Значение на ранното лечение за еволюцията на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Късното диагностициране и лечение на болните с ХОББ води до необратима загуба на белодробна функция, а годишният спад на форсирания експираторен обем за 1сек (ФЕО1) е по-голям при болните в началните стадии – GOLD „A” и „B” (Global Iniciative for Obstructive Lung). Съвременните данни от проучванията показват, че ранната терапия (спиране на тютюнопушенето, пулмоналната рехабилитация, ваксините и адекватната фармакотерапия) може да забави прогреса на ХОББ.
 

 
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е важна при-чина за високата болестност и смъртност в света[1-3]. Заболяването се характеризира с прогресивен спад на белодробната функция и свързано с това лошо качество на живот[7]. През последните години нарастнаха доказателства, че ранното диагностициране и лечение на ХОББ може да промени протичането на заболяването и да отдаличи развитието на тежки форми[20].
 

 
Лечението в ранните стадии на ХОББ цели да редуцира спада на белодробната функция, симптомите на заболяването, честотата на екзацербациите, усложненията и да подобри качеството на живот[1-5].
 

 
Спад на белодробната функция при ХОББ
 
Естествената еволюция на ХОББ, свързана с възрастта на индивида и неговият тютюностатус, е интерпретирана от Fletcher и Peto още през 1977 г.[8]. Те използват данни от Framingham offspring cohort, в което проучване пациентите са проследени за средно 23 години и са оценявани спирометрично най-малко два пъти през този период[9].
 

 
Годишният спад на ФЕО1 за здравите непушачи е бил 19.6 ml/g за мъжете и 17.6 ml/g за жените, а годишният спад на ФЕО1 при настоящите пушачи значително по-висок (38.2 ml/g за мъжете и 23.9 ml/g за жените)[9]. Форсираният експираторен обем за първа-та секунда е използван за оценка на прогреса на ХОББ в много последвали проучвания, където спадът на ФЕО1 варира между 47-69 ml/g[20]. В тези проучвания прави впечатление, че годишният спад на ФЕО1 е по-голям при пациентите с леки форми на ХОББ (GOLD I, II), отколкото при тези с GOLD III, IV. Тези резултати внушават, че лечението на ранните форми на заболяването може да има по-добри резултати, отколкото на напредналите форми на ХОББ[20].
 

 
Респираторни симптоми и качеството на живот при ХОББ
 
Обикновено пациентите са вече с тежък ХОББ, когато осъзнават, че оплакванията им се дължат на сериозно заболяване[5]. В леките стадии на ХОББ пациентите са малосимптомни, което се въприема като нещо нормално за вързастта или се свързва с други заболявания[11]. При някои болни с лека форма на ХОББ се появява задух при физическо натоварване, който е резултат на повишена вентилация и динамично свръхраздуване на белия дроб[11].
 
Данните от прочванията показват, че даже пациенти с леки форми на ХОББ имат лошо качество на живот[20].
 
Важно е тези групи от населението да се идентифицират рано, особено от специалистите от първичната медицинска помощ, които да ги насочат за специализирано лечение[6].
 

 
Честотата на екзацербациите при ХОББ
 
Екзацербациите са ранна проява и ускоряват прогресията на ХОББ[5]. Честите екзацербатори имат лош здравен статус, бърз спад на белодробната функция и по-висок риск за смърт в сравнение с редките екзацербатори[12]. Ето защо ранната превенция и агресивното поведение в леките стадии на болестта са важни цели на лечението[4].
 

 
Усложнения и съпътстваща коморбидност при ХОББ
 
ХОББ е повече от заболяване, което засяга само белите дробове[13]. Днес е ясно, че протича с богата съпътстваща коморбидност, дори в ранните стадии, което усложнява протичането на заболява-нето и води до повишен риск от ранна смърт. Провеждане на ранна терапия на заболяването може да намали честота на системните ефекти и смъртността, свързана със съпътстващите заболявания[20].
 

 
Ефект от ранното лечение на ХОББ
 
Лечението на леките форми на ХОББ е комплексно и включва следните елементи: спиране на тютюнопушенето, провеждане на пулмонална рехабилитация (още в GOLD”B”), прилагане на ваксини (противогрипна и антипневмококова) и адекватна фармакотерапия[5].
 

 
Спиране на тютюнопушенето
 
Спиране на тютюнопушенето е най-важният фактор, който намаля-ва загубата на белодробна функция[8]. Данните от Lung Health Study III (LHS III) показват редукция с 50% на загубата на белодробна функция след спиране на тютюнопушенето при пациентите с ХОББ[10]. Framingham offspring cohort Study доказва, че най-голяма полза имат болните с ХОББ, които са спрели да пушат преди 30-годишна възраст, защото при тях загубата на белодробна функция е подобна на здравите непушачи[9]. Това определя значението на ранното спиране на тютюнопушене при ХОББ[9].
 

