Неинвазивна вентилация като допълнителен метод при лечението на острия кардиогенен белодробен оток

Под неинвазивна вентилация се разбира вентилаторно подпомагане без употреба на инвазивен изкуствен дихателен път – интубационна траба или трахеостомна канюла. В последните две десетилетия този метод намира все по-широка употреба при лечението на остра и хронична дихателна недостатъчност както в условията на интензивно отделение, така и в домашни условия.
 

 
История
 
Интересът към начините за изкуствена вентилация съществува от векове и най-вероятно в миналото първоначално е бил инспириран от опитите за ресусцитиране на жертви на удавяне. Първите опити за конструиране на устройства за изкуствена вентилация са от XVIII-ти век. По късно през 1832 г. Dalziel създава прототип на вентилатор с негативно налягане, създавано отвън около торакса и водещо до неговото разширяване и свиване („drowned seaman” – удавен моряк). През 1928 г. Drinker-Shaw създават „железния бял дроб”, първия широко употребяван вентилатор с негативно налягане[1]. През 1931 г. Emerson, използвайки идеите на своите предшественици създава вентилатор с негативно налягане[2], който е широко употребяван по време на полиомиелотните епидемии от средата на ХХ-ти век.
 

 
Първите опити за създаване на вентилатори с положително налягане датират от 30-те години на ХХ-ти век, но по това време се използва предимно негативно налягане. Технологичното развитие на апаратите и намаляването на техните размери, както и създаването на ендотрахеални тръби и канюли с надуваеми маншети доведе до бързото изместване на вентилаторите с негативно налягане. Въпреки напредъка на технологията и натрупването на все повече научна информация и опит, вентилацията с положително налягане, осъществявана чрез трансларингеална ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла са свързани с редица усложнения. Това води до търсене на начини за избягване на тези усложнения.
 

 
През 80-те години на ХХ-ти век нарастващият положителен опит с вентилация с позитивно налягане чрез плътно прилепваща лицева маска при пациенти с обструктивна сънна апнеа доведе до разработването на тази терапевтична процедура и при други индикации. Неинвазивната вентилация се превърна в особено обещаващ метод за лечение на пациенти с декомпенсиран ХОББ. В последвалите 20 години неинвазивната вентилация бе широко приета в много медицински центрове по света и индикациите за нейната употреба непрекъснато се увеличават.
 

 
Най-разпространеният способ за приложение на неинвазивна вентилация е чрез оро-назална маска, плътно прилепваща към лицето. Съществуват също така назални маски, маски за цялото лице, маска тип шлем.
 

 

 
Плътното прилепване на интерфейса към лицето е ключово за успеха от лечението. Обикновено най-малката плътно прилепваща маска е най-доброто решение. Ластични колани придържат маската към лицето, като трябва да се внимава с притискането на лицето и носа, което може да доведе до кожна некроза, а от друга страна не трябва да се допуска да има изпускане на дихателни газове поради не добро уплътняване.
 

 
Апаратите за изкуствена вентилация с режими за неинвазивна вентилация стават все повече. Повечето съвременни апарати за вентилация са с включени такива режими или имат възможност за ъпгрейд. Съществуват също така и машини, създадени специално за неинвазивна вентилация.
 

 
Дихателната недостатъчност при пациентите с изострена хронична или остра левостранна сърдечна недостатъчност е обратимо състояние и неинвазивната вентилация е прекрасна добавка към стандартната терапия с вазодилататори и диуретици.
 

 
Патофизиологията на състоянието е свързана с комбинация на белодробен съдов застой, интерстициален и алвеоларен оток. Това води до първоначално хипоксемична дихателна недостатъчност, която може да прогресира до хиперкапнична. Вентилацията с положително налягане ангажира алвеоли, увеличава функционалния остатъчен капацитет, намалява работата на дишане, коригира вентилаторно-перфузионните нарушения и като последствие коригира хипоксемията и хиперкапнията. Положителното интраторакално налягане намалява преднатоварването и следнатоварването, което има положителен ефект върху сърдечния дебит при хиперволемични пациенти.
 

 
Лечение на острата сърдечна недостатъчност (ОСН)
 
Кислородотерапия и изкуствена вентилация[4].
 

 
Показания за използването на О2 при ОСН
 
Поддържането на SaO2 в нормални граници (95-98%) е важно, за да се осигури максимална доставка на кислород до тъканите и тъканна оксигенация. Така се предотвратява дисфункцията на периферните органи и развитието на полиорганна недостъчност.
 

 
Клас I, ниво на доказателства С
 
Това най-добре се постига с подсигуряване на проходими дихателните пътища и прилагане на високо FiO2. Ендотрахеалната интубация се прилага, ако тези мерки не подобрят тъканната оксигенация.
 

 
Клас IIа, ниво на доказателства С
 
Въпреки общоприетия подход да се дава кислород, липсват или са налице недостатъчно доказателства, че даването на по-големи дози О2 подобрява прогнозата. Проучванията показват, че хипероксигенацията може да намали коронария кръвоток, да намали сърдечния дебит, да увеличи артериалното налягане, системното съдово съпротивление и тенденция за увеличаване на смъртността[5]. Приложението на повишени концентрации О2 при хипоксемични пациенти с ОСН е несъмнено препоръчително.
 

 
Клас IIа, ниво на доказателства С
 
Употребата на повишени концентрации О2 при пациенти без данни за хипоксемия е по-скоро противоречиво и може да им навреди[6].
 

 
Основните терапевтични цели при ОСН въз основа на инвазивен хемодинамичен мониторинг са представени на Табл. 1.
 

