичките и изчакваме спонтанното им изпадане.  
- Миринготомия (парацентеза). Този метод се прилага при малка давност на серозния отит и при бистър серозен секрет в средното ухо, най-често в съчетание с аденотомия.  
 
Физикалните методи за лечение на серозния отит включват продухвания по Полицер, физиотерапия на средното ухо (УВЧ, радар) и лечение в барокамера.  
- Продухванията по Полицер в миналото заемаха важно място в лечението на серозния отит. Измер¬ва¬ния на налягането в средното ухо преди и след продухване обаче са установили, че 20 минути след продухването налягането отново спада до първоначалните стойности. Или за да се разчита на ефект, продухването трябва да се извършва поне на всеки час, което е невъзможно за ежедневната практика.  
- Физиотерапевтичните процедури на средното ухо имат положителен ефект предимно в началните стадии на заболяването, когато секретът е още рядък.  
- Лечението в барокамера, в която налягането се повишава до 2 атмосфери, също има благоприятен ефект при серозния отит. Този метод обаче изисква специално оборудване, поради което не се е наложил в ежедневната практика.  
 
Малко са заболяванията в педиатричната практика, които изискват толкова често вземане на решение за приложение на дадено лечение, което от своя страна съвсем не е сигурно, както е случаят със серозния отит. При това вниманието е насочено не толкова към симптомите на самото заболяване, колкото към късните последици от намаления слух, а именно отрицателния ефект върху развитието на говора. По тази причина основното показание за прилагане на лечение при серозния отит е сигнификантното намаление на слуха, особено когато то е двустранно.  
 
При избора на лечение трябва да се подхожда строго индивидуално. Така например при алергични деца, при които серозният отит често рецидивира, отличен резултат дава медикаментозното лечение. При други деца се налага извършването на аденотомия с/без миринготомия. Поставянето на тръбичики трябва да се прилага само в случаите с голяма давност на заболяването (над три месеца), при гъст и вискозен секрет в тъпанчевата кухина и при патологични промени на тъпанчевата мембрана.