Пневмонии

Пневмонията е диагноза със значителна заболеваемост и смъртност. Като се има предвид броят на състоянията със сходни симптоми сред голямата хетерогенна група от белодробни заболявания, пневмонията често пъти е прекомерно използвана. Това прави поставянето на точна диагноза предизвикателство. По-долу е представен случай на 27-годишна жена, насочена към отделението по белодробни болести на УБ „Лозенец” с диагноза Пневмония, с водещ симптом хемоптое. Пациентката е хоспитализирана многократно с различни диагнози в продължение на години.

В ранна детска възраст пациентката е хоспитализирана често поради фебрилитет, кашлица и хрема, както и пиелонефрити, и отити. Страда и от чести инфекции на ГДП и епизоди на епистаксис, лекувани амбулаторно.

2002 год. – хоспитализация поради обрив по крайниците и цяло тяло, в началото макулозен, след което пустулозен. Поставена диагноза субакутен дерматит.

2003 год. – хоспитализация поради затруднено носно дишане и епистаксис. Данни за максиларен синузит в ляво.

2008 год. – извършена носна септопластика поради синехии. Постоперативно е имала трудно овладян епистаксис.

2010 год. – хоспитализация поради затруднено дишане и задъхване. Поставена е диагноза бронхиална астма и е започната терапия с левкотриенов антaгонист и комбиниран препарат ИКС/ЛАБА.

2012 год. – хоспитализация поради намаления на слуха и шум в ляво ухо. Поставени са вентилационни макарички. В последствие са предписани слухови апарати. По-късно същата година е хоспитализирана с гнойна секреция от носа и кратък епизод на хемоптое (12 часа). Направени са имунологични изследвания – ANCA (антинеутрофилни цитоплазматични антитела) отрицателни. Проведена е антибиотична терапия.

Април, 2013 год. – хоспитализация с диагноза пневмония, пристъп на бронхиална обструкция, хемоптое и последващ епизод на отделяне на ясна кръв. От направените изследвания – ускорено СУЕ, хематокрит 116 g/l, Ео 1%,анизо- и пойкилоцитоза, токсични гранулации, нормохромна анемия, от изследваната урина – данни за еритроцитурия. Рентгенография на гръден кош – сгъстен и усилен съдов рисунък вляво горно белодробно поле, свързан с горния полюс на левия корен. КТ на бял дроб (Фиг. 1) – зони на консолидация на паренхима вляво на нивото на аортната дъга в 1-2 сегмента, съответстващи на алвеоларна хеморагия. В съчетание с промени тип „матово стъкло”. Визуализира се и единична нодуларна лезия със спикуловидни очертания (инфилтрат) субплеврално с размери 18/11 mm, както и по-малки такива паравертебрално отново в 1+2 сегмента. Описаните находки съответстват на алвеоларни хеморагии в контекста на васкулит. ФБС (Фиг.1) – груба гранулирана оточна трахеална лигавица с белези на дистално кървене. Подобни са характеристиките и на промяната на бронхите двустранно. От карина дистално се наблюдават множество зони с антракотичен пигмент, зони на прясна хеморагия на фона на тежък възпалителен процес с деформация на бронхите и стенозиране на лумените за горнодялов бронх вдясно до около 1 mm просвет, среднодялов вдясно и някои от сегментните бронхи на двата долнодялови бронха. Заключението при ФБС е тежък възпалителен процес, съмнение за васкулит. Резултатите от БАЛ – Candida albicans и Staph. aureus. Поради съчетанието на хронична увреда на носна лигавица, отит, бронхиална астма, хемоптое и еритроцитурия в диагностичен план е обмислен васкулит, в частност грануломатоза на Wegener. От имунологичните изследвания ANCA и антибазалноклетъчни антитела отрицателни, сигнификантно повишени ANA (антинуклеарни антитела). В хистологичната проба, взета при ФБС, липсва морфология за грануломатоза на Вегенер, както се установява еозинофилна тъканна инфилтрация, като и предоминиране на еозинофилите при цитологията от БАЛ. Проведено е антибактериално и кортикостероидно лечение с подобрение. Обсервира се за ЕGPA.

Фиг. 1 – карина, трахея.

Фиг. А. HRCT образи на белодробен прозорец представят промените по типа на „матово стъкло“, алвеоларната хеморагия и инфилтратите в 1+2 сегмента вляво.

Фиг. Б. Аксиални КТ образи на медиастинален прозорец, демонстриращи описаните промени.

Скенограма от КТ изследването показва консолизацията на паренхима в левите апикални сегменти.

