Тютюнопушене и туберкулоза – две взаимосвързани епидемии в развиващия се свят или… колко струва „криворазбраното удоволствие“ пушене?

Тютюнопушене и туберкулоза – две водещи причини за смъртност в развиващите се страни. По-голяма част от бедните райони на света страдат от двете значими епидемии. Туберкулозата води до нищета и смърт вече стотици години. Новата епидемия, която сега залива бедните страни е тютюнопушенето^[1]. СЗО съобщава, че тютюнопушенето генерира бедност и болести. Пушачите се лишават от здравословна храна и лекарства, заради цигарите, но това ги прави по-болни и по-бедни.

Жителите на развитите страни, информирани за зловещата заплаха от страдания и смърт, които тютюнопушенето причинява, постепенно започнаха да изоставят този навик.

Тютюнът е единственият по рода си опасен за консумация, свободно продаван продукт, водещ до тежки здравни последствия, а не рядко и до летален изход^[2].

И туберкулозата, и тютюнът представляват сериозна заплаха за глобалното здраве на населението. И ако вече са предприети сериозни стъпки в борбата с двата проблема, то стратегията за работа с тях, все още ги оставя изолирани един от друг. Натрупаните в последните години епидемиологични и лабораторни данни свидетелстват за това, че тютюнопушенето повишава риска за развитие на туберкулоза и увеличава смъртността при болните от туберкулоза^[3].

По данни от научни изследвания сред болните от туберкулоза броят на пушачите е от 50-75%, а вероятността от заразяване е два пъти по-честа в сравнение с непушачите.

Съпоставяйки клиничната картина на туберкулозата при пушачите и непушачите, авторите на две проучвания посочват, че при пушачите се среща по-често фиброзно-кавернозната форма на туберкулоза, докато при непушачите се срещат по-малко деструктивните форми, като туберкулом. Преобладаването на кавернозната форма на туберкулозата при пушачите авторите обясняват със съдържанието на смола в тютюневия дим^[4,5].

В друго изследване на руски автори е направен анализ на историята на заболяването на 297 пушачи и 141 непушачи, болни от инфилтративно-пневмонична туберкулоза, при което се установява, че при пушачите заболяването е протекло по-тежко, измененията са дисеминирани и по-често се установява разпад на белодробната тъкан с отделяне на микобактерии. Обратното развитие на специфичния процес е по-бавно, като времето за хоспитализация е удължено с 1.2 месеца. Обезбациляване е постигнато при 90% от пушачите и при 100% при непушачите. Пълно затваряне на каверните е установено при 58% от пушачите и 76% при непушачите^[6,7].

Тютюнопушенето повишава риска от развитие на милиарна туберкулоза, каверни, микобактерии в храчките, кашличен синдром и дихателна недостатъчност се посочва в проведено изследване в Хонгконг^[8].

Отрицателното въздействие на тютюнопушенето се определя от хроничната интоксикация на организма на пушача от химичните съединения, които влизат в състава на тютюневия дим и въздействат на различни органи и системи и обуславят широк спектър от заболявания: белодробни, сърдечно-съдови, онкологични и др.

Тютюневият дим увеличава риска от инфектиране с туберкулозния микобактериум, поради потискане очистващото действие на ресничестия епител, намаляване фагоцитарната активност на алвеоларните макрофаги, потискане на цитотоксичната активност на естествените клетки-убийци и дендритните клетки. Алдехидите и фенолите в цигарения дим провокират бронхоспазъм, водят до хипертрофия на бронхиалната лигавица и увеличават образуването на слуз. Такива изменения са установени дори при пушачи със стаж от 6 месеца до 2 години^[3].

Компонентите на тютюневия дим оказват влияние и върху Микобактериум туберкулозис (МТ): има данни за увеличаване на жизнеспособността и ускоряване на развитието на лекарствена резистентност в експериментални субкултури на МТ. Тези експериментални данни потвърждават и резултатите от клиничните наблюдения: значително по-висока лекарствена устойчивост се установява при заклетите пушачи (повече от 25 пакетогодини). Сред пушачите с повече от 25 пакетогодини болните от туберкулоза се срещат три пъти по-често в сравнение с пушещите под 25 пакетогодини, а в сравнение с непушачите – 4.5 пъти по-често. Получени са данни, че кондензат от тютюнев дим ускорява растежа на колониите (средно за 5 дни) и способства за обилно натрупване на бактериална маса (1.5-2 пъти) в сравнение с контролите^[9].

Ролята на тютюневия дим за развитие на туберкулоза е не по-малко значима, отколкото при рака на белия дроб и хроничната обструктивна белодробна болест. Данните посочват, че разпространението на тютюнопушенето сред болните от туберкулоза е значително по-високо в сравнение със здравите и населението като цяло в повечето страни. В докладите на СЗО през 2007 и 2009 г., на базата на анализ на редица изследвания, е установено, че повече от 20% от заболеваемостта от туберкулоза в света се дължи на тютюнопушене, при това тютюнът е признат за фактор на риска за развитие на туберкулоза, независимо от употребата на алкохол и други социално-икономически фактори на риска. Didilescu C и сътр. посочват, че от 100 случая на заболели от туберкулоза 95 са пушачи. Проведено е изследване, в което се анализират факторите, способстващи за рецидив на туберкулоза, при което се установява, че тютюнопушенето и алкохолизмът са основни фактори^[10]. Румънски изследователи, също в експеримент с животни, са наблюдавали развитието на туберкулоза на фона на въздействие на тютюнев дим. Хистологичните изследвания са показали хиперплазия и метаплазия на бронхиалната лигавица, съпроводени с интерстициална клетъчна реакция, ателектаза, емфизем. При тези животни, които са подложени на въздействието на тютюнев дим, туберкулозните поражения са били много обширни и имали ексудативно-некротичен характер. Под въздействие на туберкулостатична терапия в продължение на 3 месеца е установено, че възстановяването на увредената тъкан е значително по-бавно в сравнение с контролата и по-дълго се съхранява бактериалната активност^[11].

Руски изследователи изучавали състоянието на антитрипсиновата система при болни с туберкулоза на белите дробове и здрави хора в зависимост от стажа на пушене. Антитрипсиновата система е специфичен защитен механизъм за защита на белодробната тъкан срещу засиления протеолитичен процес в белите дробове. При лицата със стаж на пушене 6-10 г. се установява значително намаляване на активността ѝ, в резултат на което се засилват дистрофичните процеси в белодробния паренхим и способстват неблагоприятното протичане на специфичното възпаление^[12].

Пасивното пушене също се оказва фактор, предразполагащ развитието на туберкулоза. В Испания е проведено изследване с деца на различна възраст, в чиито семейства е имало наскоро появили се болни от туберкулоза. Всички са имали положителна реакция на пробата на Манту, но при половината, които са живели в семейства с родители-пушачи, се развива активно заболяване. Резултатите от наблюдението показват, че пасивното пушене повишава риска от развитие на туберкулоза пет пъти, в сравнение с деца, които не са пасивни пушачи. При това рискът се увеличава при децата, които са били подложени на въздействието на тютюнев дим и в дома, и извън него, и то на възраст под 10 години. Също е установена зависимост между количеството на изпушените цигари в дома и вероятността от развитие на туберкулоза. Нивото на котинина в урината на децата, заболели от туберкулоза е достоверно по-високо, в сравнение с тези деца, които са инфектирани, но не заболели от туберкулоза^[13].

Други изследователи в Испания оценили влиянието на тютюнопушенето върху развитието на активна туберкулоза при младежи с положително Манту. Резултатите посочват, че вероятността от развитие на туберкулоза нараства при епизодичните средно 3.65 пъти, при пасивните – 5.1 пъти и при активните пушачи 5.6 пъти. Установена е и правопропорционална зависимост между риска от развитие на активна туберкулоза и броя на изпушените цигари^[14].

През 2001 г. редица информационни агенции по света публикуват информация, че никотинът убива микобактериум туберкулозис и други опасни микроорганизми. Изследователите установяват антимикробното действие на тютюневите листа в лабораторни условия, а по-късно обяснили, че това действие е обусловено от никотина. Поради това, че бактерицидното действие е свързано с много ниска доза никотин, авторите подчертават, че при тютюнопушене концентрацията на никотина е нестабилна, поради което не оказва необходимото антибактериално действие, което е било установено в лабораторията^[15].

В проучване, проведено в Тайван, с участието на 17 699 души на възраст над 12 г. за период от три години (2001-2004) се установява, че рискът пушачите да развият активна туберкулоза е два пъти по-висок, в сравнение с непушачите. По-младите пушачи са по-застрашени в сравнение с тези на възраст над 65 г.^[16]. Връзката на тютюнопушенето с туберкулозата е доказана и по-късно в други проучвания. В Китай (страната с най-високо производство и потребление на тютюн) е проведено проучване, в което се установява, че 54.6% от болните с туберкулоза са пушачи в сравнение с контролна група (45.1%). Доказана е и връзката доза-отговор при пушачите: с увеличаване на дневната консумация на цигари и продължителността на пушене се увеличава и рискът за заболяване от туберкулоза^[17].

В кохортно изследване на новодиагностицирани случаи с туберкулоза и проследени след приключване на лечението е установен рецидив на заболяването при 95% от пушачите^[18]. Съществуват данни, че при пушачите с туберкулоза оздравителният процес протича по-бавно, с трайни изменения в белите дробове и по-висок риск да станат източник на заразяване^[19,20]. Публикувани са интересни данни за рецидив на тютюнопушенето 12-15 месеца след поставяне на диагнозата туберкулоза при пушачи, които са преустановили пушенето по време на лечението на заболяването. Авторите съветват мероприятията за отказ на тютюнопушенето да се провеждат именно в периодите на по-висок риск от рецидив^[17].

Направеният кратък, обобщен анализ на някои научни изследвания показва убедително, от една страна, връзката на тютюнопушенето с риска от развитие на туберкулоза, а от друга страна, забавения оздравителен процес от тютюнопушенето при пушачите, болни от туберкулоза. За съжаление, обаче решение на двата проблема едновременно все още не е намерено. В туберкулозните клиники пациентите пушат въпреки препоръките от специалистите. Само съвместните усилия на специалистите, които работят по проблемите на туберкулозата и тези, които работят по проблемите на тютюнопушенето, ще увеличат шансовете на болните от туберкулоза пушачи да оздравеят по-бързо, по-ефективно и да не стават източници на заразяване.

За съжаление, обаче създадената ситуация в нашата страна днес, при която бяха закрити белодробните диспансери, като специализирани здравни звена, отговорни за ранното поставяне на диагнозата туберкулоза, адекватното и навременно лечение и насочената профилактика към отделния индивид и обществото, въпреки епидемиологичните показатели днес, не помага за качествено решаване на проблема туберкулоза. Ниският жизнен стандарт в страната и ежедневният стрес, на който са подложени хората, подтиква голяма част от тях към цигарите. Така обществото ни се завърта в порочния кръг на двете епидемии, които върлуват в развиващите се страни днес – туберкулоза и тютюнопушене. Дано по-скоро настъпят добри времена и за пациентите, и за лекарите!!!

Книгопис:

1. Дж. Крофтън, Д. Симпсън, Тютюнопушенето: глобалната заплаха, 2003, 4-12.
2. Василевски Н. ТулевскиБ. Кутаров Г., Ръководство за предотвратяване и ограничаване на тютюнопушенето, 2004, 8-13.
3. Андреева Т.И, Красовский К.С., Табак и здоровье, Киев, 2004, 20-23.
4. Угрюмов А.И. Морфометрическая оценка строения стенки туберкулезной каверны у курильщиков табака.Архив Патологии, 2001; 63(6): стр. 21-23.
5. УгрюмовА.И.Распространенность табакокурения среди пациентов фтизиопульманологического стационара.Проблемы туберкулеза. 2001; (8): стр. 8-10.
6. Шпрыков А.С., Жданов В.З. Влияние табакокурения на течение инфильтративного туберкулеза легких и эффективность его лечения. Проблемы туберкулеза,1994; (5): стр.26-27.
7. Угрюмов А. И. Табачные смолы как фактор прогрессирования вторичного туберкулеза легких. // в сб. Материалы юбилейной сессии. М.: Медицина и жизнь, 2001.
8. Leung CC, Yew WW, Chan CK, et al. Smoking and tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 Oct;7(10):980-6.
9. Яблонский П.К.Суховская О.А. Туберкулез и болезни дехких,2012,N-12-с.51-56.
10. Didilescu C, Ibraim E, Plopeanu D. [A study of the risk factors for relapse in pulmonary tuberculosis patients and the results of the re-treatment][Article in Romanian] Pneumologia 2000 Oct-Dec;49(4):247-52.
11. Ionescu J, Galbenu P, Lutescu L. [Influence of tobacco smoking on the development of experimental pulmonary tuberculosis][Article in Romanian] Rev Ig Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol Pneumoftiziol Pneumoftiziol 1976 Oct-Dec; 25(4):237-44.
12. Shevchenko RN, German AK, Li BP, Bondarenko VP, Syrovatka IuA, Solodovnik IuS, Negreeva TA. [The antitryptic activity of the blood in pulmonary tuberculosis patients who smoke tobacco][Article in Russian] Vrach Delo 1991 Aug; (8):95-7.
13. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Salto E, Folguera LI, Salleras L. Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infection. A case-control study. Tuber Lung Dis 1996 Dec;77(6):537-44.
14. Alcaide J, Altet MN, Plans P, Parron I, Folguera L, Salto E, Dominguez A, Pardell H, Salleras L. Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tuber Lung Dis 1996 Apr;77(2):112-6.
15. Nicotine May Fight TB Bug: Study – Yahoo!/Reuters Tuesday, May 22, 2001.
16. Lin H., Ezzati M., Chang H. et al. Association between tobacco smoking and active tuberculosis in Taiwan. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 475-480.
17. d’Arc Lyra Batista J, de Fatima Pessoa Militao de Albuquerque M, de Alencar Ximenes RA, Rodrigues LC: Smoking increases the risk of relapse after successful tuberculosis treatment. Int J Epidemiol 2008, 37(4):841-851.
18. Schneider NK, Novotny TE: Addressing smoking cessation in tuberculosis control.Bulletin of the World Health Organization 2007, 85(10):820-821.
19. Lavigne M, Rocher I, Steensma C, Brassard P: The impact of smoking on adherence to treatment for latent tuberculosis infection. BMC Public Health 2006, 6:66.
20. Jianming W.,Hongbing Sh. Review of cigarette smoking and tuberculosis in China: intervention is needed for smoking cessation among tuberculosis patients, BMC Public Health 2009, 9:292-9.