Overlap синдром – синдром на припокриване между ХОББ и ОСА

През 1985 г. шотландският учен с английски произход David C. Flenley първи припознава коморбидността между ХОББ и обструктивна сънна апнея (ОСА) като уникално болестно състояние на организма. Той нарича „мутуализма” на тези две заболявания „Overlap синдром” (overlap – англ. припокриване). Според него синдромът на припокриване между ХОББ и ОСА е нещо повече от просто сума от двата си компонента[1].

Епидемиология на Overlap синдрома 

ХОББ и ОСА са сред най-честите заболявания на дихателната система. Заболеваемостта от ХОББ варира много в световен мащаб в различните страни и популационни групи – между 0.2% и 37%[2]. Информация от 2013 г. показва вариации в заболеваемостта от умеренотежка към тежка ОСА според пола и възрастта в границите 10-17% за мъжете и 3-9% за жените[3].

Някои проучвания съобщават за по-голяма разпространеност на ОСА сред болните с ХОББ[4,5,6]. Според други заболеваемостта от ОСА не е по-голяма сред популацията на възрастните с ХОББ, отколкото е сред общата популация[7,8,9,10]. Bednarek et al. изчисляват, че заболеваемостта от Overlap синдром в общата популация е 1% (p=0.80)[8]. Тези данни предполагат, че коморбидността между ОСА и ХОББ се дължи по-скоро на случайност, отколкото на реални патофиозиологични връзки[8,9,10].

Клинични характеристики на припокриването 

Според различните проучвания нощните оплаквания сред пациентите с ХОББ се срещат в 35.9% до 75% от случаите[11,12]. Това прави нощните оплаквания третия по честота симптом след диспнеята и умората[10].Работната група на Американското торакално дружество и Европейското респираторно дружество от 2004 г. подчертава, че клиничната оценка на всички пациенти с ХОББ трябва да включва въпроси за качеството на съня и преценка на възможността за паралелно съществуване на ОСА. Те подчертават, че рутинните изследвания на съня не са показани при ХОББ освен при специални обстоятелства. Такива са клиничното подозрение за ОСА и наличието на усложнения на хипоксемията, които не могат да бъдат обяснени с нивата на кислорода в будно състояние като наличието на нарушен газообмен, полицитемия, пулмонална хипертония и cor pulmonale[13,14]. ОСА трябва да се подозира при наличие на затлъстяване, типична нощна (хъркане, лош сън с чести събуждания, наблюдавано от партньора спиране на дишането по време на сън, често нощно уриниране и т.н.) и дневна симптоматика (неосвежаващ сън, главоболие след събуждане, ексцесивна дневна сънливост и т.н.)[14]. Клиничната преценка на тези болни обаче може да пропусне случаите на ОСА, които са минимално симптоматични, но клинично значими[10].
 

Припокриване на механизмите, водещи до нощната кислородна десатурация при болните с Overlap синдром 

Нощните хипоксемия и хиперкапния са често срещани при болните с ХОББ тип „blue-bloater”, особено в стадия на бързи очни движения на съня (rapid eye movement – REM)[15,16]. Пациентите с Overlap синдром имат цели две причини за нощна кислородна десатурация. Редица фактори допринасят за това: хиповентилация; повишено съпротивление на горните и долните дихателни пътища по време на сън; намалена чувствителност на дихателния център към химични и механични стимули по време на REM стадия; преразтягане на диафрагмата в резултат на белодробна хиперинфлация, повишена работа на допълнителната дихателна мускулатура и парадоксално дишане; несъответствие между вентилацията и перфузията; разположение на базисната артериална оксихемоглобинова сатурация върху стръмната част на оксихемоглобиновата дисоциационна крива[15,16,17,18](Фиг. 1). 

Фиг. 1. Патологични механизми на нощната десатурация при Overlap синдром.

Overlap на ниво патофизиология 

С известно протективно действие при ХОББ по отношение на ОСА са намаленият индекс на телесната маса и редуцираният REM сън[19]. Други патофизиолгични фактори при ХОББ пък водят до влошаване на ОСА. Такива са: ростралното преразпределяне на периферния оток при лежане по гръб по време на сън със стесняване на фаринкса (при пациентите с десностранна сърдечна недостатъчност и cor pulmonale); тютюнопушенето, което предизвиква локално възпаление и оток на горните дихателни пътища, повишавайки съпротивлението им; инхалаторните кортикостероиди, които водят до задържане на течности със стесняване на горните дихателни пътища, мускулна миопатия и метаболитна алкалоза[10,19].

Механизмите, водещи до системно възпаление при ХОББ и ОСА, се припокриват в Оverlap синдрома, благоприятстват формирането на атеросклеротични плаки и обясняват високия сърдечно-съдов риск при тези заболявания. Оксидативният стрес води до ендотелна съдова дисфункция[19]. 

Патофизиологичните връзки между ХОББ и ОСА не са напълно изяснени. Високата заболеваемост от всяко едно от двете заболявания обаче прави голяма вероятността пациентите, имащи ХОББ, едновременно да имат и ОСА, и обратното[10].
 

Последствия от синдрома на припокриването 

Коморбидността между ХОББ и ОСА има сериозни последствия върху целия организъм[14,15]:

• Намалено качество на съня.
• Повишена нощна хипоксемия и нощна десатурация.
• По-честа дневна хиперкапния.
• Пулмонална артериална хипертония и по-честа десностранна сърдечна недостатъчност, отколкото при всяко от двете заболявания взето поотделно.
• По-голям риск от хоспитализация по повод екзацербация на ХОББ.
• По-висок риск от системно възпаление и оксидативен стрес с адитивен или синергичен ефект, водещи до сърдечно-съдови инциденти.
• По-висока нощна смъртност.
   

Лечение

Целта на лечението при наличие на коморбидност между ХОББ и ОСА е да се поддържа адекватна денонощна оксигенация и да се коригират нарушенията на дишането по време на сън[10].

Кислородотерапията е основен метод на лечение при пациентите с дневна и нощна хипоксемия и доказано подобрява общата смъртност, ако се използва по 18 часа дневно, включително и по време на сън[10]. Цели се поддържане на кислородни сатурационни нива над 90%, но чрез контролиране, за да се избегне ексцесивно заместване[15]. Самостоятелното приложение на кислород обаче не е ефективно при Overlap синдрома[10].

Медикаментозното лечение на ХОББ в рамките на синдрома на припокриване облекчава нощната десатурация и може да намали нуждите от допълнителен кислород към терапията с продължително позитивно налягане в дихателните пътища (continuous positive airway pressure – CPAP)[10,15].CPAP продължава да бъде общоприетият стандарт за лечение на ОСА и в момента е стандарт за лечение на Overlap синдром[10,20].Пациентите, които не се лекуват със CPAP, имат по-висока смъртност и са в повишен риск от тежка екзацербация на ХОББ[21]. Установен е положителен ефект и върху еректилната дисфункция при тези болни[22].

Пациентите с Overlap синдром трябва да се лекуват с нощно поддържащо налягане, а изборът между CPAP и Bilevel-PAP може да се направи според характера на нарушенията на дишане по време на сън. В случаите, в които превалира ОСА, CPAP може да е най-подходящ, докато в случаите, в които има доказателства за значителна нощна хиповентилация с асоциирани периоди на продължителна хипоксемия, Bilevel-PAP е по-правилният избор. Новите модалности на поддържащо налягане, като адаптивната servo-вентилация, също са адекватен избор за пациентите със синдром на припокриване между ХОББ и ОСА[15].

Книгопис:

1. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med 1985; 6: 651-661.
2. Rycroft CE, Heyes A, Lanza L et al. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review. International Journal of COPD 2012:7 457-494.
3. Peppard PE, Young T, Barnet JH et al. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiol. 2013 Apr 14. [Epub ahead of print].
4. Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA et al. Obstructive sleep apnoea syndrome is common in subjects with chronic bronchitis. Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden studies. Respiration 2001; 68:250-255.
5. Guilleminault C, Cummiskey J, Motta J Chronic obstructive airflow disease and sleep studies. Am Rev Respir Dis 1980;122:397-406.
6. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:82-86.
7. Agusti А., Hedner J., MariN J.M. et al. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD Eur Respir Rev 2011; 20: 121, 183-194.
8. Bednarek M, Plywaczewski R, Jonczak L, et al. There is no relationship between chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea syndrome: a population study. Respiration 2005; 72: 142-149.
9. Sanders MH, Newman AB, Haggerty CL et al. Sleep and Sleep-disordered Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive Airway Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 7-14, 2003.
10. Owens RL and Malhotra A. Sleep-Disordered Breathing and COPD: The Overlap Syndrome Respir Care. 2010 October ; 55(10): 1333-1346.