Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2015

Качество на живот при хроничните гастроентерологични и чернодробни заболявания

виж като PDF
Текст A
д-р А. Атанасова
Клиника по гастроентерология, МУ ”Проф. д-р Параскев Стоянов” – гр. Варна


Създадените въпросници за гастроезофагеалната рефлуксна болест, функционална диспепсия или неязвена диспепсия, синдром на дразнимо дебело черво, възпалителни болести на червата, аноректални нарушения, гастроинтестинална онкология и хронични чернодробни заболявания корелират с индексите на активността на съответното заболяване, като има значителна разлика между групите с активно заболяване и ремисия. Резултатите са най-чувствителни при влошаване здравето на пациенти в ремисия и при подобряване здравето на пациенти с активно заболяване.

Ключови думи: здравнообусловено качество на живот (ЗОКЖ), качество на живот (КЖ), хронични гастроентерологични заболявания, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), неязвена диспепсия (НЯД), синдром на дразнимото черво (IBS) и възпалителни заболявания на червата (IBD), гастроентерологични онкологични заболявания, хронична чернодробна болест, SF-36 (short form 36, кратък въпросник за проучване на здравословното състояние), EQ-5D (Европейски стандартизиран въпросник за качество на живот в 5 въпроса), VAS (визуална аналогова скала), въпросник за качеството на живот на Европейската организация за изследване и лечение на рака (EORTC).                  

Определение
Здравнообусловеното качество на живот (ЗОКЖ) е концептуална рамка, която се опитва да предскаже ежедневната функция, основана на субективните нагласи и опита за физическо, социално и емоционално здраве. ЗОКЖ дава оценка от гледна точка на пациента. Измерване качеството на живот (КЖ) в клиничните проучвания най-често се извършва с множествени въпросници за оценка на ежедневна функция. Факторите, които влияят на ЗОКЖ, са свързани със съответната болест и независими от болестта. Използват се различни техники за оценка, което позволява сравнения между различни заболявания и в рамките на дадена нозологична единица. Употребата на специфични и общи въпросници, използвани заедно, повишават способността да се ръководи лечението на физически лица и групи от пациенти, но нито един от тези въпросници не е в състояние да направи цялостна оценка на последиците от едно заболяване върху КЖ на пациента.

  
Исторически поглед
ЗОКЖ се развива като важна здравна хипотеза през 80-те години на 20-ти век. Впоследствие се разработват и скали за оценка на КЖ при пациенти с хронични заболявания, включително и за хроничните гастроентерологични заболявания. Тези скали за оценка на КЖ често са включени като част от крайните цели в редица клинични проучвания и все по-често се използват широко и в практиката.

Доказано бе, че хроничните заболявания влияят върху "психологическия” статус на пациентите, като оказват значими последици върху тяхното КЖ[2,6]. Пациентите обикновено насочват вниманието си върху способността да изпълняват ежедневните си дейности, а не върху риска от рецидиви, необходимостта от различни изследвания, медикаментите, които приемат, необходимостта от оперативно лечение.

Концепцията за здравнообусловеното качество на живот (ЗОКЖ) дава по-пълна оценка на ефектите на болестта върху личния живот, включително емоционални, социални, семейни и професионални последствия. Този комплекс от множество субективни измерения, се оценява трудно както при здрави индивиди, така и при заболели лица.

          
Развитие в област­та на гастроентерологията
Хроничните стомашно-чревни заболявания, като гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), неязвена диспепсия (НЯД), синдром на дразнимото черво (IBS) и възпалителни заболявания на червата (IBD), имат смъртност, подобна на населението като цяло[4]. Хоспитализацията и хирургическото лечение на тези заболявания зависят от тежестта на заболяването, докато ежедневното функциониране, благополучие и удовлетвореност от живота, които са важни характеристики на ЗОКЖ, се явяват по-добри предиктори за здравното състояние при амбулаторни пациенти[10].

ЗОКЖ отразява физическите, социални и емоционални нагласи и поведение на индивида, които се отнасят за предшестващата и текущата оценка на неговото здравно състояние[22]. ЗОКЖ описва здравния статус от гледна точка на пациентите и служи като мощен инструмент за оценка и изход от дадено заболяване[17]. Например двама пациенти с язвен колит (ЯК) могат да имат един и същ обхват и тежест на болестта и медикаментозна терапия, но единият да работи на пълен работен ден, да има разнообразен обществен и семеен живот, докато другият да е безработен, депресирани и да получава пенсия за инвалидност.

В Канада в края на 90-те години на миналия век преките разходи за хронични стомашно-чревни заболявания са заемали четвърто място след разходите за сърдечно-съдовите, дихателни и психиатрични заболявания[29]. Днес в цял свят само за хроничните възпалителни заболявания на червата се наблюдава тенденция за увеличаване на разходите, които вече надхвърлят тези за лечение на хипертоничната болест, бронхиалната астма и хроничната обструктивна белодробна болест[35].


Въвеждането и определянето на ЗОКЖ дава, от една страна, по-пълна оценка на въздействието на болест­та, а от друга, може да послужи за разработване на най-рентабилните стратегии за управление на здравните грижи.

Броят на публикациите в гастроентерологията, при които се използва КЖ, се е увеличил драстично през последните десетилетия[4].

Функционалните области, които интерпретират ЗОКЖ, обхващат много аспекти от ежедневието на даден пациент: пътуване, мобилност; прием на храни и напитки; социални контакти; сексуална активност; хоби, спорт; физическа издръжливост; ежедневни дейности, самообслужване; болка и физически дискомфорт; честа необходимост/зависимост от тоалетна; емоционални връзки; тревожност, депресия, връзка с деца и други членове на семейството, разбиране от страна на другите; ваксинации; работа, обучение, финанси; прием на медикаменти и др.

Създаването на нови тестове за качество на живот обикновено отнема няколко години, а утвърждаването им в клиничната практика и ежедневната работа изисква още по-дълъг период от време.

Създадените въпросници за гастроезофагеалната рефлуксна болест, функционална диспепсия или неязвена диспепсия, синдром на дразнимо дебело черво, възпалителни болести на червата, аноректални нарушения, гастроинтестинална онкология и хронични чернодробни заболявания корелират с индексите на активността на съответното заболяване, като има значителна разлика между групите с активно заболяване и ремисия. Резултатите са най-чувствителни при влошаване здравето на пациенти в ремисия и при подобряване здравето на пациенти с активно заболяване.

Използват се специфични за конкретното заболяване въпросници, които отразяват особеностите на състоянието, потребностите от определени здравни грижи или медикаменти, и общи въпросници, които могат да се прилагат при всички пациенти, независимо от заболяването.

        
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)
Симптоми на ГЕРБ се наблюдават ежемесечно в приблизително 40% от хората, а ежедневно при 7% от пълнолетното население[30]. 24% от страдащите се консултира с лекар, тъй като се страхуват, че оплакванията им се дължат на по-тежко заболяване или че тези симптоми са свързани с рак[16].

Специфичните симптоми на ГЕРБ са киселини, регургитация или болка в гърдите нарушават КЖ и повече от половината от пациентите се нуждаят от периодично или непрекъснато лечение[19]. Проследени след 10 години, 70% от анкетираните съобщават за персистиращи симптоми или за необходимост от непрекъснато лечение[26]. Пациентите с ГЕРБ имат значително по-ниска оценка на физическата функция, изследвана чрез SF-36, отколкото общата популация (65.4v79.7; р=0.038), и подобна оценка, както при пациенти с остър миокарден инфаркт (69.7). Средната стойност на оценката на социалната функция е по-ниска при ГЕРБ, отколкото при застойна сърдечна недостатъчност (71.3)[37]. Тези данни показват, че пациентите с ГЕРБ се чувстват така сериозно засегнати, както пациентите със значими сърдечно-съдови заболявания. Въз основа на степента на нарушение на КЖ може да се определи терапевтичната стратегия при пациентите с ГЕРБ.

      
Диспепсия
Функционалната диспепсия или неязвена диспепсия (НЯД) се среща в приблизително 25% от общата популация[34]. Въпреки нормалните клинико-лабораторни и ендоскопски изследвания пациентите изпитват значително безпокойство и непрекъснато изискват здравни грижи под формата на чести изследвания[33]. Пациентите с НЯД често имат коремна болка, която нарушава ежедневните им дейности. Основното препятствие при изследване на НЯД е трудността да се даде количествена оценка на тежестта на субективните оплаквания[36]. Разработени са въпросници за пептична болест, които могат да се прилагат при пациенти с езофагит или НЯД, въпросник за качество на живот при функционални храносмилателни нарушения, качество на живот при пациенти с дуоденална язва, качество на живот при хеликобактер пилори, асоцииран гастрит. Използва се и SF-36. Нито един от тези въпросници обаче не може да даде задоволителна оценка на КЖ при тези пациенти и да бъде прилаган широко в клиничната практика.

           
Синдром на раздразнените черва (IBS)
Синдромът на раздразнените черва (IBS) се характеризира с коремна болка, промени в ритъма на дефекация и нарушена сензорна и моторна функция при нормален ендоскопски образ и липса на морфологични промени[8]. Разпространението варира от 6.6% до 21.6% от общото население[12]. В САЩ води ежегодно до приблизително 3.5 милиона посещения при лекар и около 3 милиона изписани рецепти[32]. Пациентите с IBS имат значително по-ниски резултати от SF-36 спрямо здравите контроли (здрави 62.3v85.6; р<0.001)[39]. Тези пациенти изпитват затруднения да пътуват, спортуват, да присъстват на социални събирания. Извънчревните симптоми, като болки в гърба, главоболие, диспареуния, дизурични смущения и нарушения на съня, са по-чести при пациентите с IBS, отколкото при здравите контроли[7] и водят до отсъствие от работа, смяна на работата и предсрочно прекратяване на трудовите договори[18]. При оценката на КЖ се използват въпросник за качество на живот при пациенти с IBS и въпросник за качество на живот при функционални храносмилателни заболявания. Все още нито един от тези въпросници не може да даде точна количествена оценка на промените в КЖ при тези пациенти[4].

               
Хронични възпалителни заболявания на червата (IBD)
При тях често се оценява КЖ. Влияние оказват много фактори: тежестта на болестта, женският пол, възрастта, тютюнопушенето, социално-икономическият статус, видът на лечението[21]. Най-често срещани проблеми, наблюдавани при пациенти с IBD, са: увеличен брой дефекации, инконтиненция, коремни болки, ограничения в социалната сфера, притеснения за възможни релапси, развитие на рак или необходимост от операция[9,27]. При някои пациенти се ограничават лични взаимоотношения, наблюдава се сексуална дисфункция (перианална болест при Крон след проктоколектомия и илеостома)[21]. Хроничната болест, отражението  върху всички аспекти на живота на даден пациент, различната връзка между функционално състояние и възпалителните маркери, прави IBD изключително подходящи за измерване на КЖ.

Валидирани са множество въпросници, но най-често използваните са въп­росник за качеството на живот при IBD (IBDQ), SF-36, EQ-5D, VAS[20]. Приложението им през последните години нараства не само като крайна цел при клиничните студии, отразяващи ефективност на даден медикамент, но и в широката практика като източник на допълнителна информация за състоянието на пациентите.

Аноректални заболявания, като хемороиди, засягат 4.4% от населението и ежегодно в САЩ се изписват над 1.5 милиона рецепти[24], докато 2.5 милиона британски жители са изложени на риск от развитие на аноректални инфекции. Дисфункция на тазовото дъно или аналния сфинктер водят до ректална болка, инконтиненция и запек. Употребата на специфични въпросници разкрива, че пациентите с анална фисура, запек или инконтиненция имат значително по-ниски резултати на КЖ, отколкото здрави контроли.
Злокачествени заболявания на храносмилателната система представляват повече от 20% от всички новодиагностицирани карциноми[14]. Много от тях не отговарят на прилаганата терапия, а изискват палиативно лечение.

