Тревожност в клиничната практика – какво (не)знаем?

Тревожност – въведение в проблема и дефиниция

Тревожността е универсално човешко преживяване и ежедневно съпътства живота ни. Това е базисна емоционална реакция, която съществува както самостоятелно, така и като част от много други чувства – страх, вина, депресия, яд, ревност. 

Тревожността може да бъде нормална реакция срещу реални заплахи и предизвикателства и по този начин е съществена част от процеса на адаптация и оцеляване. Този тип тревожност има основателна причина; облекчава целенасочената активност; улеснява различните типове поведение; води до взимане на успешни решения; може да има силна физиологична реакция, но има бърза хабитуация.

Една латинска мъдрост гласи, че „повечето хора са добри от страх, не от добродетел…” . Тъжен, но доста правдив факт!

Болестната тревожност е свързана с отсъствие на адекватен предизвикващ стимул; по-голям интензитет и по-голяма продължителност; дезорганизира индивида на когнитивно, емоционално и физиологично ниво; отсъства хабитуация; налице е „избягващо” поведение и нарушаване на ежедневното функциониране.

Тревожността може да се дефинира като безпокойство, опасения, несигурност или страх от реални или въображаеми заплахи. Психологическите и физиологични реакции на тревожността и страха са сходни, включително и мозъчните структури, които са отговорни за тях (Фиг. 1), но има и съществени различия. Страхът е базисна, филогенетично, по-стара емоция, реакция на нещо конкретно и специфично. Тревожността е заплаха от нещо по-абстрактно, като се проявява на по-дълбоко ниво, има твърде субективен характер и зависи от индивида, който я преживява.

Тревожността според интензивността си бива: лека, умерена, тежка и паническа. По времетраене може да се разграничи на остра и хронична, а по отношение на клинико-диагностичното мислене може да се определи като самостоятелно психично разстройство (първична) или като симптом/синдром в рамките на друго заболяване (вторична). Може да се разглежда като черта от характера и тогава отговаря на въпроса – колко тревожен се чувства човек по принцип, а може да бъде и конкретна проява към даден момент и отговаря на въпроса – колко тревожен се чувства човек в резултат на определено събитие.   
 

Фиг. 1. Схематично представяне на фронтален лоб (т.нар. интелектуален мозък) и темпораленн лоб (т.нар. емоционален мозък).

Разпространение и клинико-социална значимост на тревожните разстройства

Тревожните разстройства (ТР) са хетерогенна група заболявания, като различни фактори участват в етиопатогенезата им. Тези състояния са широко разпространени сред популацията и пожизненият риск човек да се разболее варира според различните епидемиологични проучвания, като достига до 28%^[15], средно 7.3% до 10.4%^[7]. Социалната значимост се определя не само от широкото им разпространение, но и от тенденцията към хронифициране, високата коморбидност с други както психични, така и соматични заболявания, необходимостта от повече здравни грижи и значимо увреждане на социалните функции^[2,20]. При тези състояния има 10 пъти по-висок суициден риск, в сравнение с общата популация^[17]. Един от всеки 5-12 посетители при ОПЛ има ТР^[23] и въпреки това по-малко от 30% търсят лечение^[20], а още по-малко се лекуват съответно^[33].
 

Тревожни разстройства – теоретични и клинични аспекти

Има различни теории за етиопатогенезата на тревожните разстройства, но най-близък до клиничната реалност е т.нар. биопсихосоциален моделна интерпретиране на етиологичните фактори (Фиг. 2). Този модел е обяснителен и по отношение на патогенезата и клиничните прояви^[14].

Фиг. 2. Биопсихосоциален модел на интерпретиране на етиопатогенезата и клиничната картина на тревожните и свързани със стрес състояния.

Клинични характеристики на различните тревожни разстройства, диагностични инструменти в помощ на ежедневната практика

Тревожността, независимо от диагностичната си принадлежност има четири нива на изява:

• Емоционалната реакция се опосредства от амигдалата и инсуларния кортекс, т.нар. „емоционален мозък”.
• Когнитивният отговор на стресогенното събитие се определя от кортикалните неврони (префронтален кортекс – PFC), т.нар. „интелектуален мозък” (Фиг. 1) и хипокамп. Хората, за разлика от животните, могат когнитивно да контролират емоциите си. Когнитивно обаче не винаги значи „съзнателно и/или целенасочено”.
• Поведенческата реакция се определя от кортикалните неврони и амигдалата („борба или бягство”, избягващо поведение, автоагресия, агресия).
• Вегетативната (физиологична) реакция, позната още като соматична тревожност, се определя от locus coeruleus и активиране на ВНС (Фиг. 2).

Има и по-бавни хормонални и имунни промени, които се определят от активация на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и повишение на нивото на кортизол и проинфламаторни цитокини (Фиг. 2).

Основните видове тревожни разстройства по МКБ-10 и техните по-важни клинични прояви са представени на Табл. 1. Някои важни социо-демографски и други значими характеристики на тревожните разстройства са представени на Табл. 2.

 Табл. 1. Клинични прояви на тревожните разстройства. 

Табл. 2. Социо-демографски и други важни характеристики на тревожните разстройства[14]. 

Съществува кратка скринираща скала за тревожност^[12], удобна в амбулаторни условия, която би могла да се използва от всички медицински специалисти.

1. Чувствали ли сте се „на ръба”?
2. Тревожите ли се много?
3. Чувствали ли сте се раздразнен?
4. Имате ли трудност да се отпуснете?
5. Спите ли лошо?
6. Имате ли болки в главата или врата?
7. Имате ли някои от следните симптоми: треперене, изтръпване, замаяност, изпотяване, често уриниране, диария…?
8. Тревожите ли се за своето здраве?
9. Имате ли трудности да заспите?

Всеки отговор с „да” – 1 т.

5 точки – 50% вероятност за наличие на ТР.

Терапевтични опции – Primum non nocere

Терапията на тревожните разстройства се оказва сериозно предизвикателство, като особено значение има поставянето на диагнозата навреме и правилно поведение в дългосрочен план.

Разграничаваме три типа лечение:

1. Симптоматично (остро) лечение – дни до седмици (хидроксизин, т.нар. Z-сънотворни – зопиклоне, золпидем; бензодиазепини; бета-блокери).
2. Същинско лечение – седмици до месеци (извеждане на бензодиазепините; може да продължи прилагането на хидроксизин; включване на антидепресанти, атипични антипсихотици в ниски дози, антиконвулсанти; бета-блокери).

През този период е уместна консултация с психиатър и оценка на състоянието, както и оценка на наличната коморбидност с други психични и/или телесни разстройства.

1. Поддържащо лечение – месеци до години (медикаментозна терапия – без бензодиадепини, антидепресанти, антиконвулсанти, когнитивна психотерапия[28], алтернативни подходи за преодоляване на стреса, напр. спорт, йога и др.)

Бензодиазепините (БДЗ) са широко разпространени в клиничната практика, тъй като притежават анксиолитичен, седативен, хипнотичен, мускулно релаксиращ и антиепилептичен ефект и относително бързо повлияват както психичната, така и соматичната тревожност и безсъние^[30]. Те са позитивни алостерични модулатори на ГАМКА рецепторите и взаимодействат с БДЗ рецептори, които са асоциирани с ГАМК рецепторите и по този начин усилват ефекта на инхибиторния невротрансмитер ГАМК. В ЦНС 40% от невроните са ГАМК-ергични, като кортикалните и лимбични неврони са интерневрони и участват в патогенезата на редица невропсихични разстройства (шизофрения, аутизъм, афективни и тревожни разстройства, епилепсия), като модулират активността на останалите невротрансмитери.

Епидемиологичните данни показват, че 0.5% до 5.8%от възрастното население приема БДЗ повече от една година^[9]. Според АРА (Американската психиатрична асоциация) 11-15% от популацията е приемала БДЗ един или повече пъти през последната година, а 1-2% приемат ежедневно поне 12 месеца^[29]. През 1989 год. за първи път в САЩ се обръща внимание на контролираното изписване на БДЗ, поради изразените краткосрочни и дългосрочни странични ефекти, които не оправдават широката им употреба. Тези проблеми в детайли са дискутирани в 9-и брой на това списание тази година^[1].

Краткосрочните странични ефекти са свързани предимно с формирането на толерантност, зависимост и явления на отнемане, като определено значение има продължителността на приема^[27]. С течение на времето БДЗ и ГАМК рецепторите стават по-малко чувствителни и трябват по-високи дози БДЗ или ГАМК и това води до развитие на толерантност. Тя се развива с различна скорост и на различни нива, като най-рано се формира към хипнотичния ефект. По тази причина БДЗ не са подходящи за лечение на продължителна инсомния^[3]. Толерантност към анксиолитичния ефект се развива по-бавно и даже се наблюдава обратен ефект. Толерантност към моторните ефекти също се развива относително бързо. По отношение на когнитивните странични ефектитолерантност не се развива, остават трайно затруднени и/или се възстановяват бавно^[3].

Реакциите на отнемане на БДЗ се изразяват в напрежение, треперене, главоболие, засилена тревожност, пристъпи на паника, гърчове и практически наподобяват симптомите, за които първоначално са изписани. Срещат се в 5% при пациенти, приемащи БДЗ под 6 месеца, спрямо 43% при пациенти над 12 месеца[19,21,25].  

Понастоящем всички терапевтични препоръки сочат, че лечението с БДЗ трябва да е краткотрайно от 6 седмици^[27] до максимум 6 месеца, а при възрастни пациенти употребата трябва да е до 2 седмици. Препоръчителни срокове – 2 седмици като хипнотици; 4 седмици като анксиолитици; 12 седмици като антипанически средства^[3,19].

Дългосрочните странични ефекти се делят на 4 групи:

Психологични – седация, сънливост, депресия до емоционална анестезност^[24] и/или парадоксални реакции на възбуда^[32].

Психомоторни и когнитивни – редуцира се скоростта на речта, мисленето, вниманието, нарушава се семантичната памет, нарушава се краткосрочната, а впоследствие и дългосрочната памет^[5]. Могат да задълбочат когнитивния спад при възрастни пациенти^[26,34], както и да повишат риска от развитието на деменция^[8].

Соматични (неврологични) – световъртеж, гадене, атаксия, дизартрия.

Социални последици – кръстосана зависимост и към алкохол, което води до повишаване на ПТП с 10%^[6,31].

Hydroxyzine заема важно място в терапията на ТР, с относително бърз и траен анксиолитичен ефект, особено в острото и същинско лечение. Данните сочат, че този препарат значително превишава плацебо по анксиолитична активност, като подобрението се наблюдава още през първата и се задържа през следващите седмици^[10,11,18]. Има съпоставима ефективност с другите анксиолитици, вкл. Buspirone (парциален 5-НТ1А агонист)^[13,22], като бързо повлиява соматичната и психичната тревожност, както и когнитивните компоненти на анксиозността (опасения, раздразнителност, смущения в концентрацията)^[10,11]. При анамнеза за зависимо поведение е уместно да се избере Hydroxyzine^[2].

Препарати, които могат да се използват продължително време, но налагат консултация със специалист  психиатър както при изписването, така и при проследяване на тяхната ефективност са:

• антидепресанти – блокери на обратния захват на серотонин, както и такива с двойно действие; антидепресанти със смесено действие на рецепторно и на невротрансмитерно ниво; единични представители на по-старите циклични антидепресанти.
• антиконвулсанти – предимно валпроати, ламотрижине, габапентин и прегабалине.
• антипсихотици – предимно атипични антипсихотици в ниски дози.
• други – бета-блокери, клонидин.

В заключение

• Всеки 4-ти до 5-ти човек ще се срещне през живота си с различна по интензивност и продължителност болестна тревожност, като разпознаването продължава да бъде трудна задача, поради различните „маски” на тревожността и „омаловажаването” на проблема.
• ТР са в честа коморбидност с други психични и соматични заболявания, като влошават клиничния им ход и затрудняват лечението. Зависимото поведение е един от най-често съпътстващите проблеми.
• БДЗ действат бързо, но за кратко на симптомно ниво, като негативните последици от техния прием са повече от позитивните особено при продължително приемане, така че принципът на Хипократ „primum non nocere”е абсолютно приложим при тяхното изписване.
• Има адекватно лечение на тези състояния, което е желателно да бъде комбинирано (медикаментозно и психотерапевтично). На този етап продължителното лечение е доказано успешно при комбинация между антидепресанти и когнитивна психотерапия.
• Разпознаването на тревожността и търсенето на помощ не е „слабост на характера”, а емоционална и социална компетентност, която помага за навременната диагноза и лечение. В този смисъл пациентите трябва да бъдат окуражавани с оглед преодоляване на стигмата.

Книгопис:

1. Митрев И. Тревожност и свързани със стресор разстройства.
2. Avedisova AS, Iastrebov DV. Use of anxiolytic atarax as a substitutive drug for benzodiazepine tranquilizers Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2007;107(3):37-41.
3. Аndlin-Sobocki P, Wittchen H-U Cost of anxiety disorders in Europe. Eur J Neurol 2005  12 (Suppl 1):39–44.
4. Ashton H. Benzodiazepines: how they work and how withdraw 2002 http://www.benzo.org.uk
5. Barker MJ, Greenwood KM, Jackson M, & Crowe SF. Cognitive Effects of Long-Term Benzodiazepine Use CNS Drugs 2004a Volume 18 (1):37-48.
6. Barker MJ, Greenwood KM, Jackson M, Crowe SF. Arch ClinNeuropsychol  2004b, 437-454.
7. Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, et al.  Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control studyBMJ 2014;  349 doi:  http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5205.
8. Darcis T, Ferreri M, Natens J, Burtin B, Deramp A. Multicenter double-blind placebo-controlled study investigating the anxiolytic efficacy of hydroxyzine in patients with generalized anxiety Human Psychopharmacology 1995;. 10:181-187.
9. Ferreri M, Darcis T, Burtin B. A Multicentre Double-Blind Placebo-Controlled Study Investigating the Anxiolytic Efficacy of Hydroxyzine in Patients with Generalized Anxiety, Human Psychopharmacology 1995; 10:181-187.
10. Goldberg D, Bridges K, Duncanjones P, and Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings. British Medical Journal. 1988; 297:897-899.
11. Guaiana G, Barbui C, Cipriani A, et al. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Search date 2010.
12. Hettema J, Prescott C, Meyers J, et al. The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:182-189.
13. Khan A, Leventhal RM, Khan Sh, Brown WA.  Suicide risk in patients with anxiety disorders: a meta-analysis of the FDA database J Affect Disorder 2002; 68(2-3):183-190.
14. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005а; 62:617-627.
15. Kessler R, Demier O, Frank R, et al. Prevalence and treatment of mental disorders 1990-2003. N Engl J Med. 2005b; 352:2515-2523
16. Lader M & Scotto JC. A multicentre double-blind comparison of hydroxyzine, buspirone and placebo in patients with generalized anxiety disorder Psychopharmacology (Berl) 1998;139(4):402-6.
17. Llorca PM, Spadone C, Sol O, Danniau A, Bougerol T, Corruble E, et al. Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of generalized anxiety disorder: a 3-month double blind study. Journal of Clinical Psychiatry2002; 63:1020-27.
18. Martın-Merino E, Ruigomez A, Wallander M-A, Johansson S and Garcı´a-Rodrı´guez LA.Prevalence, incidence, morbidity and treatment patterns in a cohort of patients diagnosed with anxiety in UK primary care. Family Practice 2009; Nov 1-8.
19. Michelini S, Cassano GB et al. Long-Term Use of Benzodiazepines: Tolerance, Dependence and Clinical Problems in Anxiety and Mood Disorders. Pharmacopsychiatry 1996; 29:127-134.
20. Minaya O, Fresán A, Cortes-Lopez J.L, Nanni R, Ugalde O. The Benzodiazepine Dependence Questionnaire (BDEPQ): Validity and reliability in Mexican psychiatric patientsAddictive Behaviors 2011; 36:874-877.
21. Paterniti S, Dufouil C, Alperovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly: the Epidemiology of Vascular Aging Study. Journal of clinical psychopharmacology 2002; 22(3):285-293.
22. Pélissolo A, Maniere F, Boutges B, Allouche M, Richard Berthe C, Corruble E. Anxiety and depressive disorders in 4425 long term benzodiazepine users in general practice. Encephale 2007; 33(1):32-38.
23. Roy-Byrne P, Craske M, Stein M, et al: A randomized effectiveness trial of cognitive behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:290-298
24. Salzman C. Benzodiazepine dependency: summary of the APA task force on benzodiazepines. Psychopharmacol Bull. 1990; 26:61-62 See more at: http://www.psychiatrictimes.com/articles/risk-versus-benefit-benzodiazepines/page/0/3#sthash.4EJ5sXlW.dpuf.
25. Thomas RE. Benzodiazepine use and motor vehicle accidents. Systematic review of reported association. Canadian family physician 1998; 44:799-808.
26. van der Bijl P, Roelofse JA. Disinhibitory Reactions to Benzodiazepines. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49:519-523.
27. Wittchen H-U, Kessler RC, Beesdo K et al. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management J Clin Psychiatry. 2002; 63(suppl 8):24-34.
28. Wu Chi-Shin, Wang Sheng-Chang  Chang I-Shou  Lin Keh-Ming. The Association Between Dementia and Long-Term Use of Benzodiazepine in the Elderly: Nested Case–Control Study Using Claims Data The American J Geriatric Psych 2009; 17(7):614-620.