Бронхиална астма – терапевтичен подход

Общи понятия

Съвкупността от бронхообструктивни състояния характеризиращи се с преходно ограничение на въздушния поток, обединени под термина „астма”, усложнява и скъсява живота на милиони хора по света. Тя натоварва и здравно-осигурителните системи. Проблемът „астма” обединява специалисти и институции за изработване на стратегия на поведение, която да универсализира подхода на поведение при пациентите. През 1993 г. се създава Глобалната инициатива за астма – Global Initiative for Asthma (GINA) (1) и специален Научен комитет всяка година осъвременява информацията на специалния уебсайт на GINA – www.ginasthma.org.

Основни принципи, определящи поведението при астма

Модерното антиастматично лечение цели поддържане на контрол на болестния процес, за който характерна черта е наличието на възпаление на лигавицата на дихателните пътища. Предполага се, че добрият контрол дава шанс да се предотвратят усложненията на астмата и най-вече да се избегне или поне забави ремоделирането в структурата на белодробните тъкани. Задачите, които си поставя лечението са представени на Табл. 1[2].

Таблица 1

GINA препоръчва стъпалообразен подход при назначаване на лекарствено лечение. Подборът на медикамент се основава на тежестта на болестта, на приeманите към момента медикаменти от болния, на фармакологичните свойства на отделните препарати, на наличността им на пазара и цената им. Прицел на лечението са симптомите на астмата и присъщото на всяка астма възпаление на лигавицата на дихателните пътища, което следва да бъде максимално подтиснато. Броят на медикаментите и дозите им се увеличават при нарастване на тежестта на астмата. Стремежът е целите на лечението да се осъществят посредством минимално лечение с оглед предпазването от нежелани лекарствени ефекти. Изходната постановка на GINA е, че колкото по-тежка е астмата, толкова по-висока следва да бъде дозата инхалаторен кортикостероид (ИКС), като за достигане на възможно най-добър контрол се прибавят и други медикаменти – дългодействащи β2-агонисти (ДДБА), левкотриенови антагонисти, фосфодиестеразни инхибитори (теофилинови препарати). Съответно този вид медикаменти се наричат „контролери”, за разлика от бързо действащите бронходилататори, които се прилагат за купиране на остър пристъп и се обозначават като „спасяващи лекарства”. Ако контролът на астмата е адекватен в продължение на поне 3 месеца, може да се опита постепенно намаление на дозата на ИКС и да се установи минималното му поддържащо ниво.

Определяне тежестта на астмата

С оглед схематизиране на подбора на лечението, тежестта на астмата бе предефинирана през 1997 г. като лека интермитентна, лека персистираща, умерено тежка персистираща и тежка персистираща[2]. За съжаление, корелацията между тежестта на астмата и общото здравно състояние на даден индивид определено на базата на показатели на качеството на живот и възможността да се упражняват различни дейности, се оказа твърде ниска в редица проучвания[3-6]. Освен това самото определяне на тежестта на астмата в много случаи е субективно и неточно, като различните оценители на тежестта наблягат на различни критерии[7]. Оценката на пациентите също се различава от оценката на лекарите: в едно проучване пациентите са оценили състоянието си като значително по-тежко, отколкото участващите в него лекари[8]. Докато тежестта на астмата се отнася изключително до болестния процес, то с понятието „контрол на астмата” се определя от съвкупността от субективни оценки (точковите сборове за дневните и нощни симптоми) и обективни измервания (показателите на вентилацията, обострянията на болестта, броят вдишвания от оставения само при нужда бронходилататор, търсенето на спешна медицинска помощ), които налагат промени в лечението на астмата[2,9,10].

Начини за оценка контрола на астмата

Показатели на белодробната функция

Физиологичните измервания включващи спирометрията се считат за максимално обективни показатели на контрола на астмата. Сред тях форсираният експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) е с най-добра възпроизводимост и валидност, има доказана прогностична стойност и основа за сравнение на отговора спрямо различни лечебни средства и подходи[11]. Сами по себе си показателите на вентилацията не са достатъчни за измерване на контрола на астмата, защото не корелират в достатъчна степен с оценката на симптомите на астмата и с промяната им под влияние на лечение. имат големи индивидуални вариации[12]. Вариабилитет над 20% при ежедневно мерене на върховия експираторен дебит (ВЕД) свидетелства за лош контрол на астмата.

Клинична оценка на контрола на астмата

Включването на обективните и на клинични показатели при оценка на контрола на астмата има значителна практическа стойност. Пример за такава комплексна оценка се дава в проучването GOAL (Gaining Optimum Asthma Control = постигане на оптимален контрол на астмата), където е използвана комплексна система за оценка на контрола на астмата, основаваща се на целите на лечението на астмата по начина по който те са формулирани в международните директиви[13]. В това проучване се разграничават „добър контрол” и „тотален контрол” въз основа на следната съвкупност от показатели: ВЕД, честота на използване на спасяващ медикамент, симптоми, нощни събуждания, екзацербации на астмата, посещения в спешни звена, странични лекарствени ефекти.

Стандартизирани въпросници за оценка на контрола на астмата.