 
Физическа активност, упражнения и пулмонална рехабилитация
 
Установени са множество положителни ефекти (върху физическата поносимост, диспнията и емоционаления статус) на пулмоналната рехабилитация при болните с тежък ХОББ, а при болните с лек ХОББ (ФЕО1 >70%) по отношение на качеството на живот[14]. Такива резултати са публикувани от програми за пулмонална рехабилитация в Холандия, Дания и Испания[15].Тези програми препоръчват включване на пулмонална рехабилитация още в умерено тежък стадий на ХОББ[11].
 

 
Фармакологично лечение
 
Преди да се започне фармакотерапията на ХОББ се категоризират пациентите в 4 групи (A, B, C, D) съобразно тежест на бронхиалната обструкция, брой екзацербации за последните 12 м., тежест на диспнията (mMRC) и точките от САТ (COPD assessment Test) (Табл. 1)[5].
 

 
Таблица 1. Категории болни с ХОББ (GOLD Revised 2011)[5]
 

 
GOLD – Global Iniciative for COPD; mMRC – Modified Medical Research Council Questionnaire for Assessing the Severity of Breathlessness; CAT – COPD assessment Test
 

 
Фармакологичното лечение започва още в ранните стадии на ХОББ ( GOLD A, B) и цели да контролира симптомите, честотата и тежестта на екзацербациите, физическата поносимост и да подобри здравното състояние на болните (Табл. 2)[5].
 

 
Бронходилататори – бета2-агонисти, антихолинергици и метилксантини са основни медикаменти за лечение на ХОББ в GOLD „А” и „В”[1]. Инхалаторното прилагане е свързано с добра поносимост и малко странични ефекти (Табл. 2)[1-5].
 

 
Таблица 2. Фармакотерапия на ХОББ (GOLD Revised 2011)
 

 
КДАХ – Краткодействащ Антихолинергик; КДБА – Краткодействащ Бета2-агонист;
 
ДДАХ – Дългодействащ Антихолинергик; ДДБА – Дългодействащ Бета2-агонист; prn – при нужда; ФД-4 инх.– Фосфодиестераза -4 инхибитор
 

 
Приемането на бързодействащи бронходилататори (Salbutamol, Ipratropium bromide) е свързано с бързо подобряване на белодробна-та функция, редукция на симптомите, особено по време на физиче-ски усилия[16]. Бронходилататорите с удължено действие – бета2 – агонисти с удължено действие (БАУД) и антихолинергици с удължено действие (АХУД) са втори избор в GOLD „A” и първи в GOLD „B”[5]. Дългодействащите бета2 – агонисти (Salmeterol, Formoterol, Indecaterоl) и дългодействащите антихолинергици (Tiotropium) са свързани с подобряване на белодробната функция, редукция на симптомите и намаляват нуждата от прием на спешна медикация със Salbutamol[17]. Лечението със Salmeterol води до значимо намаляване на честота на екзацербациите, което е наблюдавано в TORCH Study (Towards a Revolution in COPD Health)[5]. Ранното прилагане (GOLD A, B) на Tiotropium подобрява здравното състояние, поносимостта към физически усилия и намалява честота на екзацербациите при болните с ХОББ[18].
 

 
Инхалаторните кортикостероиди (ИКС) и комбинираните инхалаторни препарати (ИКС+ДДБА) са по-ефективни при болните с тежък ХОББ (C, D) и не се препоръчват за прилагане при болни с GOLD „A” и „B” (Табл. 2)[5].
 

 
Ваксини
 
Сезонната противогрипна ваксина може да намали значимо смъртността при всички болни с ХОББ[5]. Пневмококовата полизахаридна ваксина се препоръчва при всички пациенти с ХОББ, които са над 65 г. и при млади, които имат ФЕО1<45% предв.[5].  

 
Безопастност на фармакологичното лечение
 
Инхалаторните бета2- агонисти и антихолинергици са с доказан профил на безопастност при болните с ХОББ. Бета2 – агонистите имат ниска честота на странични реакции като тахикардия, ритъмни и проводни нарушения (удължават QTc), тремор и хипокалиемия[5]. Рядко се наблюдава тахифилаксия при употребата на бета2-агонисти[5]. Противопоказано е прилагането на антихолинергици при болни с глаукома и простатен аденом, понякога лекуваните имат сухота в устата[18].
 

 
Заключение
 
Вече има категорични данни от клиничните проучвания за полза от комплексното лечение в ранните стадии на ХОББ. Взети заедно, всички тези данни показват, че целите на лечение на ХОББ трябва да се определят по-амбициозно и че ранното лечение на ХОББ може да промени еволюцията на заболяването.
 

 

 
КНИГОПИС: