Етиология на бактериалните пневмонии придобити в обществото,
лекарствена резистентност и серотипове на причинителите

Бактериалните инфекции на долни дихателни пътища, придобити в обществото са една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ в развитите държави. Тежките инфекциите на долните дихателни пътища, които изискват хоспитализация, особено след вирусна инфекция са причина за лоша прогноза.

За предпазване от тези бактериални инфекции много успешно от години се използват ваксините. Още през тридесетте години на миналия век са въведени първите ваксини на базата на цели клетки или полизахаридни антигени. Сега масово се използват конюгирани ваксини срещу най-честите причинители.Обаче антибиотиците и до сега остават едни от най-важните лекарства. Много показателен е следния пример: Ако в Европейския съюз се излекуват всички ракови заболявания, средната продължителност на живота на европейците ще се увеличи с две години. Ако обаче престанем да лекуваме с антибиотици, средната продължителност на живота ще се съкрати с повече от десет години.

За да бъдат полезни на медицината антибиотиците трябва да се изписват правилно и да се лекува съобразено с микробиологичните изследвани. В нашата страна за националната антибиотична стратегия оговаря Националния център по заразни и паразитни болести, заедно с професионалната организация на работещите в тази сфера на медицината – Българската асоциация на микробиолозите. Повече от четиринадесет години събираме и анализираме данните за резистентността на микробите причинители от повече от сто и петдесет лаборатории.

Подобно на другите респираторни инфекции, пневмониите, придобити в обществото (ППО) зачестяват през есенно-зимния сезон. До голяма степен това се дължи на увеличаването на вирусните инфекции на горните и долните дихателни пътища, усложнения на които са пневмониите. В страни, където се извършва стриктен надзор и регистрация на инфекциите може да се анализира честотата и тежестта на протичане на пневмониите, които в голям процент от случаите заплашват живота на пациентите. Според Marston, B. J, 1997, в САЩ от пневмонии, придобити в обществото боледуват годишно 924 000 души, около 485 000 от тях се нуждаят от хоспитализация, а леталитетът е 50 000 пациенти. От нехоспитализираните пациенти загиват едва 1%, при условие, че са третирани с правилно подбрани антибиотици. От много голямо значение за прогнозата на тази инфекция е тежестта на пневмонията и микробиологичното проследяване на пациента. От пациентите с бактериемия, по време на пневмонията умират 19.6%. Смъртта на всеки пети пациент с бактериемия е сериозно основание за изследване на хемокултури – правило, което често е пренебрегвано у нас. Преценката на общото състояние и особено на съпътстващите заболявания са необходими за взимане на решение за хоспитализация, за интензивността на диагностичните и терапевтичните процедури.

Не трябва да се забравя, че етиологичните причинители на инфекциите на горните дихателни пътища и пневмониите, придобити в обществото, много често зависят от преморбидното състояние на пациента. Също така, пневмонии, които се проявават при пациенти в извънболничната медицина, но при хоспитализирани през последните 15 дни лица, много вероятно да са вътреболнични пневмонии. При тях микробите-причинители са коренно различни, лекарствената резистентност е много висока и терапевтичният подход трябва да е коренно различен. Етиотропната терапия зависи, както от общото състояние на пациента, така и от съпътсващите заболявания и не на последно място – от предхождаща антибиотична терапия.

Етиологичната структура на пневмониите, придобити в обществото, е представена на Табл. 1. Според бактериалния причинител, те се делят на типични и атипични пневмонии. Най-честите причинители са бактерии, които се развиват извън клетките на гостоприемника. Извънклетъчни бактерии са пневмокококите, хемофилус и мораксела, както и по-редките – клебсиела, коли. Те причиняват типичните пневмонии, които в нашата страна са около 75% от случаите. Най-честият причинител на пневмонии у нас е Streptococcus pneumoniae. В клиничен материал от добре взета храчка, той се визуализира сравнително лесно – Фиг. 1. Виждат се извънклетъчно грам-положителни диплококи с капсула. Необходимо е храчката да е взета по правилата, като най-добре е да се обясни подробно на пациента или да му се предостави присмена процедура за взимане на сутрешна храчка по правилата: след внимателно измиване и изплакване на устната кухина, след спонтанно или провокирано изкашляне и отделяна от „дълбочина” на експекторат. Добре взетата и транспортирана до микробиологичната лаборатория храчка е сериозна предпоставка за навременна диагноза. Опитният микробиолог се ориентира на микроскопския препарат дали пневмонията е причинена от вътреклетъчни микроорганизми или от извънклетъчни бактерии, дали се касае за атипична или за типична пневмония, а от това зависи и терапевтичният подход.

Табл. 1

Streptococcus pneumoniae, като причинител на пневмонии в нашата страна се характеризира с невисоко ниво на пеницилинова резистенттност и с тенденция за нейното намаляване през последните години. Този факт се дължи до голяма степен на подобрението на антибиотичната стратегия за лечение на пневмониите, придобити в обществото у нас. Благодарение на подобраването на принципите за правилно лечение с антибиотици в извънболничната медицина у нас през последните години се наблюдава тенденция за стациониране и намаляване на резистентносттта на пневмококите. Streptococcus pneumoniae е много чест причинител на заболявания, особено при малки деца, много възрастни хора и лица с компрометирана имунна система. Клиничният спектър е типичен за условно патогенните микроби от носителство, колонизация до тежки инфекции на горни дихателни пътища като синузит, отит дори заболяванията могат да се усложнят и да се стигне до пневмония и инвазивни инфекции като менингит. Поради това че този микроорганизъм е най-честият причинител на пневмония по целия свят, нивата на заболеваемост и смъртност са високи, и според статистиката всяка година около 3 милиона души умират от пневмококови инфекции. До началото на 90-те години на миналия век повечето клинични изолати S.pneumoniae са универсално чувствителни на penicillin, но впоследствие се появят първите пеницилин-нечувствителни S.pneumoniaeв 1967 г. (Penicillin non-susceptible S.pneumoniae – PNSSP) и започват да се разпространяват повсеместно. Заедно с появата на PNSSP в различни части на света се появяват съобщения за изолиране на щамове пневмококи с множествена резистентност освен към бета-лактами, така и към други класове антибиотици като макролиди, хлорамфеникол, тетрациклини и триметоприм/сулфаметоксазол.

Фиг. 1. Процент на изолирани PNSSP за периода 2002-2011 г.

На Фиг. 2 се проследява динамиката на пневмококи нечувствителни на пеницилин. Положителна тенденция е постепенният спад от 2004 година с 37.7% до 15.2 % през 2011 година според данните на BulSTAR, които оформят средните стойности за страната.

Фиг. 2. Най-често изолирани микроорганизми от храчки в амбулаторията за 2011 г.

На Фиг. 3 са представени резултатите от етиологичната структура на инфекциите на долни дихателни пътища за 2011 г. за извънболничните пациенти. Както вече беше отбелязано, пневмококите заемат най-висок процент на изолиране.

Както се вижда от Фиг. 3 етиологичната структура у нас през последната отчетена година, другите причинители на пневмониите, придобити в обществото, са Haemophilus influenzae. Този микроорганизъм е вторият по честота причинител на атипични пневмонии, но чест причинител на изостряне на хроничния бронхит. В нашата страна неговата честота е малко по-ниска от тази в САЩ и западноевропейските страни.

При пациенти в кърмаческа и напреднала възраст, значителна част от пневмониите са причиняват от S.aureus. В нашата страна тази тенденция е подчертана. През последните години, благодарение на научно обоснованата стратегия за антибиотична терапия, се наблюдава снижаване на метицилиновата резистентност на стафилококите.

Фиг. 3. Разпределение но серотипове на изолираните при инвазивни пневмококови инфекции щамове 2009-2010 г. S. Pneumonia (проучване на НЦЗПБ)

Етиотропната терапия на пневмониите, придобити в обществото, трябва да се прилага след взимането на материал за микробиологично изследване. Ако е необходимо, до изчакване на резултата, се прилага емпирично лечение, а след получаване на антибиограмата са подхожда по принципите на деескалиращата терапия или, ако е необходимо, се коригират комбинациите и дозовите режими.

Лекарите, лекуващи с антибиотици, трябва да са запознати подробно с различията при режимите на предписване на дозо-зависими (които се прилагат в по-големи дози през по-дълги интервали от времернапример хинолони, аминогликозиди, макролиди) и време-зависими антимикробни лекарствени средства (по-често в по-малки дози, примерно пеницилини, цефалоспорини).

Атипичните пневмонии, придобити в обществото, представляват диагностично и терапевтично предизвикателство. Те са около 15-25% от придобитите в обществото инфекции на долните дихателни пътища.

Легионелозата се доказва микробиологично, чрез детекция на антиген в урината на пациента или чрез генетични, културелни и серологични методи в Сектора по легионела на Националната референтна лаборатория по опасни бактериални инфекции на НЦЗПБ (бул. „Столетов” 43А).

Причинителите на атипични пневмонии, придобити в обществото, са микроорганизми, които се култивират трудно. За тяхното доказване в храчка на пациента се разработени генетични методи на базата на полимеразната верижна раекция (PCR). Тези методи са апробирани и сертифицирани в Националната лаборатория по микробна генетика на НЦЗПБ (www.ncipd.org).

КНИГОПИС: