Д-р Г. Хинков, д-р Е. Кръстева, д-рД. Стоянова, д-р Б. Костурков
Представяме клиничен случай на 66-годишен мъж, който постъпва в клиниката поради влошаване на общото състояние, прогресиращ задух, кашлица, увеличаване на обема на храчките и висока температура. Придружаващи заболявания са ХОББ (диагностициран през 2004 г.), бронхиектазна болест , хронична дихателна недостатъчност II степен, хронично белодробно сърце, захарен диабет тип 2 и хипертония. Няколко дни по-рано е изписан от друга болница, където е лекуван за сърдечна недостатъчност. На предоставената рентгенография се наблюдава лобарна пневмония в десен горен белодробен дял при белодробен застой.
При прегледа се установи изразена цианоза, субфебрилитет, без данни за периферна лимфаденомегалия. Респираторната подвижност на гръдния кош бе намалена симетрично, със пръснати сухи свиркащи хрипове двустранно и единични влажни незвучни хрипове, чуващи се в двете белодробни основи. Сърдечната дейност бе римична и ускорена, с приглушени тонове; наблюдават се и леки отоци по двете подбедрици.
От кръвните изследвания – Hb 166, WCC 6.7, plt 229, ESR 26, CRP 87, нормални електролити и бъбречна функция. Кръвногазовият анализ показа декомпенсирана респираторна ацидоза с хипоксемия. КАТ на белия дроб визуализира инфилтративно ивицесто засенчване в дясно горно белодробно поле, достигащо до плеврата латерално и свързано с горния полюс на десния хилус; с наличие на въздушна брохограма (Фиг. 1 и 2). Малки, пръснати инфилтративни засенчвания в съседство; увеличени медиастинални лимфни възли до 19 mm (Фиг. 3). Не се диференцира бластомно ядро. Находката отговаря по морфология на бронхопневмоничен възпалителен процес.
Прие се, че се касае за тласък на ХОББ, лобарна пневмония в дясно, със суспекция за абсцедиране, на фона на обострена хронична дихателна недостатъчност и декомпенсирано хронично белодробно сърце. Проведено беше антибиотично лечение, заедно със стероиди и диуретик, което доведе до значително подобрение в състоянието на болния, намаляване на белодробната симптоматика и увеличаване на физическата активност. Пациентът беше дехоспитализиран с овладяна дихателна недостатъчност, незначителна бронхобелодробна симптомика, трайно афебрилен.
Пациентът отново постъпва в клиниката 20 дни по-късно със засилване на горните оплаквания. Направената рентгенова снимка показва двустранно усилен белодробен рисунък; окръглена сянка в дясно горно белодробно поле с размери 5/6 сm, с относително резки очертания и централно просветляване. Извърши се флексибилна бронхоскопия, която бе трудно понесена от болния, поради увреденото му общо състояние с водеща дихателна недостатъчност и ограничените му функционални резерви. При ФБС се видя S-образно извита трахея, разширена субкарина на десен горнодялов бронх (Фиг. 4 и 5); изразени възпалителни промени в дясно дистално, деформирани бронхи, както при, бронхиектазии; стенозиране на среднодялов бронх от външна компресия, съмнение за обемен процес във втори сегментен бронх (при труден достъп). Направиха се няколко биопсии с фиброщипка и бронхоалвеоларен лаваж.
Дехоспитализацията беше последвана от 14-дневен анитибактериален курс, съобразен с микробиологичната находка и съответната антибиограма при изолиран алфа хемолитичен стрептокок и хистологичен резултат, кореспондиращ с гноен възпалителен процес.
Пациентът двукратно посети клиниката за контролни прегледи, при които се отчете субективно и обективно подорение.
Поради съществуващото от предходната хоспитализация съмнение за неопластичен перибронхиален процес болният беше потърсен активно и приет за трети път след стабилизиране на състоянието му. Целта е провеждането на втора флексибилна бронхоскопия за диагностично уточняване на горната находка. Повтореният скенер на гръден кош показа същата паренхимна формация, но с увеличени размери, с нееднородна структура с централно разположено просветляване – разпад. Формацията е локализирана в областта на втори сегмент, достигаща до плеврата, с неравни очертания; свързана медиално с началото на десния главен бронх и разпространяваща се по хода на десен горнодялов бронх, който изглежда облитериран; централно разпадане срединно с размери около 3 сm; увеличени медиастинални лимфни възли до 25 mm (Фиг. 6 и 7). Периферните възпалителни промени са резорбирани.
Отново бе извършена бронхоскопия, при която се видя подвижно чуждо тяло в междинен бронх, наподобяващо зъб, но с пластмасова консистенция (Фиг. 8 и 9). Чуждото тяло беше инклавирано в сегментен бронх на долнодялов бронх и беше екстрахирано с фиброщипка. Взеха се нови биопсии от десен горнодялов бронх и трансборонхиални през втори сегментен бронх, както и БАЛ. В единия от материалите от трансбронхиалните белодробни биопсии се установи папиларно разрастване с характеристика на умерено към високодиференциран спиноцелуларен карцином. Болният бе насочен към гръден хирург за преценка за оперативно лечение.
Изводи
Представеният пример потвърждава голямото значение на бронхоскопското изследване за достигане на окончателна и пълна диагноза при нетипично протичащи белодробни заболявания. В случая – протрахирана и трудно повлияваща се от лечението пневмония. Придружаващите хронични заболявания и тежкото общо състояние на пациента не бива да отказват лекуващия екип от инвазивното изследване. Подходяща подготовка и извършване на бронхоскопията в планов порядък, когато болният е достатъчно стабилен позволява да се направят пълният обем изследвания, да се вземат достатъчно на брой биопсии и лаваж, да се спечели време дори и за терапевтични процедури като изваждане на чуждо тяло.
Забележително при този болен е наличието на две паралелни болестни единици, обясняващи клиничната и рентгенова находка – неопластичното заболяване, скрито под маската на хроничния възпалителен процес и от друга страна инхалираното в бронха чуждото тяло. Наличието на чуждо тяло само по себе си би дало задоволително обяснение за пневмонията и нейната резистентност към проведената терапия. Приключване на изследването след екстрахирането му и неизвършването на последващи биопсии, би довело до пропуск на изключително важна находка, която би коствала добруването и дори живота на пациента .
Бихме искали още веднъж да подчертаем важността на прецизното и пълно изпълнение на флексибилната бронхоскопия при всеки един подходящ пациент.
