Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2015

Хронични панкреатити

виж като PDF
Текст A
роф. д-р Н. Григоров
Втора МБАЛ – гр. София


Хроничният панкреатит е продължително възпаление на панкреаса, което се характеризира с невъзвратими морфологични промени, причиняващи болка и/или перманентна функционална загуба.

Тази възприета дефиниция разграничава острия от хроничен панкреатит, но отличава двете форми единствено по клинични прояви. Тя не определя времето на протичане, не взема отношение към тежестта на процеса, не включва образните методи, а класифицирането на различните форми на болестта е пренебрегнато.

Честотата на заболяването е свързана с проявите на остър панкреатит и подобрената диагностика на хередитарните форми. Сборна статистика за Европа показва годишна заболеваемост от 3-10/100 000, което прави болестта социално-значима. Дали тази цифра отговаря на истинската зависи от включването на леките форми, протичащи почти безсимптомно.

Предложени са няколко класификации – Марсилия, 63; 84; Кембридж, 86 Рим, 88; Цюрих, 96, които дефинират заболяването, субкласифицират хронични панкреатити с фокална некроза, със сегментна и дифузна фиброза, със и без калкули. По-късно се определят като отделни форми калцифициращият и инфламаторният панкреатит.

Въпреки това продължават дебатите: Що е остър и хроничен рецидивиращ панкреатит? Задължителни ли са поредица от остри епизоди за хронифициране и загуба на паренхим и пр.?    

Етиологията следва абре­ви­атурата TIGAR-О

  • Т (токсично-метаболитни: алкохол, тютюнопушене?, хиперкалцемия, хи­пер­паратирео­идизъм, хиперлипидемия?, бъб­речна недостатъчност, медикаменти – фенацетин, токсини).
  • I (идиопатични);
  • G (генетични) автозомно-доминантни: катионен трипсиноген, кодон 29 и 122 мутации; автозомно-рецесивни: модифицирани гени – CFTR мутации; SPINK мутации, катионен трипсиногенов ген (кодон 16, 22, 23 мутации), α1-антитрипсин.
  • А (автоимунни).
  • R (рекурентни и тежки панкреатити).
  • О (обструктивни).

Тютюнопушенето едва ли е независим риск (френско проучване). Като причина се смята инхибицията на панкреасна бикарбонатна секреция, потискане на трипсиновите инхибитори и намаление на нивото на α1-антитрипсин.

За Европа алкохолът присъства като етиологична нокса в 55-80% от панкреатитите. Но само около 10% от алкохолиците имат хроничен панкреатит, поради което се приема комбинация с други рискове – дебат. Няма единно становище дали ниските или високите дози са причина за панкреатити. Дебатира се също каква е връзката между острите панкреатити с последващото хронифициране – може ли да настъпи хронично увреждане без остри епизоди.

Императивното твърдене, че причина за панкреатитите са основно генетични малформации, е неприемливо за клинициста. Алкохолът повишава протеиновата секреция на ацинозните клетки и намалява бикарбонатната секреция на дуктулните клетки. Поддържащият абнормалитет на алкохолния метаболизъм и вероятно другите ксенобиотици причиняват оксидативен стрес в жлезата – целуларно увреждане. Настъпва обтурация на протоковата система от високопротеинова детритна материя с последваща ацинозна атрофия и фиброзиране.

Механизмите на калцификация, характерна за алкохолния панкреатит, се свързват със съдържание в детритната материя на GP2-гликопротеин, литостатин, дефицит на алкохолна дехидрогеназа.

Идиопатичните хронични панкреатити с ранно и късно начало имат разнообразна патоанатомична картина: предоминантно Т-клетъчна лимфоцитна инфилтрация около интралобуларните дуктули, което причинява протокова обструкция и деструкция, ацинарна атрофия и фиброза (хроничен дуктулно-деструктивен панкреатит).

Автоимунните форми представляват 1% от всички панкреатити.

При първичните се установяват антитела – най-често антинуклеарни, антилактоферинови, антикарбон-анхидразни. При вторичните е налице връзка с основното автоимунно страдание. Имат бърз отговор при стероидна терапия.

Панкреатитите, след рекурентни остри епизоди от хиперлипидемия с основен етиологичен фактор – хипертриглицеридемията и други хиперлипидемии, са оспорвани като причина за хиперлипидемия – за хроничен панкреатит се приема наличието на генетичен фамилен липопротеазен липазен дефицит + аполипопротеинов С-ІІ дефицит. Тежки панкреатити се наблюдават при синдрома на фамилната хиломикронемия.

Панкреатити след рекурентни и тежки остри епизоди се наблюдават в 10-15% от острите панкреатити, развили системен инфламаторен отговор в резултат на некрозата и мултиорганното засягане от активиране на инфламаторна каскада, медиирана от цитокини, имуноцити и система на комплемента. Цитокините IL1 и TNF участват в прогресията на болестта и хронифицирането.

Въпреки контраверсиите връзката между острия и хроничен панкреатит се смята за доказана.

Хроничният панкреатит с минимум жлезни промени протича с епизоди на силна абдоминална болка при минимални морфологични промени на жлезата (преди наречена болкова форма на болестта). Среща се при жени на средна възраст. Хистологично се наблюдава дуктулна пролиферация, аденоматозни нодули, клетъчна ацинарна атрофия. Тези промени и клиниката индицират панкреатектомия.

Обструктивният хроничен панкреатит е самостоятелна форма, при която е налице дилатация на панкреасния проток, проксимално на обструкцията, атрофия на ацинусните клетки, периканална и междуделчеста фиброза (индурация) и оздравяване след премахване на обструкцията. Етиологично е свързан с дисфункция на сфинктер Oddi – бенигнена, малигнена, органична или функционална (дуктулна хипертензия).

Клиниката зависи от стадия на болест­та и се променя при прогресия.            

Основни синдроми

Болка. Епигастрална локализация със собствена характеристика. Появява се 10-30 мин. след нахранване и може да се наблюдава във вариантите: остри болкови периоди с последваща безсимптомност; прононсираност за продължителен период; остра, трудно повлияваща се болка, която изисква хоспитализация.

Гадене, повръщане. Най-често придружават болковите оплаквания.

Малабсорбция. Нерегулярни диарии, витаминови дефицити (А, Д, Е, К).

Иктер. Нетипичен синдром, появява се понякога във връзка с обструкция на папилата.

Диабет. Настъпва при тежките форми и принципно показва загуба на значителен обем от паренхима на жлезата.

Принципно хроничните панкреатити се определят като леки, умерени и тежки форми.

Популярно е стадирането:

  • І стадий: латентен или субклиничен панкреатит;
  • ІІ стадий: ранен или инфламаторен (с предимно възпалителни промени);
  • ІІІ стадий: късен – тежка жлезна инсуфициенция;
  • ІV стадий: късен – напреднал с органна инсуфициенция, малабсорбция, кахексия.

Диагнозата се базира на:

  1. Анамнезата;
  2. Физикалния статус;
  3. Биохимията (амилаза – при екзацербация, АФ, ГГТ, билирубин);
  4. Функционалните тестове;
  5. Изобразителни методи – конвенционална рентгенология, УЗ, КТ, МР;
  6. Ендоскопските методи – ЕРХП, ЕУЗ;
  7. Пункционните техники.

Анамнезата и статусът дават висок процент на предполагаема диагноза.

Биохимичните проби се приемат за допълнителна информация относно екзацербация на възпалението и билиарна обструкция.

Функционалните тестове имат привърженици в Япония и са критично обсъждани в Европа.

Секретиновият тест доказва понижената бикарбонатна концентрация. Препоръчително е изследването да бъде съчетано с тестове за екзокринна недостатъчност (tubelles tests) – симултанен абнормалитет на ВТ-р-аминобензоена киселина и фекални-химотрипсин тестове.

Ендоскопските функционални тестове определят цинковата и селенова концентрация в панкреасния сок.
Функционалните тестове правят оценяване на панкреасната функция чрез изследване за стеаторея, креаторея: фекален химотрипсин, PABA-тест, тест на Lund и на Van de Kamer (най-популярният за оценка на стеаторея). За най-прецизно се приема изследването на еластаза (еднократно във фекалии, а не денонощно събиране – референтна стойност <200 ng/g).

Японската панкреасна асоциация, с приноси в панкреатологията, приема следните сигурни образни критерии:

Ултразвукова диагностика – панкреасни калцификати, протокова дилатация;

КТ – дуктулни конкременти и интрапанкреасни калцификати;

ЕРХП – нерегулярна дилатация на главния канал и клонове преди обструкцията от камъни и протеини;

МР холангиопанкреатография, промени в лумена при стимулация на жлезата;

Ендоскопска ехография – протокови промени, вкл. калцификати, фиброза и калцификати в паренхима, малки псевдокисти;

Хистобиопсията дава дефинитивни критерии: нерегулярна интралобуларна фиброза (недостатъчно за диагнозата) в съчетание с фиброза в интралобуларните пространства, деструкция и загуба на екзокринен паренхим. За допълнителни критерии се приемат изолирани Лангерхансови клетки и псевдокисти.

Поради компликациите в около 1% тъканната биопсия, макар и “златен стандарт” за диагноза, трябва да бъде отлагана.


Лечение

Елиминиране на етиологичния фактор – спира се консумацията на алкохол.

Диетичен режим: редукция на липидния внос: 70-100 g/24 ч. (при неповлияване на оплакванията редукция до 50 g), въглехидрати до 450 g/24 ч. и допълнителен прием на белтъци (над 120 g/дневно).

Витаминотерапията, особено на мастноразтворимите витамини, е задължителна.

При тежките (кахектични) форми се прилага парентерално и/или сондово хранене.

Ензимните препарати освен като субституираща терапия понижават дуктулното налягане, респ. болковия синдром.

Kreon: 10000-25000Е; Panzytrat: 10-25 000Е; Меzym forte: 3500-10000-20000Е; Cotazym: 20000Е (липаза – 20000Е, амилаза – 55000Е, протеаза – 55000Е); Nutrizym: 10000Е.

Vit A: 25000-50000 i.m. 2-3 пъти седмично; Vit E – 10-20 mg/дневно, 100-400 mg/месечно; Vit D3 – 500-5000 mg/дневно, 100 000E месечно; Vit K 10 mg/месечно.

Ca: 1 000-1 500 mg/дневно. Калцитонин (Miacalcin 50-100 E i.m).

Антисекреторите (инхибитори на протонната помпа и Н2 блокери) са задължителни.

Лечение на ендокринната панкреасна недостатъчност: диетично хранене и корекция на хипергликемията.

Аналгетици: ненаркотични средства (Paracetamol p.o., Analgin-Metаmizol p.o., i.m, стероидни инжекции в комбинация с локални анестетици); Tramal – активна съставка tramadol – амп. 50 mg/ml, табл. 50-100 mg; Опиоидни препарати.

За възстановяване на жлезата и повлияване на болката: антиоксиданти.

Ендоскопски процедури: сфинктеротомия, протезиране, екстракция на конкременти в d. рancreaticus.

Инфилтрация на слънчевия сплит с абсолютен алкохол – под ултразвуков и по-рядко под КТ контрол (опасност от кръвоизливи).

Хирургия – резекция, вирсунгойеюноанастомоза, панкреатектомия.

Най-честите усложнения на хроничния панкреатит са псевдокистите (постнекротични, ретенционни и смесени) абсцесите, стриктурите и асцитът.

Според Американския консенсус за лечението на панкреасните псевдокисти лечението се провежда според това дали е налице комуникация с протоковата система, или не (ЕРХП или инжектиране под УЗ контрол на контраст в псевдокистата).

Според Българския консенсус лечението е перкутанно и хирургично.

Постнекротични кисти с ниско амилазно ниво

  • еднократна или многократни пункции с лаваж при размери до 5 cm;
  • многократни пункции или дренаж при кисти с размери над 5-7 cm;
  • дренаж (перкутанен, ендоскопска кистогастро; дуоденостома) при кисти с размери над 10 cm;
  • инфламирани кисти и изливи (абсцеси) – перкутанен дренаж с подготовка за операция или директно
  • хирургичен дренаж.

Ретенционни кисти – високо амилазно съдържимо

  • пункция/и, папилотомия, Somatostatin;
  • дренаж (перкутанен – ендоскопска кистогастростома) при масивни колекции, Somatostatin, подготовка за операция или директна операция при данни за инфламация).

Дискутабилен остава въпросът за риска от раково израждане (дуктален карцином) на хроничния панкреатит. Да не забравяме, че фундаментално ракът се причинява от увреждането на ДНК (мутации). Това става по три пътя: вродено нарушена ДНК, придобито увреждане от токсични вредности (напр. тютюнопушене, ксенибиотици) и случайно. Затова на този етап на познания категоричните заключения са неумесни.