Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2015

Констипация в детска възраст

виж като PDF
Текст A
M. Георгиева, Кр. Колева, Н. Рашева
Втора детска клиника, УМБАЛ „Св. Марина”, гр. Варна, МУ-Варна


Ключови думи: констипация, кърмачета, деца, болест на Hirschprung

Въведение

Нормалната дефекация е белег за добро здраве. Тя включва различен брой изхождания за 24 ч. (Табл. 1)[1].

Табл. 1: Честота на дефекациите

ВЪЗРАСТ

За седмица

За ден

0-6 мес.

кърмени

некърмени

 

5-40

5-28

2.9

2.0

6-12 мес.

5-28    

1.8

1-3 год.

4-21

1.4

>3 год.

3-14

1


Определение

Констипацията е абнормност в честотата, размера, консистенцията и лекотата на преминаването на фекалиите >2 седмици, като често се съпътства с чувство за непълна евакуация на фекалиите[3,4]. Запек с продължителност >6 мес. е хроничен и може да доведе до заклещване на изпражненията и непълно ректално изпразване[8]. Констипацията бива първична и вторича, функционална (ФК) и органична (ОК). Фекалната инконтиненция е невъзможност за усещане и контрол на пасажа, вкл. по време на флатуленция. Енкомпрезата (1926 г. Weissenberg) е парадоксално зацапване/диария на необичайно място (бельо) след изграждане на фекалната континенция (след 4 год.)[2,14]. 95% от енкомпрезата е свързана с ретенция. Констипацията е чест проблем в кърмаческа и детска възраст. Тя е повод за 3-5% от всички посещения при педиатър и 25-35% от всички посещения при детски гастроентеролог. Около 17% от децата във възрастта 1-3 години страдат от запек. Той обикновено отзвучава до 4-годишна възраст[9,13].


Констипацията в кърмаческа възраст

Класификация на констипацията[3,12]
ФК – В периода на новороденото (НР) и кърмачето честотата на изхожданията е променлива. ФК е честа в този период, особено няколко седмици след раждането, при промени в диетата (смесено хранене – дохранване с млека за кърмачета, захранване – даване на качествено друг вид храна), при намаляване приема на течности. Преминаването на твърди и големи фекалии може да доведе до анална фисура, което води до активно задържане на дефекацията от детето поради болката.

Кърмаческата дисхезия се среща при кърмаче до 6 мес. Налице са пристъпи на напрежение и плач, предшестващ 10-15 мин. отделянето на меки фекалии. Няма други здравни проблеми. Това се развива поради незряла и неправилна координация на мускулното усилие при дефекация (неотпускане на мускулите на тазовото дъно)[9].


ОК – тя се наблюдава при[3,5,9]:

  • Анална фисура
  • Аноректални аномалии – фистула или anus anterior.
  • Болест на Hirschprung (БН).
  • Агенезия на сакрума.
  • Хипотиреоидизъм.
  • Муковисцидоза.
  • Алергия към белтъка на кравето мляко.
  • Целиакия.


Обезпокоителни симптоми (червени флагове)[9]

  • Лош отговор на започналото лечение.
  • Дистензия на корема.
  • Разширени чревни бримки при рентгеноконтрастно изследване.
  • Суспектни клинични данни за псевдообструкция.


Изследвания[5,8]

  • Характеристика на фекалиите: „панделка” – Obs БН; мазни, светли – мал­абсорбция; жилки кръв – фисура, ентероколит или алергичен колит.
  • Рентгенография на корема – рядко се прилага.
  • Кръвни изследвания – ПКК, тиреоидна функция, серология за целиакия.
  • В отделни случаи – потен тест или генетичен тест за муковисцидоза или ректална биопсия за БН.


Лечение[6,9]

Диета – при подозрение за алергия към белтъка на кравето мляко се използва мляко за кърмачета на основата на пълна хидролиза, при целиакия  – безглутенова диета, увеличава се приемът на фибри (плодови пюрета, овесени каши).

Медиакменти – дезимпакция (използва се сравнително рядко), клизми, супозитории или осмотични лаксативи (lactulose 1 mg/kg два пъти дневно) или ниски дози стимулиращи лаксативи (сироп Senna 2.5-5 ml 1 път дневно).

Хирургично лечение – при фистула, аноректални аномалии, anus posterior, БН.

          

Констипация в извън кърмаческа възраст

Клинични симптоми[9,14]

Началото често е по време на приучването за използване на тоалетна. Започва в детската градина/ училището или в периоди на нарушаване на динамичния стереотип (преместване в ново жилище, приемане в болница, разтрогване на семейството).

Характеристика на изпражненията[9]

  • Изхождане на три или по-малко изпражнения на седмица.
  • Малки твърди изпражнения („заешки изпражнения“).
  • Големи изпражнения (задръстващи тоалетната).
  • Изцапване на бельото с фекалии, често без усещане за това.
  • Обилна диария.         

