Р. Вачева
Clostridium difficile (CD) е анаеробен бактерий, който е идентифициран, като част от нормалната чревна флора на новородени през 1935 г. и може да бъде изолиран от фецес на здрави възрастни.Безсимптомното носителство варира при възрастни около 5% (до 20% при асимптоматични хоспитализирани пациенти) и при новородени, както и деца <1 год. – 50-79%[6,26].
Широко разпространен е в почвата и чревния тракт и на животните. Микроорганизмът е Грам-положителен и образува спори, които издържат 6 месеца в околна среда. Продуцира адхезини и хиалуронидаза.
През 1974 г. е установен като причинител на антибиотик-свързан псевдо-мембранозен колит и впоследствие, като най-разпространен причинител на диария, свързана с медицинското обслужване, често предшествана от антибиотична терапия, която ерадикира нормалната чревна флора. Клиничният спектър на Clostridium difficile инфекцията (CDI) варира от умерена диария до потенциално животозастрашаващ псев домембранозен колит, който може да прогресира до токсичен мегаколон, перфорация на колона и мултиорганни увреди. Използва се терминът Clostridium difficile–асоциирана болест (Clostridium difficile associated Disease – CDAD)[1,2,3]. Патогенезата на тези процеси е обусловена от продукцията на токсини; токсин-негативните щамове не причиняват заболяване Рецидиви поради пролиферация от спори или реинфекция – при 20% от пациентите[16,17].
Важен причинител на ВБИ. Пациентите, особено възрастните, се явяват чувствителни към инфекция след терапия с антибиотици. Антибиотиците, най-често водещи до C. difficile инфекция се отнасят към fluoroquinolones, cephalosporins, clindamycin и penicillins. C. difficile е в състояниe “спокойно” да се намножава, отделя токсин, причинявайки потенциално животозастрашаваща диария и колит. Не всичкиC. difficileщамове носят гени за токсин.Заболяването невинаги е свързано с предварителна употреба на антибиоици. Налице е повишаване на случаите CDI, придобити в обществото, при лица без предиспозиция. CDI се установява,също така с повишена честота при различни животински видове. Предаването на C. difficile може да стане от пациент на пациент, посредством контаминирани ръце на медицински персонал или пациенти, както и посредством контаминирана болнична среда.
Влиянието на CDI върху модерното здравеопазване е значително. По отношение на разходите за лечение те варират €5 000–15 000 за случай в Англия и $1.1 млрд годишно в САЩ. Ако общо населението на ЕС е приблизително 500 млн., то за CDI може да бъдат оценени приблизителни разходи за ЕС €3 млрд. годишно. Очаква се почти двукратното им нарастване в следващите четири декади[26].
От март 2003 г. се отбелязва повишаване на докладваните случаи в Канада и САЩ, с повече случаи с тежко протичане, по–висока смъртност и повече усложнения (Pépin J 2003). Това се свързва с появата и разпространението на особено вирулентен щам на C. difficile, принадлежащ на PCR риботип 027; токсинотип III и PFGE NAP1 тип и резистентен на флуоорохинолони[19].
Взривовете от тази инфекция са много трудни за контрол. Опитът от Канада показва, че възможностите за успех се увеличават, ако се комбинират мерките за контрол на инфекциите и оптимизиране предписването на антибиотици[11,16].
Този нов, високовирулентен щам C. difficile PCR риботип 027 е докладван в редица болници в много европейски страни: Белгия, Германия, Финландия, Франция, Ирландия, Люксембург, Холандия, Швейцария и Обединеното Кралство (Англия, Уелс и Северна Ирландия).Доказани са също така и в Австрия, Дания, Унгария, Норвегия, Полша, Испания и Шотландия[24,27].
Данните от европейското проучване сочат, че най-често срещан в Европа е PCR риботип 014 и 020 (в 19 страни), 001 (в 13 страни), 078 (18 страни); PCR риботип 027 е на шесто място и е открит в 6 страни[7].
В българско проучване посредством метода PCR-риботипиране с 16S/23S праймери са характеризирани 40 щама C. difficile: 25 референтни (колекция ECDC) и 15 клинични щама. Анализът с капилярна гел електрофореза води до получаване на различен брой фрагменти за всеки отделен щам C. difficile. Полученият размер на фрагментите на intergenic spacer regions е от ~230 bp до ~690 bp и е сравним с размера на получените фрагменти при проучванията на N. Sadeghifard, 2006 и A. Indra, 2008[22,14]. Като най-често срещан PCR-риботип за страната е определен 017 (40%), следван от 002 и 014 (по 13%); 078, 046, 012 (7%). 13% от изолатите C. difficile са нетипируеми. Трима от пациентите с инфекция, причинена от C. difficile риботип 017 са с летален изход[4].
При първо за нашата страна проучване на клинични изолати C. difficile за доказване чрез метода EvaGreen Real time PCR на гени, детерминиращи продукцията на токсини са отдиференцирани три токсигенни варианта: 46.67% (7/15) toxin A+B+; 46.67% A-B+ и 6.67% A-B-. Продукция на токсин А и В е доказана в 21.5%. Гени от типа tcdA са установени посредством Real-time PCR в 86.7%; делеция в tcdA gene е открита при 40% от щамовете и те съответно са токсин А(-). В 46.7% tcdA генът е интактен, а щамовете токсин А позитивни. Гени от типа tcdB са открити в 93.3% от щамовете CD. Гени за бинарен токсин cdtA и cdtB са доказани в един изолат, A+B+[10].
C. difficile: вегетативни форми и спори
Вегетативни форми: метаболитно активни
– Продуцират Toxin A & B.
– Някои антибиотици ги убиват.
– Наличието на кислород ги убива.
Спори: метаболитно неактивни
– Не образуват токсин.
– Антибиотиците не им въздействат.
– Кислородът не ги убива.
Съобщаваната честота на CDAD е 0-15 случая на 100 пациенти, в епидемични периоди достига до 16-20/100.
От болните, колонизирани с Clostridium difficile по време на хоспитализацията над 30% могат да развият диария.
Заболяването може да доведе до токсичен мегаколон и екзитус. Леталитет при класическа форма – 2-6%, докато при възрастни над 65 г. – до 25%!
Дефиниция на случаи с Clostridium difficile – асоциирана болест (CDAD):
Потвърден случай на CDAD е пациент на възраст 2 и повече години, за който могат да бъдат приложени 2 и повече от следните критерии:
- Диарийни изпражнения или токсичен мегаколон с и/или положителен резултат от лабораторно изследване за Clostridium difficile токсин А (TcdA) и/или токсин В (TcdB) в изпражненията.
- Също така доказване на токсино-продуциращ щам C. difficile в изпражненията посредством културелно или друг вид изследване.
- Псевдомембранозен колит (РМС), доказан при гастроинтестинална ендоскопия.
- Хистопатологични доказателства за Clostridium difficile инфекция (с или без диария) в биопсичен материал, получен посредством ендоскопия, колектомия или аутопсионен материал.
Роля за вирулентността имат:
1. Ентеротоксин – токсин А.
Нарушава адхезията на клетките от мукозата към базалната мембрана, уврежда връхчетата на вилите, предизвиква химиотаксис. Образуване на цитокини свръхсекреция на течности; хеморагична некроза. Кодира се от ген tcdА.
2. Ентеротоксин – токсин В.
Цитотоксин, който предизвиква клетъчна апоптоза: деполимеризация на актина със загуба на клетъчния цитоскелет. Токсин А и В индуцират продукцията на интерлевкин 8 от моноцитите и макрофагите, с последваща тъканна инфилтрация с неутрофили. Кодира се от ген tcdB.
3. Бинарен токсин.
Кодира се от ген tcdА (ензимен компонент) и tcdB (свързващ компонент).
Бинарният токсин е наличен в хипeрвирулентния риботип 027.
Щамовете могат да бъдат:
1. Токсин А и токсин В (+).
2. Токсин А и токсин В (-).
3. Токсин А (-) и токсин В (+).
Хипервирулентният щам 027 има ген за бинарен токсин tcdB и делеция в tcdС: липса на регулация и продукция на токсин А 16 пъти повече, а токсин В 23 пъти повече от класическия!
Дефиниране: (Фиг. 5)
А.
1. Диарични изпражнения.
2. Токсичен мегаколон.
3. Позитивна проба за токсин на Clostridium difficile.
4. Позитивна токсигенна култура.
Б. Псевдомембранозен колит, доказан с гастроинтестинална ендоскопия (Фиг. 4)
В. Хистопатологични данни за инфекция с Clostridium difficile (ендоскопия, колектомия, аутопсия)
1. Рекурентна инфекция – наличие на епизод, възникнал до 2 месеца от края на лечението на първоначалната инфекция.
2. Нозокомиална – с начало на симптомите 48 ч след приемане или до 1 месец след изписване.
Спорите на Costridium difficile му позволяват да преживее в околната среда, извън организма.Спорите съществуват във външната среда, заобикаляща пациента: болничните легла,тоалетна, канал, тоалетна чиния, подлоги, миялно-дезинфекционна машина за подлоги, под и др. (Фиг. 1,2,3)
Устойчиви на топлина и химични дезинфектанти,съответно са устойчиви на рутинните методи за почитване на повърхности, с изключение на 10% разтвор на белина. Тъй като персистират в болничната среда продължително време, за пациентите в ЛЗ съществуват възможности за контаминиране. Необходими са много строги мерки за контрол на инфекциите в тези случаи. (Фиг. 6).
Какво трябва да предприемем, ако имаме пациент с Clostridium difficile инфекция?
Как да поставим диагноза C. difficile инфекция?
Tест за доказване на C. difficile токсин:
Изпращане на проба от диаричните изпражнения в лабораторията.
Дефиниране на диария: когато се постави пробата фецес в контейнера, зaема неговата форма.
*Не правете “тест за излекуване”, за да проверите дали пробата за C. difficile токсин е негативна след лечението.
Културелно изследване в специализирана/референтна лаборатория на проба фецес.
Хистопатологично изследване на биопсичен или аутопсионен материал.
Лабораторна диагностика
Изолацията на C. Difficile – чрез културелен метод.
– 0.5 g/0.5 ml фецес се обработва с 0.5ml 99% етанол за 1 ч. на стайна температура (етанолов шок) и се инокулира на неселективана среда – Бруцела агар с 10% овнешка кръв.
– втора проба фецес се инокулира директно (без етанолов шок) на селективна среда – Бруцела агар с 10% овнешка кръв, цефокситин, циклосерин и амфотерицин Б.
Култивирането се извършва в анаеробни условия на 370C за 2-5 дни.
Детекция на токсини във фецес чрез ензименимуноанализ (EIA) токсините А и В на C. difficile се извършва с Immuno Card Toxins A&B-EIA.
Идентификация на щамове C. Difficile: Оцветяване по Грам; Латекс ко-аглутинационен тест; Culturette TM CDTTM Test Kit (Becton Dickinson, USA).
За детекция и контрол на епидемичните взривове от CDAD се прилагат различни методи за типиране: PCR-риботипиране (PCR-ribotyping).
Използват се специфични праймери, които амплифицират спейсерните участъци (spacer regions, SRs) между 16S и 23S rRNA гените. SRs са хетерогенни, за разлика от консервативните рибозомни гени. C. difficile има в генома си около 10-15 рибозомни оперона.Различия между щамове и отделните копия в един и същи геном. Дължината на получените ампликони варира между 238bp и 566bp.
Превенция и контрол на инфекцията. Eлементи на стандартни предпазни мерки
Изолационни мерки при обгрижване на пациент с C. difficile infection:
Настаняване на пациента
Самостоятелна стая – изолатор със собствен санитарен възел. Ако има съмнение за C. difficile инфекция – не изчаквайте положителен резултат от лабораторията!
Ако няма самостоятелен санитарен възел – да се използва комод (стол с гърне) за индивидуално използване от пациента. Да се постави на вратата на изолатора указание, с което се изисква от лицата, които ще влизат, да докладват на дежурния персонал преди влизане.
Лични предпазни средства
– Ръкавици за всички случаи на контакт с пациента или околната среда.
– Престилка за всички случаи на контакт с пациента или околната среда.
– Защита на лицето при риск от изпръскване с телесни течности (както при стандартни мерки).
Хигиена на ръцете
– Да не се използва алкохолен гел за ръце. Не е ефективен срещу спорите.
– Стриктна хигиена на ръцете преди и след всеки контакт с пациента и обкръжаващата го среда.
– Измиване на ръцете със сапун и вода след отстраняване на ръкавиците.
– Течащата вода отмива спорите от ръцете.
– Последваща дезинфекция с алкохолсъдържащ дезинфектант.
Средствата за обгрижване на пациента (термометри, сфигмоманометри, стетоскопи, глюкометър и др.), индивидуално да се използват за пациента.Доколкото е възможно да се използват средства за еднократна употреба. Документацията на пациента/ЛИЗ да не се внася в стаята му. В стаята да се внася само най-необходимото оборудване и средства. Не се запасявайте, тъй като неизползваните запаси ще трябва да се изхвърлят.
Почистване и дезинфекция на оборудването: почиствайте и дезинфектирайте преди друг пациент или според правилата на производителя. Подлоги – да се използва миялно-дезинфекционна машина за подлоги. Да се използва машината за деконтаминация на подлогите. Поставяйте подлогата и съдържимото директно в машината. Подлогата трябва да изглежда видимо чиста след изваждане от машината. Машината да отговаря на определен стандарт и регулярен сервиз[3,11,12,27].
Околната среда на пациента
Ежедневно:пълно почистване на околната среда и средствата за обгрижване на пациента с неутрален детергент и дезинфекция със спороциден дезинфектант. Да се обработват със специално внимание често докосваните места и оборудване в непосредствена близост до пациента.
Ако трансферът в друго ЛЗ е спешен: да сеинформирайте персоналът, свързан с транспортирането (напр. портиер, персоналът на спешното отделение) и приемащото отделение/болница за необходимостта от изолационни мерки. Да се свалят контаминираните престилки, ръкавици, изхвърлете ги и извършете процедурата по хигиена на ръцете, преди транспортиране на пациента. Поставете престилка, ръкавици, преди осъществяване процедурата по трансфера. Средствата, използвани при транспортирането (като носилка, легло, инвалидна количка) трябва да бъдат почистени и дезинфектирани незабавно след използването им , преди използване за друг пациент.
Ако трансферът не е спешен
Приемащото лечебно заведение трябва да приеме пациента, лекуван за C. difficile, само ако пациентът не е имал диария поне 48 часа и има оформени или нормални за самия пациент изпражнения.
Колко дълго да продължат изолационните мерки?
Когато пациентът не е имал диария в последните 48 часа и има оформени или нормални за самия пациент изпражнения, изолационните мерки могат да бъдат прекратени. Стандартните предпазни мерки, обаче трябва да продължат.
Взривовете от Clostridium difficile са много трудни за овладяване, но не и невъзможни за контрол. Vonberg R-P et al., 2008 от името на работна група на Европейска работна група по контрол на инфекциите от C. difficile и European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) изработват ръководство по превенция и контрол на CDI и C. difficile взривовете. Предлагат се следните препоръки за ограничявяне разпространението на C. difficile:
- Ранна диагноза на CDI.
- Надзор на случаите CDI.
- Обучение на медицинския персонал, персонала по почистването, а също така пациенти и посетители.
- Прилагане изолационни мерки.
- Хигиена на ръцете.
- Средства за индивидуална защита, защитно облекло.
- Почистване на болничната среда и медицинското оборудване.
- Отговорна употреба на антибиотиците.
- Специфични мерки по време на взривовете.
Лечение
Първата и най-важна стъпка е прекратяване приема на антибиотик, когато това е възможно. При по-леките случаи на умерена диария, това може да се окаже достатъчно за отзвучаване на симптомите. Но в много случаи пациентите се нуждаят от допълнително лечение. В по-тежките случаи се предприема лечение с други антибиотици: метронидазол или ванкомицин за 10 дни. Предпочита се метронидазол с оглед намаляване риска от развитие на резистентност към ванкомицин сред другите микроорганизми в ЛЗ. Рекурентна симптоматика се среща сред 7-20% от пациентите, като се дължи на релапс или реинфекция. Около 90% от първите епизоди на рекурентна инфекция се лекуват успешно, по същия модел, както първичната инфекция.
Хирургична интервенция се налага при пациенти със силна болка, органни увреждания и възпаление на обвивката на коремната стена, кактои при необходимост от отстраняване на засегнатия участък от колона.
При упорити рекурентни инфекции, а това са около една четвърт от пациентите със CID, не се постига освобождаване от патогена, тъй като те се реинфектират с друг щам. В тези случаи възможностите са следните: няколко курса антибиотична терапия или един антибиотик даван веднъж на два дни; пробиотик от типа S. Boulardii; “Stool transplant” – трансплантация на фецес от донор за възстановяване на нормалната чревна флора посредством колоноскопия или назо-гастрална сонда. Последният метод рядко се прилага, но има публикации със сериозни данни за позитивен ефект.