Май, 2013 год. – хоспитализация поради кашлица с оскъдна кръвна експекторация. От изследванията – ускорено СУЕ, Ео 3%, Hct 105 g/l, анемичен синдром. Персистира рентгенографският образ от предишния болничен престой. ФБС (Фиг. 2) – възпалителни промени в дисталната част на трахеята, множество зони с антракотичен пигмент и нишки в лявото устие на горнодяловата зона с кафява пигментация, от двата долнодялови бронха натича слузногноен секрет, стеноза на устието на горнодялов вдясно персистира, макар и с по-широк лумен, т.е. прогресия на възпалителните промени от предходната ФБС. Хистология – грануломатозно възпаление с тенденция към фиброзиране, васкулитни прояви в малките кръвоносни съдове – фибриноидна некроза и неутрофилно-левкоцитна инфилтрация на стените, язвено-некротични и хеморагични възпалителни лезии на бронхиално дърво, активно грануломатозно възпаление с еозинофилна компонента, закл. грануломатоза на Wegener. Пациентката е пренасочена към клиниката по ревматология, където е проведена пулсова терапия с кортикостероид и Ендоксан и е назначена терапия с Преднизолон 10 табл./дн.

Фиг. 2. Карина, ляв горнодялов бронх, десен горнодялов бронх.

Юни, 2014 год. – хоспитализация поради епизод на кашлица с гноевидна експекторация. След хистологична преоценка на находката се приема, че най-вероятно се касае за синдром на Churg-Strauss и терапията продължава Преднизолон 2 х 5 mg/дн., Имуран 2 х 1 табл./дн. и инхалаторен кортикостероид по отношение на бронхиалната астма.

Юни, 2014 год. – карина.

Синдром на Churg-Strauss (CSS) или еозинофилна грануломатоза с полиангит (EGPA) е рядко срещан системен васкулит, засягащ кръвоносни съдове от малък и среден калибър и се наблюдава при пациенти, страдащи от бронхиална астма или имащи история на такава. Най-често се изявява през 30–то и 40-то десетилетие на живота, като няма превес в съотношението мъже/жени (според някои проучвания преобладават мъжете). Най-често се засягат белите дробове. Пациентите страдат от астма, предимно с късно начало, придружена с алергичен ринит, назална полипоза и синуит. Заболяването протича в три фази. Първата – продромална фаза, протича с алергичен ринит и начало на астмата. През еозинофилната фаза се наблюдава еозинофилия в кръвта и тъканите, която може да бъде придружена от еозинофилна пневмония или еозинофилен гастроентерит. Последната фаза е тази на системния васкулит, възпалението на кръвоносните съдове води до намаляване на кръвотока към редица тъкани и органи. Като втората и третата фаза невинаги протичат една след друга. Първите две фази се наричат още преваскулитни и се характеризират с еозинофилия в тъканите, при която в белите дробове се наблюдава еозинофилна пневмония.

Смята се, че намаляването на дозите на кортикостероидите, нужни за контролиране на астматичните симптоми при пациенти, приемащи левкотриенови рецепторни антагонисти, изважда на преден план симптомите на подлежащия васкулит (замаскирван до този етап под контрола на КС). Изказват се съмнения за това, че самият прием на левкотриенови рецепторни антагонисти може да доведе до отключване на подлежащия васкулит. Като тази хипотеза се отхвърля от някои от последващите проучвания.

Общите симптоми на заболяването са температура и загуба на тегло. При 2/3 от пациентите са наблюдава белодробен инфилтрат, кожни лезии и невропатия. Друга честа симптоматика се наблюдава от ГИТ – болка, диария или кървене, ССС – конгестивна сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия и перикарден излив, бъбреците – огнищен сегментен гломерулонефрит. Еозинофилията в кръвта е над 11%. При 2/3 от пациентите се позитивират ANCA. Най-честата причина за смъртност е инфаркт на миокарда или конгестивната сърдечна недостатъчност.

При рентгенография се изобразяват преходно намаляване на прозрачността, дифузен интерстициален инфилтрат или нодуларни сенки. Най-честият рентгенографски образ при CSS са преходни, двустранни, несегментирани зони на консолидация. Тези зони могат да бъдат преходни или да са предимно периферни (50% от случаите), наподобяващи еозинофилна пневмония или организираща се пневмония. В 90% от случаите на КТ двустранно се наблюдават зони на промени тип матово стъкло или на консолидация. При 52% от пациентите се визуализират и септални линии.

При пациент с бронхиална астма или еозинофилна пневмония, когато на рентгенографията се визуализират консолидации предимно в периферията, задължително трябва да се обсъдят синдром на Churg-Strauss и хронична еозинофилна пневмония.

Критериите за поставяне на диагнозата синдром на Churg-Strauss са:

• Бронхиална астма.
• Еозионофилия >10% при диференциално броене на левкоцитите.
• Мононевропатия или полиневропатия.
• Преходен белодробрен инфилтрат.
• Възпаления на синусите.
• Хистологична находка на извънсъдова еозинофилия.

Присъствието на 4 от 6^-те критерия е достатъчно за диагноза.

И също така може да се наблюдават:

• Миозит, сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия, възпаление на коронарните артерии, перикарден излив.
• Еозинофилна инфилтрация на мезентериалните съдове, с последващи гастроинтестинални нарушения.
• Алвеоларен кръвоизлив.
• Протеихурия, причинена от бъбречни заболявания – огнищен сегментен гломерулохефрит, бъбречната недостатъчност е рядкост.
• Кожни възпаления и пурпура.
• Миалгия и артралгия.
• Температура и загуба на тегло.

Френската група за изучаване на васкулитите е изработила пет степенна скала за оценка на риска от смъртност. При липсата на който и да е фактор има 11.9% вероятност за летален изход в рамките на пет години. Един фактор – 26%, два или повече фактора – 46%.

• Намалена бъбречна функция (креатинин >1.58 mg/dl или 140 mcmol/l|).
• Протеинурия >1 g/24 h.
• Гастроинтестинален кръвоизлив, инфаркт или панкреатит.
• Засягане на ЦНС.
• Кардиомиопатия.

В диференциално диагностичен план трябва да се обсъждат – хронична еозинофилна пневмония (ХЕП), хипереозинофилен синдром, бронхоцентрична грануломатоза, грануломатоза на Wegener. Относителното късно начало на бронхиалната астма може да послужи по отношение на диференциалната диагноза.

Диагнозата се поставя хистологично. Според някои от последните проучвания синдромът на Churg-Strauss може да се смята за подтип на Хипереозинофилния синдром, тъй като много от критериите им се препокриват и трудно се отдиференцират.

Терминът белодробен васкулит се отнася до определени състояния, които се характеризират с увреждане на кръвоносните съдове. Те могат да бъдат вторични, вследствие на подлежащо заболяване или първични идиопатични. Подлежащите причини за вторичните белодробни васкулити могат да бъдат инфекции, заболявания на съединителната тъкан, злокачествени заболявания и състояния на хиперсензитивност. Първичните васкулити са редки, между 20-100 на 1 000 000 случая годишно. Най-използваният метод за тяхното класифициране е според калибъра на засегнатите кръвоносни съдове, т.е. такива, засягащи големите кръвоносни съдове и такива, засягащи съдовете от малък и среден калибър. Вторите са и най-често ANCA (антинеутрофилни цитоплазмени антитела) позитивни васкулити.

Засягането на белодробните капиляри, което води до алвеоларен кръвоизлив е класическа проява на васкулитите на малките съдове и се среща най-често при ANCA позитивните васкулити. Т.е. те са най-честата подлежаща причина за алвеоларен кръвоизлив, чийто основен симптом е хемоптое. Към тези заболявания спадат – грануломатозата на Wegener, микроскопичния полиангиит и синдрома на Churg-Strauss. За разлика от васкулитите, засягащи съдовете от голям калибър, при които рядко има белодробно засягане.

Дифузният алвеоларен кръвоизлив (определян от появата на хемоптое, дифузен алвеоларен инфилтрат и понижаването на хематокрита) е един от признаците на първичен белодробен васкулит.

Клиничният подход при белодробен васкулит зависи от лекаря, който внимателно трябва да обмисли диагнозата според клиничната картина, лабораторната, рентгенологична и хистопатологична находка.

Това е интердисциплинарно заболяване, което изисква и такъв подход – тясна колаборация между различни клиницисти – УНГ, пулмолог, нефролог, ревматолог. За съжаление, в нашата държава, в условията при които работим, във все по-липсващи нормални колегиални отношения тази колаборация все повече отсъства. В този смисъл наличието на единен център, по подобие на развитите държави, за диагностика и лечение на пациенти с по-рядко срещани болести, ще подобри грижите за тях.

Книгопис:

1. SeminRespirCrit Care Med 2004;25(5):465-474.
2. Proc Am ThoracSoc 2006;3(1):48-57.
3. Medicine 1999;78(5):292-308.
4. Arthritis Rheum 2000;43(2): 414-419.
5. Am J SurgPathol 1990;14:1112-1125.
6. Arthritis Rheum 1994;37(2):187-192.
7. AJR Am J Roentgenol 2005;184:720-733.
8. Ann Rheum Dis 2000;59:478-482.
9. Chest 2006;129: 452-465.
10. Kidney Int 1998;53(3):743-753.
11. J Rheumatol 2001;28(7):1584-1590.
12. N Engl J Med 1997;337(21):1512-1523.
13. J Rheumatol 1996;23(1): 106-111.
14. RadioGraphics 1997; 17:579-594.
15. J ClinPathol 2002;55:481-486.
16. Lancet 2000;356:1023-1025.