             
Рак на хранопровода
Има ретроспективни[40] и проспективни[5] наблюдателни проучвания, които използват специфични въпросници, като въпросника за качеството на живот на Европейската организация за изследване и лечение на рака (EORTC). В него са включени специфични въпроси, като гадене, повръщане, болка, умора. Тези оплаквания не са специфични за гастроентерологичната патология, а са общи за онкологично болните като цяло. Извършените изследвания дават подобрено КЖ след езофагектомията. Значение има и провежданата терапия[38]: лазерна[1], стентиране[3] или палиативно лечение.

         
Рак на стомаха
Много проучвания оценяват качеството на живот при пациентите, които са подложени на оперативно лечение: тотална гастректомия, субтотална гастректомия и реконструкция с офор­мяне на пауч. При проследяване в рамките на 5 години най-лоши резултати от оценката на КЖ има при пациентите с тотална гастректомия.

             
Колоректален рак
Този карцином е най-чест сред гастроентерологичните неоплазми и изисква специфични въпросници за оценка на КЖ. Видът на оперативната интервенция при екстирпация на ректума (директна анастомоза или формиране на пауч-анастомоза) не води до разлика в КЖ на тези пациенти. Разработени са и въпросници за пациентите на химиотерапия, които обхващат няколко сфери: общо здравословно състояние, емоционално благополучие, удовлетвореност от медицинските грижи и тревога за бъдещето. Извършва се оценка на КЖ и при пациентите с метастатична чернодробна болест от първичен колоректален карцином. Ротердамският чек-лист на симптомите и оценката на КЖ корелират в по-голяма степен с преживяемостта на пациентите, отколкото размера на тумора[4].

            
Хронична чернодробна болест
Разработени са специфични въпросници за пациентите с хронична черно­дробна болест, хепатоцелуларен карцином и хронична холестатична форма на чернодробна болест. Прилага се и SF-36. Влияние върху резултатите от приложението на въпросниците за КЖ имат: начало на лечението, вида на прилаганата терапия (интерферон-базирана), отговора на лечението. От изключително значение е оценката на КЖ при пациентите с чернодробна трансплантация. Използва се Нотингамският здравен профил, скалата на Карнофски за общото състояние и други[4]. След трансплантацията се подобряват всички аспекти на оценката на КЖ.

Физическите симптоми на конкретно гастроентерологично заболяване е по-вероятно да зависят от самото заболяване, неговата тежест, активност и вида на приложеното лечение (медикаментозно и/или оперативно). Докато психологическите и социалните последици от дадена болест са независими и се прогнозират по-добре от когнитивната функция, знания, социално-икономически статус, образование, личностни особености, стратегии за справяне, мрежа за социална подкрепа, култура, вярвания и други.
Използването на общи стандартни въпросници позволява съпоставяне на КЖ на пациентите с различни заболявания.

Едно проучване сравнява пациенти с IBD на една и съща възраст с пациенти с IBS. Оказва се, че показателите на КЖ се влошават по един и същи начин и при двете групи.

Друго проучване разкрива, че пациенти с язвен колит (ЯК), гастроезофагеална рефлуксна болест и пептична язва споделят подобни ниски резултати на КЖ; пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест и язвена болест имат значително по-лоши параметри на телесна болка, докато пациентите с ЯК имат значително по-лошо общо здравословно възприятие[28].

Едно немско проучване установява подобни резултати на КЖ между пациенти с ЯК, диабет, хемофилия и пациенти, подложени на лечение за рак. Друга студия разкрива, че пациенти с болестта на Паркинсон, HIV, депресия, тревожност или хранителни разстройства имат значително по-лоши резултати на КЖ, в сравнение с пациенти с ЯК[23]. Няколко изследвания показват, че КЖ при пациенти с БК е по-засегнато от това на пациенти с ЯК[10,11,15,22,31].

Важни фактори, които влияят на КЖ при пациентите, са ходът на заболяването, предписаното лечение, психосоциалните фактори и социално-икономическите последици от болестта[10,23]. Ходът на заболяването се измерва чрез тежестта на заболяването, както и с честотата на пристъпите и прякото влияние на симптомите на пациентите (както на специфичните, така и на общите симптоми)[25].

В днешно време подобряването на КЖ на пациентите се разглежда също и като индекс за измерване на реакцията към дадено лечение. В по-голямата част от терапевтични контролирани проучвания подобряването на КЖ се определя като статистически значимо увеличаване на резултатите от прилаганите въпросници за определяне на КЖ. Това измерване на степента на подобряване на пациента може да бъде клиничнозначимо, ако се подсили с допълнителни данни, като например дефиниция за праг нормалност.
Очаква се пациентите да участват активно в управлението на собственото си заболяване. Употребата на общи и специфични въпросници позволява да се даде по-добра оценка на ЗОКЖ в рамките на дадена болест, както и да се направи сравнение между отделни болестни групи, да се идентифицират пациенти, които биха могли да се ползват от специални процедури, като агресивна терапия, консултиране или психо-социални интервенции.

Напоследък се използват и нови технологии, като електронни въпросници[13], които се попълват във виртуалното пространство на определени за целта сайтове. Това облекчава получаването и обработката на данните и ги прави по-достъпни както за пациентите, така и за лекарите.

Ефективното лечение значително подобрява КЖ при пациенти с някои хронични гастроентерологични заболявания, като целта е да се достигнат нива, близки до тези за общото население.

    
Заключение
Важно е в бъдещи проучвания на нови терапевтични режими при гастроентерологичните и чернодробни заболявания да се оценява тяхното въздействие върху качеството на живот.


Данните от изследването на КЖ да служат за определяне ефективността на разходите за специфични интервенции, насоките за вземане на решения и промените в здравната политика, като създаване на нови по-ефективни скринингови програми, диагностични и терапевтични режими.

Приложението на такива въпросници не бива да се ограничава само в рамките на различни клинични проучвания. По-ефективен би бил подход, при който утвърждаването им в ежедневната практика се осъществява при тясно сътрудничества между изследователи и клинични лекари от различни страни, които работят при различни условия. Едва когато това се случи, ще се доближим до едно по-комплексно и пълноценно разбиране за влиянието на хроничните гастроентерологични заболявания върху качеството на живот на пациентите.
          
                   

Книгопис:
1.    Barr H, Krasner N. Prospective quality of life analysis after palliative photoablation for the treatment of malignant dysphagia. Cancer 1991;68:1660–4.
2.    Bernklev T, Jahnsen J, Schulz T, et al. Course of disease, drug treatment and health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease 5 years after initial diagnosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:1037-1045.
3.    Bethge N, Sommer A, Vakil N. A prospective trial of self-expanding metal stents in the palliation of malignant esophageal strictures near the upper esophageal sphincter. Gastrointest Endosc 1997;45:300–3.
4.    Borgaonkar M . R., Irvine E. J. Quality of life measurement in gastrointestinal and liver disorders Gut 2000;47:444-454 doi:10.1136/gut.47.3.444
5.    Branicki FJ, Law SY, Fok M, et al. Quality of life in patients with cancer of the esophagus and gastric cardia. Arch Surg 1998;133:316–22.
6.    Casellas F, Lуpez-Vivancos J, Badia X, et al. Influence of inflammatory bowel disease on different dimensions of quality of life. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:567–72.
7.    Chassany O, Bergmann J-F. Quality of life in irritable bowel syndrome, effect of therapy. Eur J Surg 1998;(suppl 583):81–6.
8.    Collins SM. Is the irritable gut an inflamed gut? Scand J Gastroenterol 1997; 27(suppl 192):102–5.
9.    Drossman DA, Leserman J, Li Z, et al. The rating form of IBD patient concerns: a new measure of health status. Psychosom Med 1991;53:701–12.
10.    Drossman DA, Leserman J, Mitchell CM, et al. Health status and health care use in persons with inflammatory bowel disease. A national sample. Dig Dis Sci. 1991;36:1746-1755.
11.    Drossman DA, Li Z, Leserman J, et al. Ulcerative colitis and Crohn's disease health status scales for research and clinical practice. J Clin Gastroenterol. 1992;15:104-112
12.    Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Irritable bowel syndrome: A technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997;112:2120–37.
13.    Drummond HE, Ghosh S, Ferguson A, et al.(1995) Electronic quality of life questionnaires: a comparison of pen-based electronic questionnaires with conventional paper in a gastrointestinal study. Qual Life Res 4:21–26. [CrossRef][Medline] [Web of Science]Google Scholar
14.    Everhart JE. Digestive diseases in the United States: Epidemiology and impact. Bethesda, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, Pub 94–1447, 1994.
15.    Farmer RG, Easley KA, Farmer JM. Quality of life assessment by patients with inflammatory bowel disease. Cleve Clin J Med. 1992;59:35-42.
16.    Glise H. Quality of life and cost of therapy in reflux disease. Scand J Gastroenterol 1995;30(suppl 210):38–42.
17.    Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL(1993) Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 118:622–629.[CrossRef] [Medline] [Web of Science]
18.    Hahn BA, Yan S, Strassels S. Impact of irritable bowel syndrome on quality of life and resource use in the United States and United Kingdom. Digestion 1999;60:77–81.
19.    Hixson LJ, Kelley CL, Jones WN, et al. Current trends in the pharmacotherapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med1992;152:717–23.
20.    Hjortswang H, Jдrnerot G, Curman B, et al. Validation of the inflammatory bowel disease questionnaire in Swedish patients with ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2001;36:77–85.
21.    Irvine EJ. Quality of life in inflammatory bowel disease and other chronic diseases. Scand J Gastroenterol 1996;31(suppl 221):26–8.
22.    Irvine EJ. Quality of life issues in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1997;92:18S-24S
23.    Janke KH, Klump B, Gregor M, et al. Determinants of life satisfaction in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2005;11:272-286.
24.    Johansom JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: An epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98:380–6.
25.    Limsui D, Darrell S. Pardi. Quality of Life in Ulcerative Colitis, Medscape Gastroenterology
26.     McDougall NI, Johnston BT, Kee F, et al. Natural history of refluxoesophagitis: a 10 year follow up of its effect on patients symptomatology and quality of life. Gut 1996;38:481–6.
27.    Mitchell A, Guyatt G, Singer J, et al. Quality of life in patients with IBD. Jclin Gastroenterol 1988;10:306–10.
28.    Mokrowiecka A, Jurek K, Pinkowski D, et al. The comparison of Health-Related Quality of Life (HRQL) in patients with GERD, peptic ulcer disease and ulcerative colitis. Adv Med Sci. 2006;51:142-147.
29.    Moore R, Mao Y, Zhang J, et al.(1997) Economic burden of illness in Canada 1993. (Authority of the Minister of Health, Minister of Public Works and Government Services, Ottawa, Canada).
30.    Nebel OT, Fornes MF, Castell DO. Symptomatic gastroesophageal reflux incidence and precipitating factors. Am J Dig Dis 1976;21:953–6.
31.    Nordin K, Pahlman L, Larsson K, et al. Health-related quality of life and psychological distress in a population-based sample of Swedish patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2002;37:450-457.
32.    Sandler RS. Epidemiology of irritable bowel syndrome in the United States. Gastroenterology 1990;99:409–15.
33.    Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, et al. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992;102:1259–68.
34.    Talley NJ. Quality of life in functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1996;31(suppl 221):21–2.
35.    Torres J, Danese S,Colombel JP. New therapeutic avenues in ulcerative colitis: thinking out of the box.Gut 2013; 62:1642-1652.
36.    Veldhuyzen van Zanten SJO. Problems in measurement of quality of life in dyspepsia trials. Eur J Surg 1998;(suppl 583):77–80.
37.    Ware JE. SF-36 health survey manual and interpretation guide, 2nd Edn. Boston Massachusetts, 1997.
38.    Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al. Randomized trial comparing epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 1997;15:261–7.
39.    Whitehead WE, Burnett CK, Cook EW, et al. Impact of irritable bowel syndrome on quality of life. Dig Dis Sci 1996;41:2248–53.
40.    Zieren HU, Jacobi CA, Zieren J, et al. Quality of life following resection of esophageal carcinoma. Br J Surg 1996;83:1772–5.