 
Табл. 1
 

 
Намален СИ (сърдечен индекс) <2.2 L/min/m2; ПКН: ниско <14 mm Hg, високо >18-20 mm Hg; САН (систолно артериално налягане); ФДИ (фосфо-диестеразни инхибитори; ПКН (пулмо-капилярно налягане)
 

 
Изкуствена вентилация без ендотрахеална интубация (неинвазивна вентилация)
 
Принципи
 
Основните режими които се използват са CPAP (Continuous positive airway pressure) и BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). СРАР е режим, при който се подава едно и също положително налягане по време на двете фази да дишане. При BiPAP има две ралични нива на налягане в инспириум и експириум – IPAP и EPAP. При този режим апаратът се тригерира от инспираторното усилие на пациента и променя нивото на налягане. Възможно е да се провежда неинвазивна вентилация и с режими циклиращи с обем, но те са по-чувствителни към изпускане на въздух от системата и са по-дискомфортни за пациента.
 

 
Първите доклади за употреба на СРАР датират от 1938 г., като тогава са използвани прости устройства за генериране на налягане. Първите рандомизирани проучвания и научни разработики са проведени 50 г. по-късно. При сравняването на стандартна кислородна терапия с СРАР е установено, че СРАР подобрява газообмена, намалява честотата на интубации и смъртността. Опитът с BiPAP e по-противоречив. В по ранните проучвания някои изследователи не намират полза, а други дори доказват по-висока честота на усложнения вкл. и ОМИ. Други изследователи установяват подобряване на газообмена и симптоматиката, и намаляване на честотата на интубации.
 

 
В най-голямото рандомизирано проучване сравняващо CPAP, BiPAP и O2, като добавка към стандартната терапия[3], изследователите установяват по-бързо симптоматично подобрение с CPAP/BiPAP сравнение с О2, като не намират разлика между двата режимa. Няма намаление на честотата на интубациите и смъртността.
 

 
Важно е да се знае, че определени параметри са предиктори за успех от неинвазивната вентилация, докато други за неуспех изискващ своевременно преминаване към инвазивна вентилация или друго дефинитивно лечение. Обикновенно това може да се определи в рамките на 1-2 часа от началото на лечението. Когато липсва подобрение на параметрите е уместно да се мисли за друга форма на лечение.
 

 
Към предикторите за успех спадат:
 
A. Редукция на РаСО2 ≥8 mm Hg.
 
B. Подобрение на рН >0.06.
 
C. Корекция на респираторната ацидоза.
 

 
Предиктори за неуспех са:
 
A.   Тежест на заболяването:
 
–   Ацидоза с рН <7.25.  
–   Хиперкапния > 80 и рН <7.25.  
–   АРАСНЕ II score >20.
 
B.   Ниво на съзнание:
 
–   Неврологичен скор >4 т – ступор, събуждане само след силна стимулация, непоследователно изпълняване на команди.
 
–   Скор за енцефалопатия >3 – силна обърканост, сънливост през деня.
 
–   Глазгоу кома скала <8 т.  
–   Липса на подобрение след 12-24 ч.
 

 
Показания
 
Приложението на СРАР може да подобри белодробната функция и да увеличи функционалния резидуален капацитет. Подобреният белодробен комплайянс, намаленото гръдно налягане и намалените движения на диафрагмата могат да намалят цялостната работа, свързана с дишането и така да се намалят метаболитните нужди на организма. NIPPV е по-усъвършенставана техника. Добавянето на РЕЕР към дихателната апаратура води до получаването на СРАР-модификация (BiPAP- позитивно налягане с 2 нива). Физиологичните предимства на този модел на вентилация са същите като на СРАР, но включват още подпомагане на вдишването, което още повече намалява работата, свързана с дишането и цялостните метаболитни нужди.
 

 
Неуспешен опит за неинвазивна вентилация изискват спешна промяна в терапевтичното поведение и преминаване към инвазивна вентилация, ако са налице индикации за последната.
 

 
Доказателства за използването на СРАР и NIPPV при левокамерна СН
 
При пациенти с кардиогенен белодробен оток, СРАР подобрява оксигенацията, намалява симптомите и проявите на ОСН и води до намаляване необходимостта от ендотрахеална интубация[7]. Проучванията са относително малки и не съобщават за статистически значимо намаляване на смъртността. Систематичен обзор на проучванията от MEDLINE (1980-2003) и EMBASE (1990-2003)[8] сочи, че СРАР се свързва с намалена необходимост от интубация и тенденция за намаляване на вътреболничния престой и смъртност в сравнение със стандартната О2 терапия. Няма доказателства, че СРАР потенциално може да навреди на пациентите.
 

 
При рандомизирани контролирани проучвания за приложението на NIPPV при овладяването на остър кардиогенен белодробен оток[9-11] NIPPV намалява необходимостта от ендотрахеална интубация, но това не води до намаляване на смъртността или подобрение на дългосрочната прогноза.
 

 
Като заключение може да се каже, че неинвазивната вентилация е подходящ, лесноприложим метод за лечение на остра дихателна недостатъчност при пациенти с кардиогенен белодробен оток, като допълнение към основната терапия. Основните ползи са подобряване на газообмена и симптоматично облекчение на пациентите. Използването на неинвазивните техники драматично понижава необходимостта от ендотрахеална интубация и механична вентилация.
 

 
Клас IIа, ниво на доказателства А   
 
Намаляването на честота на интубациите и смъртността в резултат от методиката не са категорично доказани до момента.
 
   
 
КНИГОПИС: