Псориазис и сърдечно-съдов риск

ведение

Псориазисът е хронично възпалително заболяване на кожата, опосредствано от имунната система, което поразява 2-3% от населението и е свързано с повишен сърдечно-съдов рисков профил. То се поражда и поддържа от различни възпалителни посредници (медиатори), които са компоненти на вродения и придобития имунитет^{[1,2,3,16,27]}. Т-клетките от интрапидермален CD8+ тип 1 и дермоепидермален CD4+ тип 17 и тип 22 са най-релевантните патогенни Т-клетки. Т-клетъчната колонизация води до секретиране на проинфламаторни цитокини, включително интерферон-γ, TNF-α, IL-6, IL-22 и IL-17, които от своя страна са отговорни за възпалителните промени и епидермалната хиперплазия^{[8,16,33,34,35]}. Генетичните изследвания показват, че псориазисът и сърдечно-съдовите заболявания имат общи патогенни черти и някои близки локуси. През последните пет години се натрупаха факти, според които системното възпаление, засягащо целия организъм при псориазис, има много общи патогенетични звена с това присъщо за процеса на атерогенеза. Например, възпалителните цитокини, които са неспецифични, като TNF-алфа, IL-1 и др., играят важна роля в патогенезата и на двете патологични състояния. Различните схеми на системно лечение и увеличеното разпространение на нездравословен начин на живот са факторите, които могат да играят роля за увеличаването на сърдечно-съдовия риск (ССР) при тази класическа дерматоза^{[3,8,19,21,23]}.
Хроничното възпаление при псориазис има неблагоприятен ефект върху сърдечно-съдовия рисков профил. Могат да бъдат повлияни множество сърдечно-съдови рискови фактори: артериално налягане, оксидативен стрес, дислипидемия, ендотелна клетъчна дисфункция, нивата на хомоцистеина и адхезията на тромбоцитите в кръвта. Установен е и по-висок риск за развитие на исхемична болест на сърцето, предсърдно мъждене, мозъчен исхемичен инсулт при по-млади пациенти с умерена или тежка форма на псориазис^{[9,11,12,17,31]}.
Освен това, класическите сърдечно-съдови рискови фактори, като тютюнопушене и затлъстяване, които имат повишено разпространение сред пациенти с псориазис, косвено влошават сърдечно-съдовия рисков профил, а същевременно стимулират активността на псориазиса^[3,4,6,24].
Съвременните схеми за системно лечение на псориазис намаляват сърдечно-съдовия риск чрез овладяване на възпалението, но трябва да се има предвид, че повечето терапии също имат нежелани реакции от страна на кардиоваскуларната система, като дислипидемия, хиперхомоцистеинемия и хипертония^[5,10,13,33].
Тези факти изискват необходимостта да бъдат посочени превантивни мерки поне по време на дългосрочни лечения. Препоръчва се бъдещите изследвания да изчислят точно повишения сърдечно-съдов риск при псориазис, да определят основните процеси и да обмислят превантивни мерки, в съответствие с абсолютния риск от сърдечно-съдови заболявания в хода на заболяването^{[16,21,27,32]}.

Псориазисът ката системно заболяване

Псориазисът е имуномедиирано системно възпалително заболяване, което засяга хората по целия свят и възможността за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания в тази голяма група от пациенти, би могла да има голямо значение^[3,14,33]. Gelfand и сътр. (2006) публикуват свои резултати, които показват, че пациенти с тежка форма на псориазис, нуждаещи се от системна терапия, умират около две до пет години по-млади, отколкото пациенти без тежък псориазис и това е броят на загубените години живот, който е сравним с другите основни рискови фактори за смъртността. Авторът счита, че установените резултати изискват повишаване на познанията за псориазис като фактор за сърдечно-съдовите заболявания и обсъждане на бъдещите медицински мерки^[20].
Още в голямо шведско проучване през 1973 г. се вижда, че 50% по-висок риск за смърт от ССЗ има при пациенти, които поне веднъж са лекувани в болница от псориазис, сравнено с общата популация^[28]. От друга страна, общият относителен риск от СС-смърт е малко по-нисък сред амбулаторно лекуваните пациенти с псориазис – 0.94 (95% доверителен интервал [CI] 0.89-0.99). Доказателства, че пациентите с псориазис, лекувани в болница, особено тези, с тежко изявена болест, са с повишен СС-риск, са получени и от ретроспективни проучвания в Германия и Италия^[7,22].
Популационнобазирани, кохортни проучвания във Великобритания, Дания и САЩ показват, че пациенти с псориазис са с повишен риск от миокарден инфаркт, стенокардия, атеросклероза, периферни съдови заболявания и инсулт. Наличието на псориазис е независим рисков фактор за субклинична атеросклероза^[18,20,31].Пациентите с псориазис са с ендотелна дисфункция и задебелена интимамедия (IMT) на общата каротидна артерия, в сравнение с контрола от здрави индивиди. Относителният риск от миокарден инфаркт е най-висок сред младите с тежък псориазис^[26,29,30]. Например 30-годишен пациент с тежък псориазис е с относителен риск от 3.10 (95% CI 1.98-4.86) за миокарден инфаркт, спрямо общата популация. Същото това проучване от Великобритания (General Practice Research Database – GPRD) показва силна връзка между тежкопротичащ псориазис и сърдечно-съдови рискови фактори, като захарен диабет, хипертония, хиперлипидемия, затлъстяване и тютюнопушене^[29].
Проучванията, анализиращи Тhe UK General Practitioner Research Database (GPRD), установили повишен риск от инфаркт на миокарда, особено при по-млади пациенти с псориазис, и почти два пъти по-висока смъртност при пациенти, които използват системни терапии за псориазис, но не и при по-леките случаи в сравнение с контролите (Фиг. 1)^[20].

Фиг. 1. Умерен псориазис мултивариационин Cox анализ за МИ (JAMA 2006;14:1 735).

Анализът в това проучване показва много голям принос на псориазиса за развитие на миокардния инфаркт при пациенти с тежък псориазис. Този анализ е един от първите, фокусиращ се върху връзката между псориазис и вероятността за развитие на някоя от формите на исхемична болест (Фиг. 2)^[20].

Фиг. 2. Мултивариационен Сох анализ при тежък псориазис (JAMA 2006;14:1735).

Анализът на сърдечно-съдовия риск в различните възрастови групи при псориазис показва, че честотата е по-голяма в млада възраст обратно на обичайните тенденции в общата популация, където рискът се повишава с възрастта (Фиг. 3 )^[20].

Фиг. 3. Обратна тенденция за развитие на сърдечно-съдов риск, в зависимост от възрастта при пациенти с тежък псориазис (JAMA 2006:14:1735).

Броят на публикувани доклади цитират повишен риск от СС смъртност при пациенти с тежка форма на псориазис.Установява се обратна връзка между възраст и псориазис при изследване на RR за СС смърт. RR е по-голям при 40-годишните псориатици, (RR2 69, 95% CI 1.45-4.99) в сравнение с тези на 60-годишна възраст с тежка форма на псориазис (RR 1.92, 95% CI 1.41-2.62). В кохортата на GRPD изследователите отчитат повишен риск от инсулт в леко (HR 1.06, 95% CI 1.0-1.1). Повишеният риск от инсулт, който се отнася до псориазис при пациенти с лека и тежка форма на болестта с честота 1/4 115 на година и 1/530 на година, съответно. За да се оцени 10-годишният риск от инсулт при пациенти с псориазис, изследователите в друго проучване, използват Framingham алгоритъма за оценка на риск и установяват повишен риск от инсулт, пациентите с умерена до тежка форма на псориазис имат с 11.8% (P=0.2) по-висок риск в сравнение с общата популация. Връзката между псориазис и ИБС е оценена чрез различни методи. Установените фактори на сърдечно-съдовия риск включват диабет, хипертония, затлъстяване, дислипидемия, тютюнопушене и фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания^{[6,15,16,20,21,25]}.
Новите констатации, включително по-високият риск за по-младите пациенти, показват, че пациентите с псориазис не трябва да бъдат третирани само за симптомите на това заболяване, но също трябва да предприемат стъпки за наблюдение и предотвратяване на сърдечно-съдови проблеми. Тези мета-анализи са върху избрани кохортни проучвания, които използват голяма част от населението като база данни, за да се проучи връзката между псориазис и историята за рискови фактори като диабет, хипертония, дислипидемия и затлъстяването. Резултатите са обобщени в Табл. 1.

Табл. 1. Рискови фактори и риск за сърдечно-съдови инциденти при псориазис в големите проучвания (обобщение  А.Armstrong и К. Pearson).