Поведение[9]

  • Задържащи пози: извиване на гърба, стъпване на пръсти, кръстосване на крака, клякане.
  • Напрежение или стрес по време на дефекация или опит да се задържат изпражненията.
  • Скриване при изхождане или въздържане.
  • Намален апетит или лошо настроение, които се подобряват след изхождане.
  • Страх от тоалетната.
  • Нощно или дневно напикаване.        

Болка[9,11]

  • Болки в центъра или в долната част на стомаха, често преди или след изхождане.
  • Анални болки.
  • Подуване на корема, което се облекчава след изхождане.
  • Яркочервена кръв върху фекалии или при избърсване предполага фисура.
  • Енкопрезата не винаги се дължи на запек.
  • Зацапването с фекалии (незадържане на фекалии) не винаги се дължи на запек[11,14].     

Клинични находки[9,14]

  • Пременлив растеж: органично заболяване или насилие.
  • Преглед на корема: подуването показва значително хронично задържане на изпражнения, аерофагия или обструкция.
  • Коремна палпация: наличието на надпубисна маса предполага препълване на сигмоидното черво и/или обструкция.
  • Долни крайници: необичайна походка или дълбоки сухожилни рефлекси сочат към неврологични причини.
  • Опашна (глутеална) област: невуси, сколиоза, косми и др.
  • Перианален преглед: анална позиция, перианална еритема – суспектна, стрептококова инфекция, фистули, фисури.
  • Рядко се предприема дигитален ректален преглед и когато се наложи такъв, той трябва да бъде проведен от специалист с опит в диагностицирането на аноректални аномалии или болестта на Hirschprung.

       

Диагноза[3,9,11]

  • Поведение в тоалетната, място, продължителност, честота на уриниране и дефекация.
  • Форма на фекалиите (Табл. 2)[10].
  • Приемане на течности, диета и навици за хранене.
  • Усещания: „позив за дефекация“.
  • Отказ за ходене по голяма нужда или фобия.
  • Да се внимава и да се търсят симптоми за насилие.
  • Приемането в болница може да помогне за изясняване на важни фактори, да се осигури почивка за семейството, да се направи пълно изчистване от задържаните фекалии, преди да се започне стратегията за поддържаща терапия.

Табл. 2: Bristol скала на фекалиите

        

Изследвания[5,6,9]

Кръвни тестове:

  • Кръвна картина: анемия от окултна гастроинтестинална кръвозагуба.
  • Антитъканна трансглутаминаза и/или ендомизиални антитела, евентуално целиакия.
  • Функция на щитовидната жлеза: хипотиреоидизъм.
  • Биохимия на костите: хипопаратиреоидизъм.
  • Нива на олово: отравяне с олово.
  • Креатинкиназа: миопатия.

   

Образна диагностика:

  • Рентгенова снимка за оценка на обструкция.
  • Изследване с рентгеноконтрастни маркери за транзит се прилага в редки случаи с лош отговор на лечението или ако се подозира разстройство в мотилитета.
  • Магнитно-ядрен резонанс на гръбначен стълб: за оценка на анатомията, налична сколиоза, аномалии на сакрума или спинална bifida occulta.
  • Кладенчева биопсия на ректална лигавица при подозирана болест на Hirschprung.
  • Аноректална или колонна манометрия: средство за изследване в педиатрията, запазено за преценка на разстройства на мотилитета.
  • Проктография при дефекация. Радиационното облъчване ограничава употребата при деца.
  • Обезпокоителни симптоми (червени флагове)[9]
  • Забавено преминаване на мекониум (>48 h след раждането на детето в термин).
  • Начало в неонаталния период.
  • Анормална неврология.
  • Фекалии, като „молив”, „панделки“: симп­томи на болестта на Hirschpung.
  • Стеаторея: предполага малабсорбция, т.е. муковисцидоза.
  • История или следи от насилие.
  • Екстремно подуване на корема със или без повръщане: евентуална обструкция.
  • Анемия.
  • Нарушение в растежа.

     

Лечение[5,6,7,9,14]

Информация и обяснения:

Основната част от лечението е обяснението на процеса на дефекация и поведението в тоалетната и разбирането на психологическия контекст. Често се изисква повторение през фазата на проследяването.

Подходяща диета:

Приемането на течности през устата трябва да бъде адекватно, но не прекомерно.
Голямото количество на фибри рядко е полезно, а увеличаването на приема на неразтворими фибри, например трици, може да влоши симптомите чрез увеличаване на фекалната маса, без омекване и да причини образуването на газове.

Няма категорични доказателства за ползата от пробиотици.

Използване на тоалетната:

Редовното сядане на тоалетната сутрин и вечер след хранене стимулира редовното изхождане, което е най-важно при справянето с функционалния запек. Задръжката на изпражненията може да причини претоварване на дебелото черво, следователно обструкция и зацапване поради преминаване на течни маси край твърдите, набити фекалии. Заради това се обръща внимание на задържането, като се стимулира дефекацията в момента, в които бъде почувстван „позивът за изхождане“. Навикът за дефекация се установява, като се използва положителният biofeedback с налагане на поведение, подходящо за етапа от развитието, по неконфронтационен начин. Подвижността на дебелото черво се подобрява от физическата активност.

