Цена на болничното лечение на пациенти с бронхиална астма

Въведение

Пациентите с лошо контролирана бронхиална астма (БА) често се хоспитализират поради екзацербация, което поражда значителни разходи за лечението им.

Цел

Да се направи оценка на директните разходи за болнично лечение на пациенти с БА.
 

Материали и методи

Ретроспективно са проучени 112 пациенти с БА, постъпили в Клиника по пневмология и фтизиатрия, УМБАЛ – гр. Плевен, за периода януари-юни 2014 г. Пациентите са разпределени в три групи: с БА екзацербация (БАЕ), с пневмония и БА (ПБА) и бронхиектазна болест и БА (ББА). Данните са статистически обработени и е направен анализ на директните разходи за лечението.
 

Резултати

Пациентите с БАЕ са 27 (24.11%), с ПБА 8 (7.14%), с ББА 77 (68.75%). Установи се, че пациентите в групата с БАЕ са значително по-млади от пациентите от другите две групи (F= 4.55; p=0.0127). При сравнение между изчислените стойности и цените на клиничните пътеки (НЗОК 2014) се установи: в групата БАЕ – среден приход от 30.48 лв. на пациент, в другите две групи – дефицит от 131.45 лв. на пациент за групата ПБА и 78.17 лв. в групата с ББА.

Заключение

Финансирането, определено за болнично лечение на пациентите с БА и насложена инфекция (пневмония или бронхиектазна болест), е недостатъчно и води до финансов дефицит в болничния бюджет.

Въведение

В България бронхиалната астма (БА) е едно от най-честите хронични белодробни заболявания. Тя засяга около 9% от възрастното население, а при деца достига и по-високи стойности – около 15%[1].

Пациентите с лошо контролирана астма често се хоспитализират поради екзацербация, което поражда значителни разходи за лечението им[2]. В миналото контролът и тежестта на астмата, като понятия, са се припокривали, но днес се приема, че тежестта на астмата отразява интензивността на болестния процес. Така някои пациенти с тежко протичаща астма могат да имат добър контрол върху заболяването, докато други с леко протичаща астма могат да бъдат с лош контрол и чести екзацербации. Логично е да се очаква, че при пациенти с тежко протичаща БА по-трудно се постига контрол върху заболяването, но с подходящо лечение и сътрудничество от страна на пациента може да се постигне пълен контрол върху заболяването. За оценка на степента на контрола на астмата са разработени редица въпросници – бързо и лесно попълващи се, но с различно ниво на чувствителност и специфичност. Най-често използваните са Asthma Control Questionnaire (ACQ), Asthma Control Test (ACT), Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ)[3].

Наблюдението и лечението на пациентите с БА се провежда в амбулаторни условия. При екзацербация се преценява необходимостта от болнично лечение. Част от критериите за болнично лечение на пациенти с БА са: застрашаващ живота пристъп или/и наличие на рискови фактори (бременност, психически заболявания, друга хронична патология, преживяна механична вентилация по повод астматичен пристъп, преживяна хоспитализация поради астма в интензивно отделение), остра или остра върху хронична дихателна недостатъчност, пациенти със среднотежък астматичен пристъп- ФЕО1<80% от предвидения, незадоволително повлияване от започнато лечение в амбулаторни условия, чести нощни пристъпи (>5 седмично) и ФЕО1 – 50-80%[4].

Източници на финансиране на лечебните заведенияв България са: Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), държавният и общинските бюджети, застрахователи,местни и чуждестранни юридически и физически лица[5]. Разходите за болничното лечение на пациентите с БА също се покриват от посочените източници. Разходите, които генерират пациентите с БА, биват директни (разходите на лечебното заведение за медикаменти, консумативи, храна, работна заплата и др.), индиректни (разходите, които се заплащат от пациентите и техните семейства за медикаменти, консумативи и транспортиране, загубата на време, временна нетрудоспособност) и неизчислими (тревогите, болката, страданието и другите травми, свързани със заболяването, които трудно се измерват в икономически категории)[6].

Цел

Целта на настоящото проучване е да се изчислят и оценят директните разходи за болнично лечение на пациенти с БА в УМБАЛ – гр. Плевен през 2014 г.

Материали и методи

Ретроспективно са проучени 112 пациенти с БА, постъпили в Клиника по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ – гр. Плевен за периода януари-юни 2014 г. Пациентите са лица над 18-годишна възраст, въведени по реда на постъпване в клиниката, като повод за хоспитализацията е екзацербация на бронхиалната астма или възпалителен процес на белия дроб (пневмония или бронхиектазна болест) с придружаваща астма. Диагнозата бронхиална астма е поставена чрез съответните клинични и функционални изследвания по време на настоящата или предхождаща хоспитализация или при визита в амбулаторната практика.

Пациентите са разпределени в три групи според диагнозата: с БА – екзацербация (БАЕ), с пневмония и БА (ПБА) и бронхиектазна болест и БА (ББА) (Фиг. 1).

Разходите за лечението са извлечени от болничната информационна система ГамаКонсулт. Направен е анализ на директните разходи за лечението, които са представени като средна стойност от сумата от разходите за леглоден, за медицински консумативи и за медицински услуги на пациентите от трите групи.

Данните са представени и кодирани в табличен вид и обработени със статистическа програма Statgrаphics plus (for Windows version 2.1 6/20/96). Като параметричен тест е използван оne-wayANOVA с posthocLSD тест.

Резултати

В настоящото проучване преобладават пациентите от женски пол – 89 (79.46%), докато мъжете са 23 (20.54%). Разпределението в групите е следното: 27 пациенти (24.11%) с БАЕ, 8 (7.14%) с ПБА, 77 (68.75%) с ББА. На Фиг. 1 е представено схематично разпределението на пациентите в отделните групи.

Фиг. 1. Разпределение на пациентите в отделните групи (в брой и като проценти). БА – бронхиална астма; БАЕ – БА екзацербация; ПБА – пневмония и БА; ББА – бронхиектазна болест и БА.

Средната възраст на пациентите в групата БАЕ е 51.4 (+/- 12.62), в ПБА 63(+/15.05), а в ББЕ групата е 60.27 (+/- 14.21). Установи се, че пациентите в групата с БАЕ са значително по-млади от пациентите от другите две групи (F= 4.55; p=0.0127).         

Цените на клиничните пътеки по НРД – 2014 г. са: БА екзацербация (КП №92) – 426 лв., пневмония (КП №91) – 450 лв.; бронхиектатична болест (КП №96) – 700 лв.

Средните разходи за болнично лечение на пациентите с бронхиална астма от трите групи са следните: БАЕ – 395.52 лв.; ПБА – 581.45 лв.; ББА – 778.17 лв. При сравнение между договорните цени и средните разходи по клиничните пътеки се изчисляват следните разлики: в групата на БАЕ средните разходи са по-ниски от договорната цена с 30.48 лв. на пациент, докато в другите две групи се установява дефицит от 131.45 лв. за групата ПБА и 78.17 лв. за групата с ББА. Данните със средните стойности на разходите са обобщени в Табл.1.

 Табл. 1. Договорни цени* и средни разходи по клинични пътеки №91, №92 и №96 за 2014 г. (в лв.). 

*НРД 2014 г.

Дискусия

От проведеното проучване се установи, че по-възрастните пациенти с БА и насложено друго белодробно заболяване (в случая пневмония или бронхиектазна болест) пораждат повече разходи за лечението си спрямо астматиците, хоспитализирани заради водеща екзацербация на астмата.

Астмата в напреднала възраст може да се разглежда като новопоявило се заболяване или като състояние, което е възникнало още в млада възраст. Заболеваемостта от астма в напреднала възраст варира от 4 до 13%[7]. Възможно е реалната заболеваемост да е по-висока, поради недиагностициране на всички случаи или припокриване с други заболявания, най-често сърдечно-съдови[8]. Астмата, възникнала в напреднала възраст, се характеризира с по-тежко протичане, по-малка обратимост и по-често засягане на женския пол[7]. При възрастни намалената физическа активност е предиактивен фактор за бронхиална хиперреактивност (данни от изследването ECRHS-II)[9]. Белодробната функция се понижава с напредване на възрастта поради намалена функция на респираторните мускули, намалена подвижност на гръдната стена, загуба на еластичност с повишаване на остатъчния обем, което в крайна сметка води до намален отговор към бронходилататори и глюкокортикостероиди. Настъпват и промени в имунитета – повишават се паметовите Т-лимфоцити и броят на неутрофилите, понижава се функцията на В-лимфоцитите, а еозинофилите не променят своята функционалност[8]. Като се има предвид състоянието на имунната система на възрастните пациенти, респираторните инфекции се оказват важна причина за екзацербациите на БА. Едни от най-честите вирусни причинители на екзацербаците на БА са риновирусите, а от бактериалните – M. pneumoniae и C. pneumoniae[10]. Смъртността от астма нараства с напредване на възрастта[7].

Едновременното присъствие на БА и бронхиектазии може да се определи като множествено хронично състояние (МХС). МХС е състояние, при което две или повече хронични заболявания се наблюдават при един и същ човек. МХС се свързва с преждевременна смъртност, намалена работоспособност и високи здравни разходи[11].

Наличието на съпътстваща патология увеличава броя посещения поради екзацербация на БА в ЦСМП (Център за спешна медицинска помощ) в САЩ с 20%[11], което от своя страна увеличава разходите по лечението на тези пациенти. Рискът от предотвратимо усложнение или хоспитализация се увеличава с броя на съпътстващите заболявания[12].

Разходите, които пораждат пациентите с БА, до голяма степен зависят от нивото на контрол на заболяването. Проведено е проучване във Франция и Испания, което е потърсило връзката между контрола върху БА, разходите за лечението и качеството на живот. Пациентите с контролирана астма и в двете страни пораждат най-малко разходи, докато за пациентите с неконтролирана астма са необходими допълнително около €450 и €400 на пациент за тримесечие за Франция и съответно за Испания. Също така се установило, че по-възрастни пациенти (над 65-годишна въраст) по-често са с неконтролирана астма[2] и затова за тях са необходими повече разходи за здравни грижи.

При възрастните болни с БА и насложена съпътстваща белодробна болест (пневмония или бронхиектазна болест) се установи дефицит между финансирането за тяхното лечение и реалната цена. Основната причина за скъпото им лечение е необходимостта от венозно антибиотично лечение. Трябва да се има предвид, че това са възрастни болни, често с много придружаващи заболявания, които изискват внимателен подбор и максимално подходящ антибактериален препарат. Често в клиничната практика се налага добавянето и на втори антибактериален препарат (особено при лечението на пациенти с бронхиектатична болест) или преоценка на първоначално започнатото лечение, което допълнително увеличава разходите. Лечението на пациентите с астма и насложена съпътстваща друга белодробна патология (пневмония или бронхиектазии) изисква и по-продължително болнично лечение – 6 дни минимален болничен престой при пациенти с пневмония и 7 дни за пацинети с бронхиектазии (в сравнение пациетите с БАЕ са с четири дни минимален престой). Тези „допълнителни” два дни за ПБА и три дни за ББА силно се отразяват върху крайните разходи за лечението на пациентите с БА, изразени като допълнителени леглодни, разходи за медицински услуги и консумативи.

Заключение

Финансирането, определено за болнично лечение на пациентите с бронхиална астма и насложена инфекция (пневмония или бронхиектазна болест), с цените на клиничните пътеки през 2014 г., е недостатъчно. Ограничение на клиничните пътеки като инструмент за финансиране е именно неспособността им да отразяват тежестта на отделния случай, придружаващите заболявания и усложненията. Освен това цената на клиничната пътека не отразява разходите на различните типове болници, а е унифицирана на национално ниво. Това допълнително натоварва болничния бюджет и води до задълбочаване на финансовия дефицит.

Книгопис:

1. Я. Иванов Бронхиална астма във Вътрешни болести – Първа част. Учебник за студенти по медицина под ред. на проф С.Тишева, изд. център МУ-Плевен 2013 стр. 351.
2. Doz M, Chouaid C, Com-Ruelle L, Calvo E, Brosa M, Robert Jetal. The Association Between Asthma Control, Health Care Costs, and Quality of Life in France and Spain BMC Pulm Med. 2013;13(15).
3. PaulO’ByrneAsthmacontrolinGlobalAtlasofAsthma, editorsCezmiAkdis, IoanaAgache, 2013, p.130.
4. http://www.nhif.bg/web/guest/233 , Приложение №16 „Клинични пътеки“,  KP 92-2014.doc, актуален линк към 13.10.2014.
5. http://www.nhif.bg/web/guest/66Закон за лечебните заведения,  Глава дванадесета Финансиране на лечебните заведения, чл.96 ал 1-4, актуален линк към 14.10.2014г.
6. Драмънд, М. и кол. Методи за икономическа оценка на здравни програми. Изд. Медицина и физкултура, София. 2007, стр. 32.
7. LedfordD. AsthmaintheelderlyinGlobalatlasofAsthmaeditorsCezmiAkdis, IoanaAgache, 2013, p. 60.
8. Reed C. Asthma in the elderly: Diagnosis and management J Allergy Clin Immunol 2010; 126 (4): 681-687
9. Владимир ХоджевХОББ и астма – поглед отвъд белитедробове InSpiro 2010; 1 (9).
10. JacksonD, JohnstonS, Asthma exacerbations in Global atlas of Asthma editors Cezmi Akdis, IoanaAgache, 2013, p. 110.
11. Patel М, Janevic М, Heeringa S, Baptist A, Clark NAn Examination of Adverse Asthma Outcomes in U.S. Adultswith Multiple Morbidities  Ann Am Thorac Soc 2013, 10(5):426-431.
12. Wolff JL, Starfield B, Anderson G Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly Arch Intern Med 2002;162:2269-2276.