Цел и задачи на проучването 

Нашето изследване цели анализ на сърдечно-съдовия рисков профил при пациенти с псориазис в популацията в Плевенска област, като е проведено проучване от типа случай – контрола и/или тип кохортно на следните групи:

• I^-ва – пациенти с умерена и тежка форма на псориазис, които имат нужда от системна терапия (n=103)
• II^-ра – контролна група сравнима по пол и възраст без псориазис (n=101)

I^-ва група – пациенти с псориазис, които имат нужда от системна терапия

За периода март 2010 г. до януари 2012 г. при провеждане на консултативни прегледи в Клиниката по дерматология и венерология – Плевен и на базата на лекуваните в Отделението по ревматология към Клиниката по кардиология и ревматология на УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ бяха селектирани 123 пациенти с псориатична болест, които нямат ефект от локалната терапия или пък имат доказан псориатичен артрит. Към датата на клиничния преглед и вземането на изследвания, на пациентите не е прилагано системно лечение. От тях бяха подбрани 103 лица за контролна група. Доброволното участие на всички изследвани лица е удостоверено с писмено информирано съгласие.

II^-ра контролна група, сравнима по пол и възраст без псориазис

За същия период при провеждане на профилактични прегледи сред работещата популация на гр. Плевен бяха прегледани 673 души. От тях бяха подбрани 101 лица за контролна група. Доброволното участие на всички изследвани лица е удостоверено с писмено информирано съгласие.

Задачи в проучването:

1. Да се изчисли SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) при пациенти с псориазис и сравни с този на изследваните в контролната група лица.
2. Да се проучи дали има корелативна връзка между рисковите фактори за атеросклероза и тежестта на Psoriasis vulgaris.
3. Да се оцени вероятността за големи сърдечно-съдови инциденти в групата с псориазис и в контролната група.

Приложихме за изчисление на риска от сърдечно-съдов инцидент системата SCORE high risk chart за оценка на 10 г. риск за смърт от ССЗ.

Анализираните пациенти разделихме в три групи:

• Нисък риск – 0-1% включително (зелените).
• Умерен риск – 2-4% включително (жълто и оранжево).
• Висок риск – над 5% (всички червени).

Фиг. 4. SCORE система за оценка на риска.

Направихме оценка и получихме следните резултати: При пациентите с псориазис определеният скор е по-висок – 33.01% имат висок риск ССЗ срещу 13.86% сред контролите (p<0.05) (Фиг. 5).

Фиг. 5. Разпределение на псориатици и контроли по SCORE.

По-детайлните анализи по възрастови групи показват статистически достоверна разлика във възрастта над 45 г. между псориатици и контроли (Фиг. 6).

Фиг. 6. Разпределение на псориатици и контроли по SCORE във възрастта над 45г.

Анализирахме какво е нивото на риска при псориатици под и над 45 години. Установихме с много голяма статистическа значимост, че рискът при псориатиците над 45 години е по-висок в сравнение с този при псориатиците под 45г (Табл. 2).

Табл. 2. Сравнение на риска във възрастта под и над 45 г. при псориатици.

Потърсихме корелационни зависимости между РФ, присъстващи при псориатиците извън SCORE и него самия установихме силни линейни зависимости с наличния брой критерии за метаболитен синдром (Фиг. 7).р=0.0001 

Фиг. 7. Корелация между SCORE и броя критерии за МС.

Силна права зависимост установихме и между SCORE и нивата на кр. захар (Фиг. 8).

Фиг. 8. Корелация между SCORE и нива на кр.захар.

Въз основа на представената на Фиг. 4 таблица за стратификация на риска изчислихме същия при псориазис и контроли.

ИЗВОДИ:

1. Псориазисът е свързан с множество други сериозни рискови фактори и съпътстващи заболявания, повишаващи риска от атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания.
2. Повишената честота на рисковите фактори определят и високия процент псориатици с повишен сърдечно-съдов риск. 33.01% попадат в групата с висок SCORE, определящ риск над 5% за сърдечно-съдово събитие след 10 години.
3. Пациентите с тежък псориазис имат по-висока честота и тежест на рисковите фактори за атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания. Предлагаме следния алгоритъм за ранна оценка и превенция при тези болни.

1. Най-високорискови са пациентите с псориазис и метаболитен синдром.
2. Във възрастта над 45 години псориатиците имат 250% по-голяма вероятност за сърдечно-съдов инцидент, в следващите 10 години в сравнение с връстниците си без псориазис.
3. Големите сърдечно-съдови инциденти се изявяват десет години по-рано при псориатиците, а преживяемостта им е с 10 години по-ниска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиничната изява и активността на псориазиса имат важна прогностична стойност, съизмерима с традиционните рискови фактори за ССЗ като високо кръвно налягане, индекс на телесна маса (обезитет), диабет, тютюнопушене, дислипидемия, липсата на физически упражнения и адинамия, влошено качество на живот.
В сравнение с общата популация някои от тези установени сърдечно-съдови рискови фактори са по-чести при пациенти с псориазис, особено тези с тежка форма и псориатичен артрит. Ето защо, лекарите, грижещи се за пациенти с псориазис трябва да оценяват тези установени рискови фактори при всеки такъв пациент. Ако рисковите фактори са налице, е необходима работа в екип, за да бъде успешно тяхното оптимално управление.
За да се подобри прогнозата на пациент с псориазис е необходимо специфичното лечение на тази дерматоза да върви паралелно с насърчаване на промените в начина на живот – отказване от тютюнопушенето, редукция на тегло и повишена двигателна активност, които намаляват сърдечно-съдовия риск.
Важно е ранното откриване на артериалната хипертония, дислипидемията, нарушенията във въглехидратната обмяна и своевременният медикаментозен контрол на тези рискови фактори. Прилагането на медикаментозните средства трябва да бъде компетентно и съобразено с фармакокинетиката и взаимодействията със системното лечение за псориазис.
Всички тези съображения трябва да бъдат пречупени през очакванията от потенциалната полза на биологичната терапия за редукцията на сърдечно-съдовия риск. Наред с осигуряване на добри кожни грижи, които всеки псориатик трябва да познава, той трябва да е запознат с рисковите си фактори за ССЗ, което би мотивирало пациента към взаимно сътрудничество с лекуващия го екип от специалисти. Крайният успех би означавал преодоляване на честите депресивни състояния, по-добра преживяемост и социален комфорт за пациентите с псориазис.

Книгопис:

1. Ботев,Н., Ботев И., Псориазис, 2006, изд. Арсо.
2. Желязков А., Цанков Н., Псориазис и съпътстващи заболявания. Нов поглед върху псориазиса като системно заболяване, Дерматол и венерол., 2010; 48 (1):12-16.
3. Цанков Н и съавт., Псориазисът системно заболяване, под. ред. Н. Цанков, изд. Спейс Вижън, 2013.
4. Ahlehoff O., Gislason G.H., Charlot M. et al., Psoriasis is associated with clinically significant cardiovascular risk: a Danish nationwide cohort study., J Intern Med., 2011; 270 (2):147-157.
5. Abuabara K., Lee H., Kimball A.B., The effect of systemic psoriasis therapies on the incidence of myocardial infarction: a cohort study, Br J Dermatol., 2011; 165: 1066-1073.
6. Altobelli E., Petrocelli R., Maccarone M. et al., Risk factors of hypertension, diabetes and obesity in Italian psoriasis patients: a survey on sociodemographic characteristics, smoking habits and alcohol consumption, Eur J Dermatol., 2009; 19 (3): 252-256.
7. Augustin M., Reich K., Glaeske G., et al., Co-morbidity and age-related prevalence of psoriasis: Analysis of health insurance data in Germany, Acta Derm Venereol., 2010; 90 (2): 147-151.
8. Armstrong A.W., Voyles S.V., Armstrong E.J. et al., A tale of two plaques: convergent mechanisms of T-cell-mediated inflammation in psoriasis and atherosclerosis, Exp Dermatol., 2011; 20 (7): 544-549.
9. Armstrong AW, Voyles SV, Armstrong EJ, Fuller EN, Rutledge JC. Angiogenesis and oxidative stress: common mechanisms linking psoriasiswith atherosclerosis, J Dermatol Sci., 2011; 63 (1): 1-9.
10. Biasucci L.M., Liuzzo G., Grillo R.L. et al., Elevated levels of C-reactive protein at discharge in patients with unstable angina predict recurrentinstability, Circulation, 1999; 99 (7): 855-860.
11. Bhushan M., McLaughlin B., Weiss J.B. et al., Levels of endothelial cell stimulating angiogenesis factor and vascular endothelialgrowth factor are elevated in psoriasis, Br J Dermatol., 1999; 141 (6): 1054-1060.
12. Celletti F.L., Waugh J.M., Amabile P.G., et al., Vascular endothelial growth factor enhances atheroscleroticplaque progression, Nat Med., 2001; 7 (4): 425-429.
13. Choi H.K., Hernan M.A., Seeger J.D. et al., Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis, Lancet, 2002; 359 (9313): 1173-1177
14. Chong L., Is Psoriasis a Cutaneous Disease or Systemic Disease?, The Hong Kong medical Dyary, 2010; 15 (11): 9-11.
15. Cohen AD, Gilutz H, Henkin Y, et al. Psoriasis and the metabolic syndrome. Acta Derm Venereol 2007;87(6):506-9.
16. Christophers E. Psoriasis: heterogeneity, innate immunity and comorbidites. Expert Rev dermatol. 2012; 7(2): 195-202.
17. De Angelis R., Bugatti L., Del Medico P. et al., Videocapillaroscopic findings in the microcirculation of the psoriatic plaque, Dermatology, 2002; 204 (3): 236-239
18. Dutch Heart Association Nederlandse Hartstichting (File Hart-en vaatziekton in Nederland 2005). Accessed18 September 2009.
19. George J., Mechanisms of disease: the evolving role of regulatory T cells in atherosclerosis, Nat Clin Pract Cardiovasc Med., 2008; 5 (9): 531-540.
20. Gelfand J.M., Neimann A.L., Shin D.B. et al., Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis, JAMA, 2006; 296 (14): 1735-1741.
21. Ghazizadeh R., Shimizu H., Tosa M. Et al.,  Pathogenic Mechanisms Shared between Psoriasis and Cardiovascular Disease, Int. J. Med. Sci., 2010; 7(5): 284-289.
22. Gisondi P., Tessari G., Conti A. et al., Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case–control study, Br J Dermatol., 2007; 157: 68-73.
23. Gotsman I., Gupta R., Lichtman A.H., The influence of the regulatory T lymphocytes on atherosclerosis, Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2007; 27 (12): 2493-2495.
24. Khan G.A., Malik L.M., Jahangir M., Prevalence of smoking, alcohol, and comorbid conditions in psoriasis, J. Pak. Assoc. Dermatol., 2010; 20: 212-216.
25. Kannel W.B.. Metabolic risk factors for coronary heart disease in women: perspective from the Framingham Study, Am Heart J., 1987; 114 (2): 413-419.
26. Kaye J.A., Li L., Jick S.S., Incidence of risk factors for myocardial infarction and other vascular diseases in patients with psoriasis, Br J Dermatol.,  2008; 159 (4): 895-902.
27. Langley R.G., Krueger G.G., Griffiths C.E., Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life, Ann Rheum Dis., 2005; 64, Suppl 2: ii18 – ii23; discussion ii24-ii15.
28. Lindegard B. Diseases associated with psoriasis in a general population of 159,200 middle-aged, urban, native Swedes. Dermatologica 1986;172(6):298-304.
29. Mehta N.N., Azfar R.S., Shin D.B. et al., Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice Research Database, Eur Heart J., 2010; 31 (8): 1000-1006.
30. Mehta N.N., Yu Y., Pinnelas R. et al., Attributable risk estimate of severe psoriasis on major cardiovascular events, Am J Med., 2011; 124 (8): 771-776.
31. National Psoriasis Foundation, Psoriasis and Co-morbid Conditions Issue Brief, January 2012.
32. Neimann A.L., Shin D.B., Wang X., et al., Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis, J Am Acad Dermatol., 2006; 55 (5): 829-835.
33. Nestle F.O., Kaplan D.H., Barker J., Psoriasis, N Engl J Med., 2009; 361 (5):496-509.
34. Numasaki M., Lotze M.T., Sasaki H.. Interleukin-17 augments tumor necrosis factor-alpha-induced elaboration of proangiogenic factorsfrom fibroblasts, Immunol Lett., 2004; 93 (1): 39-43.
35. Rizova H., Nicolas J.F., Morel P. et al., The effect of anti-CD4 monoclonal antibody treatment on immunopathological changes in psoriatic skin, J Dermatol Sci., 1994; 7 (1): 1-13.