Медикаментозно лечение:

Използват се лаксативни препарати за подпомагане на поведенческите промени.

Изчистване:
Използва се при задръстване на дебелото черво, което пречи на ефективното ректално изпразване. Ректално прилаганото лечение може да предизвика стрес. Негативните асоциации, свързани с ректалното лечение и усещането за преминаването на изпражненията, могат да направят промяната към нормално поведение в тоалетната по-трудна. Изчистването може да се извърши с използването на макроголи, например Movicol, PEG, придружени или не от стимулант. Дозите са индивидуални и ако стандартните дози са недостатъчни, трябва да се насочи пациентът към специалист, т.е. детски гастроентеролог.

Поддържащо лечение:

След като се установи дефекацията, лаксативната помощ може бавно да бъде прекратена, обикновено в продължение на месеци, с цел да се използва минималната необходима доза за подпомагане на ректалното изпразване. Състоянието често се повтаря, което изисква повишаване на дозите. Изхождането във вид на диария може да означава или преливане вследствие на изчистването, или ефект от лаксативите (Табл. 3).

Проследяване[5,6,9,14]

Мултидисциплинарната мрежа за помощ на семейството и пациента и редовните прегледи са важни компоненти на успешното лечение на хроничния запек. Честотата на зацапването на бельото често е недобър маркер за успех, като фокусът трябва да бъде върху изхождането в тоалетната.

Усложнения[9,11]

Придобит мегаректум: при продължително фекално претоварване се получава компенсаторна ректална дилатация, намаляване на ректалния мускулен тонус и по-нататъшно нарушаване на изхождането. Този процес обикновено е обратим, но може да трае дълго.

Психологически въпроси: проблемите, свързани с континенцията, често засягат самочувствието и социалното взаимодействие вътре и извън семейството. Могат да бъдат нарушени взаимоотношенията с връстниците, а засегнатите деца да станат обект на подигравки.

Упорит запек: ако медицинското и психологическо лечение се окажат безуспешни, тогава оценката на подвижността на дебелото черво и психологическата интервенция трябва да се считат за част от прегледа от специализиран екип. Рядко, при тежки случаи, неподатливи на конвенциално лечение, качеството на живота може да се подобри чрез хирургични процедури.

В заключение констипацията е чест и важен синдром в кърмаческа и детска възраст. Изисква внимание, проследяване, изследвания и лечение. В някои случаи това може да стане в кабинета на общопрактикуващия лекар, в други – се нуждае от консултация с детски гастроентеролог и/или детски хирург и множество специализирани изследвания, извършващи се в детски специализирани клиники.

       

Книгопис:

1.    Baker, S.S., G. S. Liptak, R. B. Colletti,et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 , 29 (5), 612-626.
2.    Bekkal, N. L., M. M.van den Berg, M. G. Dijkgraaf et al: Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG (Comparative Study Randomized Controlled Trial). Pediatrics 2009, 124, 6, e1108–e1115.
3.    Croll, A., S. Weston, J. Autodore, J. Beary. Constipation, In “Essentials of pediatric nutrition”. Ed. by Samour P. Q., K. King, 2012, Jones & Bartlett LEARNING, 181-182.
4.    Cunningham, C.L., G.A. Banez. Pediatric gastrointestinal disorders. Biopsychosocial assessment and treatment, 2006, 127-153, Springer Science+Business Media, LLC.
5.    Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendation of the NASPGHAN. JPGN, 2006, 43, e1-e13.
6.    Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendation from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN, 2014, 58, (2), 258-274
7.    Horvath, A., H. Szajevska. Probiotics, prebiotics, and dietary fiber in the management of functional gastrointestinal disorder , World Rev Nutr Diet. 2013, 08, 40-48.
8.    Kahana, D.D., G. Gershmann. Constipation. In Berkowitz’s Pediatrics, a primary care approach, 4th edition, Ed, C. D. Berkowitz, W.B. Sounders Company, 2012, 705-712.
9.    Kelly, D., R. Bremner, J. Hartley & D. Flynn, Practical approach to pediatric gastroenetrology, hepatology & nutrition, 2014, 79-89.
10.    Lewis, S.J. , K. W. Heaton. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand. J. Gastroenterol, 1997, Sep; 32 (9), 920-924.
11.    Misra, S., H.M. van de Vroot. Constipation. In Practical Algorithms in Pediatric Gastroenetrology, Ed. R. Shaoul, 2014, Karger, 36-37
12.    van den Berg, M. M., C.H.van Rossum, F. de Lorijn, et al. Functional constipation in infants: a follow-up study. J Pediatr, 2005, 147, 700–704.
13.    van den Berg, M. M., M. A. Benninga, C. Di Lorenzo, et al. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterology 2006 , 101, 2401–2409.
14.    Ventriglia, G., V. Murgia, P. Di Maurizio et al. Да разберем констипацията, Aboca, 2012.

X