Според правилата на изкуството, лекарят трябва да използва своите знания и опит за да може в хода на общуването си с пациента да получи структурирана информация за развоя на състоянието му във времето и да я използва за евентуални своевременни промени в лечението. За целта са разработени различни въпросници за оценка на изходното състояние на пациента и по-нататъшния контрол на астмата му. (Въпросник за оценка на лечението на астмата = Asthma Treatment Assessment Questionnaire (ATAQ), Въпросник за контрол на астмата = Asthma Control Questionnaire (ACQ) (14), Тест за контрол на астмата = Asthma Control Test (ACT)[15], Въпросник за качество на живот при астма = Asthma quality of Life Questionnaire (AQLQ) (16), Въпросник за астма 30 = Asthma Questionnaire 30 (AQ30)[17] и др.).

Измерване на бронхиалната хиперреактивност

Бронхиалната хиперреактивност (БХР) е най-характерният признак на бронхиалната астма, който я отличава от други болестни състояния протичащи с ограничение на въздушния поток и / или недостиг на въздух (18). Тя може да се измери с инхалиране на повишаващи се концентрации бронхоконстриктор, какъвто е метахолинът. Последният действа директно върху гладката мускулатура на дихателните пътища и отговорът спрямо него корелира с клиничната тежест на астмата. При астматици, при които лечението е довело до значимо снижение на БХР, рискът от екзацербация е намалял 1.8 пъти[18].

Оценка на възпалението на дихателните пътища.

Изследване на субстрати произхождащи от дихателните пътища на астматици е основата, върху която се гради съвременното разбиране за възпалението обуславящо всяка една форма на астма.

•   Изследване на храчка.

•   Измерване на азотен окис (NO) в издишания въздух.

•   Изследване на кондензат от издишан въздух за медиатори на възпалението[19].

Препоръки на международния консенсус за астма

В новата редакция се набляга на такова поведение при астма, което се основава на клиничния контрол, а не на класификацията според тежестта, както бе досега. Ролята на лекаря е да установи моментното ниво на лечение и контрол на даден пациент, евентуално да направи промени в дозите и броя медикаменти за да подобри и поддържа този контрол. Това означава:

•   Липса на (или има минимални) симптоми през деня и през нощта.

•   Липса на ограничение в дейностите, които упражнява (включително физически).

•   Липса на необходимост от използване на облекчаващи медикаменти.

•   Поддържане на вентилаторни показатели около нормата.

•   Липса или много редки екзацербации на астмата.

GINA препоръчва в клиничната практика да се използва класификацията на Бронхиална астма, в зависимост от степента на контрол – контролирана, частично – контролирана и неконтролирана. Тази класификация отразява не само тежестта на заболяването, но и отговорът на пациента към прилаганата терапия.

Таблица 2

За лечение на астмата се използва стъпаловиден подход от терапевтични интервенции за постигане и поддържане на контрола. Разграничават се две групи медикаменти:

Контролиращи средства – имат противовъзпалително действие, като се прилагат всекидневно и дългосрочно за поддържане на контрол на астмата (инхалаторни кортикостероиди, антилевкотриени, Теофилин с удължено освобождаване, Кромони и анти-IgE терапия).

Облекчаващи средства – бронходилататори, използват се при нужда, тъй като бързо овладяват бронхоспазъма и неговите симптоми (инхалаторни бета2 – агонисти с кратко действие, инхалаторни антихолинергици, Теофилин с бързо действие).

Инхалаторните кортикостероиди са най ефективните медикаменти за дълготраен контрол на астмата, докато монотерапията с инхалаторни бързодействащи бета2 – агонисти не се препоръчва за редовно прилагане, поради опасност от влошаване на цялостния контрол на астмата, както и до свързана със заболяването смърт.

Фиг. 1

Терапията на Бронхиалната астма представлява непрекъснат цикъл. За да се постигне клиничен контрол се прилага стратегия „step-up”(стъпка нагоре), а след постигането на контрол за период от минимум три месеца се прилага стратегията „step-down”(стъпка надолу), докато се намери минимална терапия (най-ниското ниво и най-ниската възможна доза, с която може да се поддържа постигнатия контрол).

Терапевтичен подход, основан на контрола, подходящ за деца до 5-годишна възраст

Специализираната литература не предоставя детайлни препоръки за лечение на астма при деца до 5 години. Вирус-индуцираната астма е особено подходяща за лечение с левкотриенов антагонист (Montelukast), а лечението с най-добри резултати от клиничните проучвания е с инхалаторни кортикостероиди. Това лечение е приложено и в стъпка 2 като първоначална противовъзпалителна терапия. Това са еквивалентните дози на инхалаторните глюкостероиди, някои от които могат да бъдат приложени като единични дневни дози.

Важно е на всички нива – специалисти, общопрактикуващи лекари, здравни институции – да се популяризират посланията на GINA, коeто ще създаде условия за осъществяване на необходимата промяна в подхода към болестта бронхиална астма. Трябва да се излезе от коловоза на „унифицирано комбинирано лечение за всички” и да се даде възможност на лекаря специалист да създаде конкретен лечебен план за всеки пациент, който да се основава на стремежа максимално да се потисне алергичното възпаление на дихателните пътища с оптималните за тази цел като вид и доза медикаменти.

КНИГОПИС: