Екстракорпорална литотрипсия на пикочни камъни – 25 години от внедряването на метода в България

На 3 април 1986 г. в Катедрата по урология на съществуващата тогава Медицинска академия бяха осъществени първите три екстракорпорални литотрипсии с апарата „DORNIER – HM3”. Те бяха проведени от доц. д-р Г. Будевски, доц. д-р А. Банчев и проф. д-р Д. Младенов (последните двама по онова време бяха главни асистенти).

В исторически аспект, конструирането на апарати за дезинтегриране на камъни с използване на енергийната мощ на фокусирана хидродинамична ударна вълна преминава през няколкто етапа.

Идеята за използване на този принцип в медицината принадлежи на съветския инженер от гр. Рига – Лео Роз[7]. По-късно тази идея е разработена в проучванията на Л. А. Юткин върху електрохидравличния ефект[2]. Скоро след това е конструиран апаратът „Байкал”, с който е експериментирано разтрошаване на пикочомехурен конкремент[9]. На базата на този прототип е изработен усъвършенстваният модел „Урат-1”, който намира широко приложение в европейските урологични клиники[3]. Задължително условие при работа с „Урат-1” е сондата, генерираща електрохидродинамичните ударни вълни, да бъде в непосредствена близост до конкремента и то при пълен с вода пикочен мехур.

В последствие за дълъг период от време съветските специалисти и инжeнери полагат усилия да „изведат” от човешкото тяло източника, генериращ ударната вълна. Основна причина за неуспеха им е липсата на кондензатор, който да притежава следните характеристики:

• Да има огромен капацитет и мощност до 40 киловолта.
• Да подава импулс за електрическия разряд за време, по-малко от 20 наносекунди.

В началото на 80-те години на миналия век настъпва втори етап от конструирането на апарати за хидравлична, ударновълнова, екстракорпорална литотрипсия на пикочни конкременти (ESWL). През 1973 г. немският физик Häusler от Техническия университет в Саарбрюкен споделя проучванията си за възможността да се генерират електрохидравлични ударни вълни, които могат да дезинтегрират пикочни камъни, без да е необходим непосредствен контакт между енергийния източник и конкремента. Изследванията му показали, че ударната електрохидравлична вълна, генерирана извън тялото губи незначителна част от силата си, преминавайки през меките тъкани[5]. Обнадеждаващите резултати, постигнати от Häusler се базират на използвания мощен кондензатор (споменат по-горе), предоставен от фирмата „DORNIER SYSTEMS”. С нейното активно съдействие и всестранна подкрепа екип от физици, инженери и лекари започват да експериментират конструирането на апаратура за ESWL.

Основният принцип, към който се придържа екипът от учени е следният:

• Между двата полюса на електрод, потопен във вода се подава ел. импулс за извънредно кратък период (под 20 наносекунди) и с огромно напрежение – над 20 киловолта.
• Течността, намираща се в непосредствена близост до електрическия импулс се изпарява експлозивно, създавайки мощен тласък на околните водни слоеве (над 560 джаула).
• Генерираната електрохидравлична вълна се фокусира в точка с обем под 1 куб. см.

В експерименталната фаза специалистите изпробват и друг енергиен източник – този на ултразвука. Опитите „ин витро” показват почти еднакви резултати при дезинтегрирането на камъните. При сравняване на „ин виво” (експериментални животни) се установяват съществени различия. Ултразвуковата ударна вълна губи значителна част от енергията си, преминавайки през биологичните тъкани. Обяснението на този факт е в разликата на честотата на трептене на двата вида вълни[6]. Голямата проникваща способност и съхраняването на енергийната мощ на електрохидравличната вълна определят избора й при изработването на прототипа на апарата „DORNIER – HM1”. С този апарат на 20 февруари 1980 г. в Университетската клиника „Грозхадерн”, Мюнхен, е проведена първата литотрипсия на човек[4]. През 1982 г. е конструиран по-усъвършенстван апарат „DORNIER – HM3”. Основавайки се само на експерименталните проучвания, авторите на новата методика се придържат и препоръчват твърде ограничени показания за екстракорпорална литотрипсия:

• Единични и с големина до 1 сm конкременти.
• Отсъствие на уринарна инфекция по време на лечението.
• Камъните да са рентгенопозитивни.
• Да липсва дори и минимален риск от страна на вътрешния статус на пациентите.
• Пикочните пътища да са функционално годни и да няма обструкция, дистално от камъка.
• Добре функциониращ контралатерален бъбрек.
• Отсъствие на проблеми в кръвосъсирването.

В началото на 1986 г. от Медицинска Академия – София бе закупен апарат „DORNIER – HM3”. За 9 месеца (април – декември 1986 г.) екипът от тримата уролози, споменати в началото, реализират 3 000 литотрипсии на 2 790 пациенти. За 10 години (1986–1995) с този метод бяха лекувани над 12 000 души. Тук е мястото да се отбележи, че към края на април 1986 г. същият модел литотриптор бе монтиран и във Военномедицинския институт – София. Благодарение на интензивната дейност с двата литотриптора, списъците на чакащите за лечение пациенти в България бяха ликвидирани до средата на 1987 г. С други думи, нуждаещите се от лечение с ЕЛПК уролитиазно болни, бяха хоспитализирани и лекувани незабавно.

При първите няколко десетки пациенти, споменатите по-горе показания, бяха стриктно спазвани. Бързо натрупаният опит при лечението с ЕЛПК позволи чувствително да бъдат разширени показанята:

• Литотрипсия на конкремент до 2.5 сm.
• Литотрипсия на конкремент в единствен бъбрек.
• Лечение на пациенти с умерен риск от страна на вътрешния статус.
• Лечение на пациенти с лека хронична уринарна инфекция.

Чувствително се разшириха възможностите за прогнозиране на ефекта от лечението – в смисъл степента на елиминиране на фрагментите. Например, калциево-бихидратните се разтрошават със значително по-малък брой „удари” и на по-дребни песъчинки. Беше изобретен метод за определяне на качествени и количествени увреждания на бъбречния паренхим с използване на белязан с радиоизотоп фибриноген (А. Банчев, 1988 г.), а по-късно и с проследяване нивото на С-реактивен протеин (Д. Младенов, 1994 г.). Благодарение на тези методи се установи, че паренхимните увреждания при ЕЛПК са значително по-малко при използване на по-многобройни, но с по-малка мощност (до 10 киловолта) ударни вълни. Въведе се литотрипсия на големи и кораловидни конкременти в съчетание с допълнителен уринен дренаж или перктутанна литолапаксия (Ал. Лилов, Ил. Салтиров, 1989 г.).

Екстракорпоралната литотрипсия започна рутинно да се прилага за лечение на уретерна литиаза при всякаква локализация на конкрементите. Натрупаният клиничен опит създаде възможност за разширяване на индикациите за лечение с ЕЛПК на уролитиаза при деца както по отношение на възрастта им, така и съобразно локализацията на конкрементите.

Изкристализираха условия, норми и правила за избора за екстракорпоралната литотрипсия за лечение на уролитиазата, както и за противопоказанията за приложението на този метод. На практика всеки пациент с уролитиаза (независимо от локализацията й) е подходящ за лечение с ЕЛПК с изключение на следните условия, които може да се определят като абсолютни противопоказания:

• Доказани сериозни обструкции в отводящите пътища (ПУ-сегмент, уретер), породени от вродени или придобити заболявания.
• Остър или обострен пиелонефрит.
• Бременност.

Уролитиазата в България има ендемичен характер и е с честота между 1.8 до 3% за различните региони. С екстракорпорална литотрипсия като монотерапия понастоящем се лекуват около 70% от пациентите. Други около 15% се лекуват комбинирано – ЕЛПК плюс други минимално инвазивни методи. Останалите 15% са обект на конвенционалната (отворена) хирургия.

След 1996 г. броят и разновидностите (като модификации) на апаратите за ЕЛПК рязко се увеличи в страната ни. Вероятно във всеки голям град функционира най-малко един апарат. Постигането на качествени лечебни резултати при използването на този високоефективен метод, според мен, зависи от следните фактори:

• Апаратурата да е базирана в лечебни заведения, разполагащи с достатъчно възможности за диагностика и лечение на уролитиазата във всичките й аспекти.
• Лечението с ЕЛПК да се реализира само от уролози с доказан професионализъм и морално-етични качества.

КНИГОПИС: